慢性胃炎治疗方法小记(一)

慢性胃炎治疗方法小记（一） 人们常说“人良五谷杂粮，熟能无疾” 。而饮食入口，首先影响的就是胃。 胃粘膜血管丰富，具有对食品的贮藏，消化和运动功能，所以饮食不调是引起 胃病的重要因素。慢性胃炎是一种十分常见的消化道疾病，以胃粘膜的非特异 性炎症为主要病理变化，根据胃粘膜的组织学改变，可分为浅表性萎缩性、肥 厚性。临床上共有的症状为：上腹部闷胀、疼痛、嗳气频繁、泛酸、食欲减退、 消瘦、腹泻等症。 内镜检查 自 H Pylori 引起胃炎已被世界所认可，从种殖 H Pylori 后所引起的多核 细胞浸润急性变化，不久之后即变成慢性化。根除治疗后可使炎性细胞浸润减 少，内镜变化明显改善。这一系列变化在动物及人类都得到证实。但其炎症在 何处是否是部分，能否进展成萎缩性胃炎和肠上皮化生，据希尼胃炎分成二型， 其一是胃窦部炎，另一型为多中心型萎缩性胃炎。前者以窦部为中心的炎症， 一般不进展或萎缩，欧美人多为此型，而亚洲人则较少，我国是否也是为此？ 尚不清。而后者多中心萎缩性胃炎其，炎症不止于窦部，胃体部也有炎症，有 时发展成全胃胃炎（Pangastritis） ，萎缩性胃炎逐渐发展，终于出现肠上皮化 生性粘膜。很有兴趣的是以窦部炎症为主的好发球溃疡，多中心萎缩型却好发 生胃溃疡。伴肠上皮化生粘膜的萎缩性胃炎则理解与癌前病变。上述二型胃炎 是否是因为东西方人的 H pylori 菌株不同？免疫遗传学的差异，还是环境、饮 食因素不同？尚不清楚。而至今尚未证明菌株上有差异。 国内对慢性胃炎的诊断仍十分不一致，很多人等待病理组织学结果来诊断 内镜下胃炎，这就超越了肉眼诊断能力，以致形成内镜所到之处，无处不存在 炎症。有许多在定义方面模糊有关，甚至诊断浅表性萎缩性胃炎。 1. 分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（又称非萎缩性胃炎）和萎缩性 胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性 胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。 2. 病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。 3. 诊断依据：浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状） ，粘膜粗糙不平，出 血点/斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。 4. 活检取材： A. 用于研究时，要求取 5 块标本，胃窦 2 块取自距幽门 23 cm 处的大弯 和小弯；胃体 2 块取自距贲门 8cm 处的大弯和小弯（约距胃角近侧 4cm） ；胃角 1 块。对可能或肯定存在的病灶要另取标本。标本要足够大，达到粘膜肌层。 B. 用于临床时，建议取 23 块标本，胃窦小弯 1 块(和大弯 1 块)及胃体小 弯 1 块。 C. 不同部位的标本须分开装瓶。 D. 须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。 1 注重整体治疗 在应用药物治疗的同时，注重整体治疗。把 CAG 的防治，转归的情况告诉 患者，使患者消除顾虑，情绪乐观，增强治疗信心，以利于配合治疗。告诫患 者戒烟戒酒；饮食定时，进食时细嚼慢咽，避免食物过冷过热，粗糙，辛辣； 饮食清淡，多食富含维生素的新鲜果菜；少食熏制，腌制的肉菜食品；慎用或 不用损害胃粘摸的药物，如阿司匹林，消炎痛，红霉素，强的松等药物。 2 抗幽门螺杆菌的治疗 许多研究结果均提示了 HP 与 CAG 活动性改变及经久不愈有关。以有充分证 据支持 HP 为 CAG 的病原菌：（1）CAG 患者胃酸降低或缺乏，胃内细菌孳生， HP 检出阳性率高。 （2）应用抗生素抗 HP 治疗，HP 清除后胃粘摸组织的炎症明 显改善，CAG 患者的症状缓解和消失。 （3）HP 感染复发者 CAG 症状复现，镜下 显示炎症改变也复现。 （4）CAG（尤其是活动性胃炎）患者血清抗 HP 抗体明显 增高，并可在胃液中查出抗 HP 免疫球蛋白。 3 针对 CAG 发病中的攻击因子胆汁反流 单质反流为 CAG 的病因之一。胆汁中的胆汁酸对胃粘摸表面的黏液屏障有 强烈的“洗垢”效应。可导致氢离子反弥散增加，同时胆汁酸直接破坏黏膜中 的磷脂和胆固醇，并干扰细胞的能量代谢，造成胃粘摸的损害。消胆胺可络合 反流到胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃粘摸屏障。方法为每次 3 克，每日 4 次。 胆汁中对胃粘摸最有害的是去氧胆酸和石胆酸，服用熊去氧胆酸可使去氧胆酸 和石胆酸浓度明显下降，从而减轻两者对胃粘摸的损害作用。来源于上海地二 医科大学长海医院的消化内科的许国名教授的资料，用铝碳酸镁治疗胆汁反流 性胃炎有效率达 90%。该药是新型的结合胆酸药物，在酸性环境下与胆汁酸结 合，消除了胆汁酸对胃粘摸的损害，并能在肠内碱性环境中释放胆汁酸，不影 响胆酸的肠肝循环。治疗方法为每次 500 毫克，每天 3 次。 4 改善胃动力 改善胃动力既可抑制胆汁反流造成的胃粘摸损害，又可改善 CAG 的症状。 胃复安，马叮啉同为多巴胺受体拮抗剂，主要的作用是增强胃蠕动，促进胃排 空，协调胃，十二指肠运动，防止胆汁反流。二着用法都为 10 毫克，每日 3 次。 西沙必利对多巴胺受体无明显影响，是 5-羟色胺激动剂，刺激肠肌神经元，促 进平滑肌的动力，具有较好的胃动力改善及抗反流作用。氯波必利也作为多巴 胺受体拮抗剂应用与临床。此药具有促进胃动力的功能，并可改善胃粘摸血流 量。由广州中医药大学附属医院等四家医院参加并临床验证的胃动力药胃逆康 胶囊，也已在临床应用。王曦心等认为，胃逆康胶囊对肠道排空有良好作用， 疗效于吗叮啉比较接近。症状的改善也优于吗叮啉，临床使用方便，无明显副 作用。 5 粘膜保护剂的应用 硫糖铝在酸性胃液中凝聚成糊状物，覆着于黏膜表面形成一层保护膜，阻 止胃酸胃蛋白酶和胆汁对胃粘摸的侵袭。剂量为 1 克，每日 3-4 次。饭前 1 小 时及睡前服。胶体次枸橼酸铋可刺激黏液分泌，增加胃粘摸屏障作用，同时可 刺激内源性前列腺素和表皮生长因子的产生，提高上皮细胞的再生能力。用法 为每次 2 粒，每日 3 次。餐前半小时服用。恩密达含天然硅铝酸盐，吸附毒素， 抗胃蛋白酶活性，加强黏膜屏障，促进上皮再生。用量为 3 克，每日 3 次。施 维舒能维持黏液层和黏膜屏障的结构功能，促进黏膜血流量的增加和上皮细胞 的再生，也可增加内源性前列腺素的生成。每日 150 毫克，长期服用，安全可 靠。麦滋根-S 颗粒是新合成的一种抗感染， ，保护黏膜及起修护作用的细胞保 护剂。刘以薄等报道，用丹参加麦滋林而联治疗 CAG300 例，有效率 83%（重度 萎缩变为轻中度萎缩） 。结论为此二联可是使萎缩胃粘摸逆转，具有较好的效果。 此外，和缓香叶脂，膜固思达，前列腺素 E 均有使胃粘摸更新，细胞再生能力 增加，增强胃粘摸对胃酸抵抗的功能。从而达到保护胃粘摸的功能。 6 中医中药治疗 （1）中成药 祖国医学对 CAG 具有独到的治疗价值。目前临床上使用较多的中成药如三 九胃泰，胃舒冲剂，复方猴头冲剂，均有一定的疗效。姬网顺等采用参芪健胃 冲剂，每次 15 克，每日 3 次，如 HP 阳性，加用庆大霉素，甲硝唑或阿莫西林， 轻中度二个月为一个疗程，重度 3 个月为一个疗程，停药后复查。轻度 CAG250 例胃炎均消失，中度 CAG228 例，显效为 78%，有效 18。4%。重度 82 例，显效 45。1%，有效 42。3%。该药中党参，当归有活血补气作用，山楂可改善循环， 茯苓能健胃消食，促进胃肠蠕动。浙江省中医药 研究院研制的胃复春片也应用 于临床。该院赵权珍等报道 126 例服用胃复春 3 个月，以 43 例服维酶素作对照， 连用 2 个疗程，综合病理有效率分别为 68。25%48。84%。认为该药具活血化淤， 改善病变部位循环状态，消除炎症，促进黏膜再生的作用，并能提高机体的免 疫能力，改善整体机能状况。马连声牌系列产品胃细胞逆转丸也具有扶正固本， 清热解毒，活血化淤的作用，治疗 CAG 效果良好。每次 60 克，每日 3 次，3 个 月一个疗程。 （2）合生理通降乃治胃炎之大法 胃为水谷之腑，六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降 则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。而邪气犯胃，胃失和降， 从而脾亦失运，则水反为湿，谷反为滞。气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等相 因为患。概言之，慢性胃炎不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。实者壅而失降， 虚者则滞从中生。因此，在治疗上强调一个降字，胃气下行，则有效验。疏其 壅塞，消失郁滞，并承胃腑下降之性祛郁生新。若气滞实证，予理气通降。药 用：苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、砂仁、香橼皮、佛手；即使脾虚气滞， 亦是先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、槟榔行气通降，后酌加小量黄芪、 党参、甘草顾本补虚，反收以通为补之效；若胃中灼热，大便秘结，则用通腑 泻热，取效最捷。药用：酒大黄、黄连、黄芩、瓜蒌、大腹皮；若胆胃不和， 胆汁返流，则予降胃利胆，则胆汁下行。药用：苏梗、香附、陈皮、莱菔子、 大腹皮、连翘、厚朴、枳实；若胃阴不足，舌红少津，予滋阴通降。药用：沙 参、麦冬、丹参、白芍、石斛、香橼皮、佛手、枳壳、香附；若中气不足，脘 腹痞满，宜升清降浊，用补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮，名为加 味补中益气汤，疗效更为明显；若湿滞中焦，舌苔厚腻，予化湿通降。药用： 藿香、佩兰、半夏、厚朴、滑石、通草、大腹皮、清豆卷、荷叶、苏梗；若气 滞血瘀，舌黯有瘀斑，予化瘀通降。药用：丹参、酒大黄、砂仁、降香、川楝 子、延胡索、蒲黄、五灵脂、九香虫、刺猬皮。在通降胃气时，十分重视疏肝 气以调畅脾胃之气机。在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下， 气机怫郁，以肝为首。治胃不忘调肝已成定则。脘胀胁满，宜疏肝和胃，常用 四逆散加减；恶心呕吐，宜平肝降逆，用旋复代赭汤；肝胃阴虚痞满，宜柔肝 和胃，用一贯煎加减。故慢性胃炎的治疗应以通降为药法。 （3）病机-胃热学说擅用清法 胃脘痛的病机，中医历来多从脾胃虚寒论治。慢性胃炎亦不例外， 素 问举痛论篇所述诸痛原因，以寒邪最多。 “寒气客于肠胃之间，膜原之下， 血不得散，小络急引故痛” 、 “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也” 。李东垣 脾胃论亦指出：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余” 。张景岳更明确 指出：“三焦痛证因寒者常居八九，因热者十惟一二” 。因此，近代医家治疗慢 性胃炎多宗此说。如“胃其为病，伤阴者有之，伤阳者为多” 。 “胃痛寒热虚实 都有，毕竟是以虚寒证最为多见” 。脾胃虚寒学说在内伤病中固然有重要的临床 价值，但目前慢性胃炎的治疗应着重研究胃热学说。早在素问六元正纪大 论篇就指出：“火郁之发，胃痛呕逆” 。 素问至真要大论篇 “诸呕吐酸， 暴注下迫，皆属于热” 。朱丹溪亦说：“病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久 必生火” 。叶天士进而指出：“考内经诸痛，皆主寒客，但经年累月之痛，寒必 化热” 。但由于脾胃虚寒学说盛行，胃热的观点并未引起临床重视。直到幽门螺 杆菌被证实为慢性胃炎的致病菌之后，胃热学说才日益引起人们的关注。因此 慢性胃炎的治疗要注意清热。 脾胃论的成书年代，正值战乱频仍，饥饿冻馁， 虚寒证的表现自然会突出，但现在的胃炎患者，多是恣食厚味，饮酒过度，胃 气壅滞，郁而生热，再复餐寒凉生冷，或感外邪，郁闭气机，助热为毒。在内， 就表现胃粘膜充血、红斑，甚至糜烂，在外，就表现胃脘灼痛，舌红苔黄，这 和虚寒证的表现迥然不同，郁而化热的证型是显而易见的。如果再进温补香燥 之品，势必加重病情，久治不愈。胃炎若见大便干结，舌红苔黄，宜通腑泄热。 药用：黄连、黄芩、酒大黄、栀子、枳壳、槟榔、香附；若胃热口渴，舌红少 津，宜清泻胃热。药用：石膏、知母、黄芩、栀子、枳壳、佛手；若胃痛因寒 而发，表现寒热错杂，舌红苔黄，宜温清并调。药用：吴茱萸、黄连、山栀子、 荜澄茄、香附、苏梗、半夏、木香；若痰热互结，舌苔黄腻，宜化痰清热。药 用；黄连、瓜蒌、半夏、竹茹、黄芩、枳壳、大腹皮、佛手；若胆热犯胃，胃 中胆汁返流，宜降胃清胆。药用：柴胡、黄芩、郁金、半夏、竹茹、香附、大 腹皮、枳壳。对于慢性胃炎胃热的辨证，舌黄苔是辨证的眼目。慢性胃炎静止 期，舌苔多薄；活动期舌苔多厚；胃炎重或有糜烂，舌苔多黄；胃炎由重转轻 时，舌苔亦由厚变薄，由黄转白；反之，胃炎加重时，舌苔由薄变厚，由白转 黄，可资辨证参考。 7 其他药物 杨佳琦等应用叶酸治疗 CAG40 例，口服叶酸 10 毫克，连续服用 3 个月，组 织学疗效观察，总有效率 67。7%。认为大剂量叶酸对慢性胃炎的萎缩，肠化， 非典型增生，在组织学上有显著的改善作用。另外，维酶素，维生素 E 对 CAG