急性脑出血治疗指南

搜 索 文 档 中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2011 年） 急诊诊断及病因评估 急诊诊断及病因评估包括院前处理、急诊室诊断及处理，急 性期诊断与治疗。 院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应 进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级 推荐)。 急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅 CT 或 MRI 检查，区别出血和缺血(级推荐，A 级证据)；建议 对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经 监护病房(NICU)(级推荐，A 级证据)。 急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续 出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应 及时明确诊断(级推荐，A 级证据)；尽早对脑出血患者进行 全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验 室相关检查(级推荐，D 级证据)。其中，影像检查推荐意见： CT 或 MRI 都是初步影像检查的首选(级推荐，A 级证据)；CTA 和增强 CT 有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐， B 级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的 结构异常，CTA，CTV，增强 CT，增强 MRI，MRA，MRV 可有助于 进一步评估(级推荐，B 级证据)；所有脑出血患者应行心电 图检查(级推荐)；建议用 Glasgow 昏迷量表或 NIHSS 量表评 估病情严重程度(级推荐，C 级证据)；建议参照上述诊断流 程诊断(级推荐，C 级证据)。 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐 步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(级 推荐，D 级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C 级证据)； 必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B 级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅 高压危象(级推荐，B 级证据)；对伴有意识水平下降的脑积 水患者可行脑室引流(级推荐，B 级证据)；尚不推荐常规使 用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无 效的颅高压危象使用(级推荐，C 级证据)。 血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压180 mmHg 或 舒张压100 mmHg 应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密 观察血压变化，每隔 515 分钟进行一次血压监测(级推荐， C 级证据)，目标血压宜在 160/90 mmHg(级推荐，C 级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从 150 mmHg200 mmHg 快速降至 140 mmHg 很可能是安全的(级推荐，B 级证据)。 血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围内(级推 荐，C 级证据)。 止血治疗推荐意见：rFVa 可以限制血肿体积扩大，但可 能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛 无选择性使用(级推荐，A 级证据)。 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开 展更多高质量临床试验进一步证实(级推荐，C 级证据)。 痫性发作推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治 疗(级推荐，A 级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比 例，有行 24 小时脑电监测的指征(级推荐，B 级证据)；精神 状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推 荐，C 级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B 级证据)； 卒中后 23 个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行 长期药物治疗(级推荐，D 级证据)。深静脉血栓和肺栓塞的 预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应 重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做 D-二聚体筛选实验， 阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、 MRI 等检查(级推荐，C 级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高， 尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，D 级 证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级 推荐，B 级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血 停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静 脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B 级证据)。 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精 蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的 时间呈反比(级推荐，C 级证据)；INR 值升高的口服抗凝药相 关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素 K 依赖的凝血因 子治疗纠正 INR 值，可静脉使用 VitK(级推荐，C 级证据)； 与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示 更好的预后，但并发症少，可以作为 FFP 的替代治疗(级推荐， B 级证据)；尽管 rFVa 可以降低 INR 值，由于不能替代所有 的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用 rFVa 作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D 级证据)； 是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血 复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而 淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集 药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出 血的第 710 天重新使用华法林(级推荐，B 级证据)；治疗溶 栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐，B 级证据)。 外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的 效果不确切(级推荐，C 级证据)。以下为一些特殊情况：小 脑出血直径3 cm 者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室 梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B 级证据)； 不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推 荐，C 级证据)；脑叶血肿距离脑表面 1 cm 内且出血体积大于 30 ml 者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐， B 级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使 用或不使用溶栓药物)的疗效