悄患者跌倒的应急预案及处理流程

患者跌倒的应急预案及处理流程 病人跌倒常见因素与防范 【病人跌倒因素】 （一） 与疾病有关的因素 1 视力衰退或受损（白内障、青光眼等） 2心血管系统（体位性低血压、晕厥、心律不齐） 3下肢功能不良（肌肉无力、周围神经性疾病） 4步行及平行不良（小脑病变等） 5排泄系统失常（夜尿症、二便失禁、腹泻） 6精神、意识状况失常（严重头晕、乏力、感觉迟钝、意识障碍、幻觉、定向 障碍） 7药物因素（利尿剂、泻药、镇静、催眠药、抗精神病药、麻醉剂等） 8其他（禁食、失血、婴儿及其他有跌到危险者） （二）物理、环境因素 1光线不合适（太暗、太亮） 2地面障碍（地面有障碍物、地面潮湿、地面不平） 3厕所/浴室地面湿滑、缺乏扶手 4坐椅太高、太低 【防范预案】 1评估病人的认知、感觉和活动能力。 2根据患者情况，采取相应的防范措施，并对患者、家属或陪护人员进行安全 告之和健康指导和有关注意事项，加以防范。 3协助搀扶上厕所，提供移动帮助。 4地面：物品不阻塞过道，走廊不堆放物品，保持通畅无障碍；地面保持完好， 损坏应及时修补，地面保持干燥，拖地时不可过湿并放防滑标识。 5卫生间、盥洗室地面保持干燥。备干拖把，随时拖干地面。 6坐椅高低合适无损坏。诊所各处照明正常，照明灯坏及时修理。 【应急预案】 跌倒处理程序： 病人发生跌倒意外后 立即将病人送回病床上，测量血压、脉搏、呼吸， 密切观察病情变化 立即报告医生、护士长 检查病人有无外伤、骨折，发生意外后的精神状态 等 及时正确处理及执行医嘱 安慰病人，加强陪护 分析和去除发生跌倒相关因素 在护理报告中记录事件经过，认真交班 向病人家属告之事情发生及处理经过 书面报告上级部门 坠床与跌倒报告制度及防范措施 （一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。 （二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动 作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 （三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有 需要可以让护士帮助。 （四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患 者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足， 引起晕厥等症状，易于发生危险。 （五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医 护人员，给予必要的处理措施。 （六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅 速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、 韧带损伤等情况。 （七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时 上报护士长。 （八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化， 及时向医生汇报。 （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 【处理程序】 做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况 判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交 接班 【上报程序】 发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情 采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报 1.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，使用信号灯告诉医护职员， 给夺必要的从事办法。 2.共同大夫对患者进行查抄，依照伤情采取必要的抢救办法，并实时上报护士 长。 3.增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变迁，发现病情变迁，实时向 大夫报告叨教。 压疮风险评估与报告制度 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步， 对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风 险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估， 此后每 4 8 h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期 护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次， 之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人， 要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告； 并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施； 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定 相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓 用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行 重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病 区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床 边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预 防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士 的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、 患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实 造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要 时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和 治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意 见。 不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者 发生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行 定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据 伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口 细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估 相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、 基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合 的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不 良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目 前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口” 。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并 与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾 部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外 踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂 前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖 尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小 便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限 者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉 障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激； 全身缺氧。 五、压疮分期 1、淤血红润期（I 期） 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触 痛。此期皮肤表面无破损情况。 2、炎性浸润期（II 期） 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部 位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见 潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 3、浅度溃疡期（III 期） 表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅 层组织坏死，形成溃疡。 4、坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组 织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危 及患者生命。 六、压疮伤口评估 评估内容： 1、伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到 止血钳头的距离。 3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处， 测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围 硬度。 5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 第二节 压疮的预防制度 用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下 预防措施： 1、保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者 Q2h 翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免 患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30 ，以 减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精 用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加 重皮肤损伤。 4、改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠 外营养。 5、健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。 第三节 压疮的传报制度 一、压疮传报指征： 1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见压疮发生高危预警传报 表 。 2、院外带入压疮。 3、难免压疮 4、院内发生的压疮 二、压疮预防、预报流程及职责 1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及 需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。 2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮 24 小时内填写压疮发生高危预警传报表 ，由护士长评估签名后及时上报护理部。如 遇节假日，则报至夜查房护士长处。 3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、 大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。 2、采取适当护理措施并做好相应记录 （1）保持床单位清洁、干燥、平整； （2）保持皮肤清洁干燥； （3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配 合翻身或按摩，护士应做好相应记录） ；翻身记录应能体现 Q2h 翻身、按摩或抬臀情况。 （4）正确处理创面。 （5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者， 入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 3、做好皮肤情况交接班 （1）记录频率 级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录， II、级病人皮肤情况则每周至少记录 1 次，、II、级病人如有换药，及时撰写。 （2）记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。 4、及时在压疮追访表上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤 情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组 长。 5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。 第四节 压疮的追访制度 一、医院压疮管理小组 1、接到压疮发生高危预警传报表后，在一个工作日（节假日除外）内进行 评估，评估内容包括： （1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难 免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性； （2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况； （3）评估压疮预防、处理措施的记录情况； （4）压疮的记录情况。 2、每周随访已发生压疮患者 1-2 次。随访时应做到： （1）指导创面处理和正确记录压疮追访记录表 。 （2）评估预防措施实施情况。 （3）创面愈合后，在压疮追访记录表上填写转归情况；仍需追访者，则移交 科护士长追访。 3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年） 。 二、科护士长 每周追访被预报为压疮高危患者 1-2 次。追访时应做到： 1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。 及时填写压疮追访记录表并交护理部。 2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归 内容如实填写压疮追访记录表并交护理部。 3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写压疮发生高 危预警传报表相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。 第五节 压疮的治疗及护理规范 一、诊断： 1、瘀血红润期 瘀血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现 为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期 炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回 流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色， 压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3、浅度溃疡期 表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓 液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 4、坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组 织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危 及患者生命。 二、治疗： 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗： （1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方 法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可 以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分 清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出 泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或 渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染， 应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用 磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味） ，这时药物和创面作 用的结果，是正常反应。 （3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。 1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创 面愈合、预防感染。 2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观 察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面 加深或感染扩散。 3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用 磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有 气味） ，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。 4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或 1：2000 洗 必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3% 过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试 验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积 深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程， 减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创 面或感染扩散。 三、护理： 1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营 养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体 位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、 无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用 尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边 缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按 摩（压疮的预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节） 。 5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理 的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 关于压疮高危预警报告的通知 为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下： 1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范 措施，并进行实施。 2、同时填写压疮发生高危预警传报表，上报护理部。 3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组 讨论决定，是否为院内难免压疮。 4、如未填报压疮发生高危预警传报表均视为未进行有效预防。如发生院内 压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。 补充通知： 凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。 压疮管理小组职责 1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲 座。 2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理 措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在 24 小时内 查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留 取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。 3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的 护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。 4、每周 1-2 次查看压疮高危 预警病人，起到指导、监督、促进作用。 5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。 压疮发生高危预警传报表 年 月 日 科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院日期 科内发生 他科带来（ ）科 院外带来 难免发生 高危预警 临床诊断 压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件 2 项或 2 项以上）： 1、强迫体位严格限制翻身 8、生命体征不稳定 2、昏迷 9、高龄或70 岁 3、心力衰竭 10、营养缺乏 4、呼吸衰竭 11、极度消廋 5、偏瘫 12、高