心率失常及射频消融术及起搏器6

心率失常 包括：窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及 浦肯野纤维网。 病因 心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称 冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发 生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中 的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔 或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。 类型： 过早搏动，简称早搏，又称期前收缩。心房扑动与心房颤动。心 房扑动和心房颤动常见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、冠心病、心肌病和 高血压性心脏病等。室上性阵发性心动过速。按发生机制可分为心房性、房 室结折返性和房室旁路折返性 3 类，常见于无器质性心脏病者，病因不明，也 可见于风湿性心脏病、心肌病、冠心病等。临床表现为突然发作，持续数秒、 数分至数小时，甚至数天突然中止，发作严重者可引起心脑等器官供血不足， 导致血压下降、头晕、恶心、心绞痛或昏厥。室性心动过速与心室颤动。心 室颤动是最严重的心律失常，需立即进行电除颤转复心律。心动过缓。成人 心率低于 60 次分称心动过缓，由病态窦房结综合征或房室传导阻滞引起。 分类： 一窦性心率失常 多为生理性原因所致，职情绪激动、体力活动、进食、饮 酒和茶或咖啡、沐浴等；也可见于病理原因，如发热、心脏神经官能症、心肌 炎、早亢、贫血、休克及缺氧等；药物，如肾上腺素类、阿托品类也能引起窦 性心动过速。 窦性心动过速 窦性 P 波（100 次分，100-160 常见）常伴 ST-T 段改变 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合症 二房性心率失常 房性期前收缩 房性心动过速（自律性、折返性、紊乱性） 心房扑动（出现 F 波） 心房颤动（P 波消失，出现 f 波，心室律绝对不齐） 三房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 阵发性室上速（逆行 P 波、首选腺苷） 预激综合征（用腺苷或维拉帕米静注） 四室性心律失常 3 室性期前收缩（提前出现 QRS 波群） 室性心动过速（最常见为冠心病） 心室扑动与心室颤动（致命性心律失常） 五心脏传导阻滞（窦房传导阻滞、房室传导阻滞） 药物治疗 缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神 经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳 酸钠或碳酸氢钠）。 快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯 的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或 抗心律失常药物。 房颤：心房纤颤简称“房颤”，是一种房性心动过速，心电图表现 P 波消失， 代之为小 f 波，频率约 350600 次/分。 射频消融术 射频消融术（catheter radiofrequency ablation），是利用电极导管在心腔 内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从 而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。 适应症 1.房室折返型心动过速 即显性和隐匿性预激综合征。房室间存在着先天性的 “旁路”，导管射频把旁路“切断”，心动过速或预激波就永远不再发生了。 2.房室结折返型心动过速 房室结形成所谓“双径路”，这样小电流在适宜条件 下，会在两条径路形成的折返环中快速运行，引起心动过速。导管射频把慢径 消掉，只保留快径，这种心动过速就不会再犯。 3.心房扑动 导管射频可以破坏右房狭部造成环路的双向电流阻滞，从而根治 房扑。 4.房性心动过速( 房速) 房速是由于在左心房或右心房的某一局部有异常快速发 放电流的“兴奋点”或者在心房内有小的折返运动。经电生理检查标测到异位 “兴奋点”，或折返环的部位，进行消融就可得到根治。 5.心房颤动(房颤) 房颤是一种十分常见的心律失常。科学家已认识到，房颤的 触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动；另外，房颤 持续与心房肌自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉 与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以根治房颤。 6.室性早搏 主要用于临床症状明显的单源性的频发室早。常由位于一侧心室流 出道的单个“兴奋灶”引起。标测到异位兴奋灶即刻消融，室早消失说明消融 成功。 7.特发性室性心动过速 这种室性心动过速常见于心脏结构和功能正常的人群， 没有器质性心脏病的证据。但心动过速犯得太频可引起心动过速性心肌病。其 发生是由在心脏右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放 微小电流，形成室性心动过速。导管射频可找到“兴奋灶”所在地，把它消灭 掉，室速就不能再发作了 8.束支折返性室性心动过速 见于有器质性心脏病的患者。病人发作时常发生晕 厥、抽搐，需紧急抢救。此种心动过速是微小电流在左、右束支及左、右心室 5 之间转圈。导管电极找到右束支时，发放电流把它阻断，这个环路就断了，心 动过速就不会发生了。导管射频消融可以根治这一心动过速，但不能根治心脏 病。消融不成功或室速有生命危险时，需植入埋藏式除颤器 术后并发症 房室传导阻滞（每一种快速性心律失常导管射频消融术中均可发生各种不同程 度的房室传导阻滞，需要积极处理的是 III 度房室传导阻滞） 血栓与栓塞 （儿童及合并有高血压、动脉粥样硬化的患者行射频消融术时易发 生动脉血栓形成和栓塞） 气胸（常发生于锁骨下静脉穿刺时误穿破同侧肺尖所致） 心脏压塞 (心脏穿孔、冠状静脉窦破裂) 术前准备 常规准备同其他心脏介入治疗。 术前停用抗心律失常药物 5 个半衰期以上 术前 3 天口服阿司匹林抗凝。 齐术中使用的异丙肾上腺素、阿托品等药物及包括抗心律失常药物在内的各 种抢救药物，备齐心电监护、射频发生器、除颤仪、吸引器及气管插管所需 设备。 心脏起搏器 适应症 1.严重的心跳过慢。心脏停跳 3 秒以上或心率经常低于 40 次，尤其是出现眼前 发黑、突然晕倒的患者。 2.心脏收缩无力。疾病若破坏了心肌，或改变了 其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血 不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症 状。 3 心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤 停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可以安装 具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。 出院指导 (1)告知患者起搏器的设置频率及使用年限。(2) 教会患者自己数脉搏。出现脉搏 明显过快、过慢(低于起搏器频率 5 次rain 以上 )或有头晕、乏力、晕厥等不 适，应及时就医。(3)装有起搏器的一侧上肢， 1 个月内应避免做过度用力或幅 度过大的动作，如打网球、举重物等，以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固 定。(4)生活指导。忌烟酒、勿饱餐，食用营养丰富的水果、蔬菜，防止便秘。 洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。量力而行锻炼身体。(5)妥善保 管起搏器卡(注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等)，外出时随身携 带，并记录本人的姓名、年龄、住址、单位，便于出现意外时为诊治提供信息。 (6)嘱患者避开强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等， 但家庭生活用电一般不影响起搏器的工作。嘱患者一旦接触某种环境或电器后 出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。如果打手机，