幻灯片老年术后意识障碍 1

幻灯片 1 术 后 认 知 功 能 障 碍术 后 认 知 功 能 障 碍浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 世 界 老 龄 化 以 及 医 学 技 术 的 发展 , 更 多 的 老 年 人 接 受 手 术 治 疗 ,老年 人 术 后 出 现 的 中 枢 神 经 系 统 并 发症 ， 特 别 是 术 后 认 知 功 能 障（ POCD） 碍 造 成 的 医 学 及 社 会 问题 已 日 趋 严 重 。 需 要 我 们 给 予 更 多的 关 注 ， 加 强 预 防 , 降 低 老 年 手 术病 人 术 后 精 神 障 碍 和 POCD的 发 病率 。 幻灯片 2 老 年 患 者 在 手 术 后 常 出 现 认 知 功 能改 变 ， 表 现 为 精 神 错 乱 、 焦 虑 、 人格 的 改 变 及 记 忆 受 损 。 这 种 手 术 后出 现 的 精 神 活 动 、 人 格 、 社 交 能 力以 及 认 知 能 力 的 变 化 就 被 统 称 为POCD (posterativ cognitve dysfunci， POCD)。1 POCD的 定 义 术 后 认 知 功 能 障 碍 临 床 表 现临 床 可 表 现 为 术 后 早 期 的 谵 妄 ， 主 要 表现 为 短 暂 的 精 神 和 认 知 方 面 的 变 化 ， 比如 明 显 的 情 绪 波 动 、 认 知 功 能 损 害 和 间隙 的 焦 虑 抑 郁 症 等 。 也 可 表 现 为 记 忆 力 、注 意 力 、 语 言 理 解 能 力 等 的 损 害 和 社 交能 力 的 降 低 。 一 般 在 术 后 6 个 月 内 能 逐渐 恢 复 幻灯片 3 POCD 通 常 发 生 在 术 后 4天 内 。 主 要 表 现 在 意 识 、认 知 及 精 神 运 动 异 常 等 方 面 。 病 人 意 识 障 碍 ， 思维 进 行 性 破 坏 ， 语 言 零 乱 无 逻 辑 性 ， 判 断 力 差 ，70%的 病 人 可 出 现 错 觉 和 幻 觉 。术 后 精 神 障 碍 可 分 为 ：1. 躁 狂 型 表 现 为 交 感 神 经 过 度 兴 奋 ， 对 刺激 的 警 觉 性 增 高 ， 以 及 精 神 运 动 极 度 增 强 ；2抑 郁 型 表 现 为 对 刺 激 的 反 应 下 降 和 退 怯行 为 ； 3. 混 合 型 在 躁 狂 和 抑 郁 状 态 间 摆 动 。 2 POCD的 发 病 状 况的 发 病 状 况 幻灯片 7 2.1老 年 期 痴 呆 的 发 病 情 况老 年 期 痴 呆 的 发 病 情 况65岁 以 上 老 年 人 ,痴 呆 的 发 病 率 达 到%。 随 着 年 龄 的 增 长 每 5年 其 发 病 率可 增 加 一 倍 以 上 而 在 8岁 以 上 老 年人 群 中 其 发 病 率 可 达 20% 3。 且近 年 又 发 现 65岁 以 上 老 年 人 ,轻 度 认知 功 能 障 碍 (mildcognitveimparent， MCI)的 患 病 率 为 15%。 血 管 性 认 知 障 碍 （ vasculr ognitve imparent， VCI） ,VCI是 指 脑 血 管 疾病 导 致 的 认 知 功 能 下 降 综 合 征 ， 不 仅 包括 痴 呆 ， 还 包 括 没 有 达 到 痴 呆 但 已 经 有极 轻 度 、 轻 度 、 中 度 损 害 的 认 知 功 能 障碍 ， 血 管 性 痴 呆 患 者 认 知 功 能 以 部 分 减退 且 呈 间 歇 性 阶 梯 状 加 重 为 特 点 ， 以 记忆 力 减 退 和 计 算 力 减 退 为 主 要 特 征 积 极治 疗 有 效 .老 年 期 痴 呆老 年 期 痴 呆 : 幻灯片 8 阿 尔 茨 海 默 病 （ Alzheimrs dieas，AD） ,是 由 于 患 者 大 脑 的 神 经 纤 维 出 现了 病 变 ， 形 成 了 一 些 特 殊 结 构 老 年 斑 和神 经 元 纤 维 缠 结 . 阿 尔 茨 海 默 病 是 一 种疾 病 ， 而 非 单 纯 的 自 然 性 功 能 老 化 。 阿尔 茨 海 默 病 可 表 现 为 认 知 功 能 全 面 减退 ， 包 括 记 忆 力 减 退 和 计 算 能 力 减 退 ，抽 象 思 维 能 力 下 降 ， 定 时 及 定 向 能 力 障碍 ； 目 前 尚 无 有 效 的 治 疗 方 法 。 2. 术 后术 后 POCD 的 发 病 情 况的 发 病 情 况POCD在 年 龄 分 布 上 以 大 于 65岁 的 老 年 病人 为 主 ， 主 要 好 发 于 心 脏 等 大 手 术 后 。心 脏 手 术 后 总 的 POCD发 生 率 为 10 50% ， 成 人 冠 脉 搭 桥 术 后 为 35 %。国 内 报 道 术 后 2 7d严 重 精 神 障 碍 的 发 生率 是 3.6 4.8 %。 幻灯片 9 Moler等 通 过 对 欧 洲 8个 国 家 和 美 国 共 13家 医院 的 128例 非 心 脏 大 手 术 的 老 年 病 人 （ 60岁 ）进 行 了 为 期 一 年 半 的 调 查 发 现 ， 术 后 周 、 月POCD的 发 生 率 分 别 为 25.8 和 9. ， 同 期 进行 的 176名 对 照 组 中 认 知 功 能 下 降 率 分 别 为 3.4 %和 2.8 ， 具 有 明 显 的 统 计 学 差 异 。 术 后 1周认 知 功 能 障 碍 的 发 生 率 与 年 龄 增 加 、 麻 醉 时 间延 长 、 受 教 育 程 度 低 、 二 次 手 术 、 术 后 感 染 和呼 吸 系 统 并 发 症 等 因 素 有 关 ； 术 后 3个 月 认 知功 能 障 碍 的 发 生 率 仅 与 年 龄 有 关 。 3 术 后 认 知 功 能 障 碍 的 诊 断术 后 认 知 功 能 障 碍 的 诊 断 幻灯片 13 3.1 评 价评 价 POCD的 方 法的 方 法简 易 精 神 状 态 量 表 （ min-etal steexaminto, MSE） ,国 际 通 用美 国 国 立 精 神 卫 生 研 究 所 流 行 病 学 研 究 中 心 的抑 郁 量 表 (Cerofpidemolgica Survey Deprsion Scal, SD)。韦 氏 成 人 智 力 量 表 (WAI和 韦 氏 记 忆 量 表 (WM)。瑞 文 测 验 、 老 年 画 线 示 踪 测 验 、 卡 片 分 类 测 验 、符 号 数 字 模 式 测 验 、 明 尼 苏 达 多 项 人 格 调 查 表(MPI)及 老 年 抑 郁 量 表 (GDS)等 。 神 经 心 理 学 测 试 具 有 很 大 变 异 性 与 受测 者 自 身 状 态 、 测 试 者 操 作 的 方 法 密 切相 关 。 病 人 对 问 题 的 理 解 程 度 、 情 绪 、术 后 早 期 疼 痛 、 睡 眠 不 足 、 镇 痛 药 和 催眠 药 的 副 作 用 均 可 影 响 结 果 。 测 试 者 应在 测 试 时 间 、 地 点 及 取 得 患 者 台 作 方 面保 持 稳 定 。 幻灯片 14 3.2 POCD的 相 关 实 验 室 指 标的 相 关 实 验 室 指 标NSE是 二 聚 体 酶 ， 在 糖 分 解 代 谢 途 径 中 催 化 二磷 酸 甘 油 转 变 为 磷 酸 烯 醇 丙 酮 酸 ， 主 要 存 在 于神 经 元 和 神 经 内 分 泌 细 胞 胞 浆 中 ， 当 细 胞 损 伤时 释 放 入 细 胞 外 液 。S-10 蛋 白 是 Ca2+结 合 蛋 白 中 的 成 员 ， 功 能尚 不 十 分 清 楚 。 S-10 蛋 白 在 中 枢 神 经 系 统主 要 影 响 神 经 胶 质 细 胞 的 生 长 、 增 殖 、 分 化 ，维 持 钙 稳 态 ， 并 对 学 习 记 忆 等 发 挥 一 定 作 用 。 许 多 研 究 发 现 血 清 烯 醇 化 酶 NSE与 -10 蛋 白 水 平 的 变 化 能 反 映 心 脏 手 术 脑损 害 的 程 度 ， 并 与 术 后 中 枢 神 经 功 能 障碍 相 关 ， 目 前 已 成 为 CPB术 后 脑 损 伤 与 脑保 护 的 重 要 生 化 参 考 指 标 。NSE与 -10 蛋 白 还 有 中 枢 神 经 以 外 的细 胞 表 达 。 幻灯片 15 ApoE基 因 型 是 研 究 较 多 的 被 认 为 与 认 知功 能 障 碍 有 关 的 基 因 。 人 类 载 脂 蛋 白()与 胆 固 醇 代 谢 有 关 ， 并 参 与 中 枢神 经 系 统 的 正 常 生 长 、 功 能 维 护 和 损 伤后 的 修 复 过 程 ， 与 细 胞 内 代 谢 、 海 马 突触 可 塑 性 、 ChAT活 性 等 有 密 切 关 系 。研 究 认 为 poE4亚 型 与 POCD存 在 显 著 相关 。 近 来 有 人 发 现 血 清 NO产 物 (stable nitrc oxideprouc， NOx， 硝 酸 盐 /亚 硝 酸 盐 )与 PCD的 发 生 率 有 明 显 关 系 。 幻灯片 19 3. CT和和 EG检 查检 查CT检 查 很 重 要 ， 鉴 别 术 后 脑 出 血 或 梗 死等 器 质 性 脑 部 并 发 症 。EG对 术 后 精 神 障 碍 的 诊 断 有 重 要 价 值 。脑 电 波 节 律 普 遍 减 慢 ， 尤 其 是 节 律 ，减 慢 程 度 与 认 知 损 害 的 严 重 性 相 关 ； 还可 出 现 和 波 。 这 些 变 化 也 见 于 高 龄和 痴 呆 病 人 ， 因 此 ， 需 要 动 态 EG来 观 察 。 4 POCD的 发 病 因 素的 发 病 因 素机 理 不 清 ， 与 病 人 自 身 状 况 、 手 术 和 麻 醉 等 有 关 。Muler 等 认 为 ,手 术 类 型 、 麻 醉 时 间 是 危 险 因 素 。Cohndy等 认 为 围 术 期 血 容 量 、 输 血 量 、 术 后 疼痛 与 POD密 切 相 关 。Bekr等 认 为 年 龄 、 术 前 认 知 功 能 下 降 、 患 者 体 质状 况 差 、 术 中 发 生 的 低 氧 血 症 和 低 血 压 情 况 都 是 导致 POCD 的 危 险 因 素 。 其 中 麻 醉 对 POCD影 响 较 为 复杂 ， 全 身 麻 醉 药 物 的 影 响 日 益 受 到 重 视 。 幻灯片 20 多 因 素 分 析 发 现 早 期 发 生 POCD的 危 险 因 素是 ： 年 龄 、 麻 醉 时 间 、 低 文 化 程 度 、 第 二次 手 术 、 术 后 感 染 以 及 呼 吸 系 统 并 发 症 ，远 期 发 生 POCD的 危 险 因 素 只 有 年 龄 ， 而 围术 期 出 现 低 氧 或 低 血 压 与 POCD的 发 生 并 没有 相 关 性 。 4.1 病 人 术 前 的 情 况病 人 术 前 的 情 况病 人 的 年 龄AGE 65岁 老 年 病 人 术 后 精 神 障 碍 发 生 率 是 年 轻病 人 的 2-10倍 。Seymour等 研 究 显 示 ， AGE 75岁 的 术 后 老 年 病人 精 神 障 碍 的 发 生 率 比 年 龄 在 6 岁 的 病 人 高3倍 。中 年 人 远 期 精 神 改 变 较 老 年 人 显 著 减 少 ,儿 童 少见 。 幻灯片 21 “正 常 ”老 年 中 枢 神 经 系 统 改 变形 态 学 方 面脑 的 重 量 和 神经 元 数 目 而 降低 ， 树 突 复 杂 性丧 失 ， 突 触 数 目减 少 ， 而 星 状 细胞 和 小 胶 质 细 胞增 生 。 生 理 学 方 面脑 血 流 绝 对 值 下 降 大约 10 2%， 但 脑 血 流 量和 脑 氧 代 谢 率 仍 然 同 年 龄相 适 应 ， 血 管 自 动 调 节 能力 仍 然 存 在 ， 对 CO2和 低氧 血 症 的 反 应 可 能 正 常 。生 化 方 面许 多 神 经 递 质 系统 随 年 龄 而 改 变 ， 如 DA、 5 HT、 Ach、GB等 。 认 知 功 能 方 面主 要 表 现 为 反 应 时 间 和 认 知过 程 减 慢 ， 动 态 性 评 估 、 适 应能 力 、 对 新 环 境 因 素 的 反 应 减退 ， 以 及 短 期 记 忆 损 害 。 4.12 术 前 存 在 与 血 管 性 认 知 障 碍术 前 存 在 与 血 管 性 认 知 障 碍 VCI相 关 的 疾 病相 关 的 疾 病VCI是 多 因 素 疾 病 ,与 高 血 压 、 糖 尿 病 、 高 血 脂 等可 致 动 脉 硬 化 的 因 素 有 关 。多 项 研 究 分 析 表 明 :(1)高 血 压 与 认 知 功 能 障 碍 相 关 ;2 高 胰 岛 素 血 症 引 起 认 知 功 能 下 降 ; (3)中 年 期 吸 烟 可 引 起 日 后 的 认 知 功 能 下 降 ; 4低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 升 高 与 VCI增 加 相 关(5)糖 尿 病 、 房 颤 、 全 身 性 动 脉 粥 样 硬 化 、 同型 半 胱 氨 酸 水 平 增 加 与 I亦 相 关 。 长 期 慢性 脑 部 缺 血 也 可 导 致 VC的 发 生 。 幻灯片 25 高 血 压 既 是 VD ,也 是 AD 的 危 险 因 素 。高 血 压 的 主 要 病 理 生 理 学 异 常 是 心 排 出 量 降低 ,周 围 血 管 阻 力 增 加 ,使 主 要 器 官 灌 注 减 少 。 长期 高 血 压 使 脑 内 大 动 脉 弹 性 降 低 ,顺 应 性 下 降 ,表 现 为 动 脉 硬 化 和 血 管 内 膜 增 厚 、 管 腔 狭 窄 导致 脑 血 流 下 降 ;使 小 动 脉 痉 挛 、 缺 血 发 生 透 明 变性 和 纤 维 素 样 坏 死 、 管 腔 狭 窄 ,血 管 阻 力 增 加 ,使血 流 量 大 为 减 少 ,可 致 脑 室 周 围 的 白 质 灌 注 减 少而 发 生 缺 血 性 改 变 。 导 致 脑 灌 注 下 降 。 低 灌 注 使脑 能 量 代 谢 障 碍 、 葡 萄 糖 利 用 减 少 、 局 部 蛋 白 质合 成 异 常 、 神 经 递 质 紊 乱 和 胆 碱 能 受 体 缺 失 ,也可 促 进 脑 白 质 和 海 马 区 神 经 元 损 伤 ,从 而 导 致 认知 功 能 障 碍 。 大 量 PET、 SCT 和 功 能 性 MRI 研究 也 证 实 ,AD 和 V患 者 局 部 脑 血 流 明 显 下 降 ,但其 分 子 机 制 尚 未 完 全 清 楚 。 4.2 与 麻 醉 相 关 的 因 素与 麻 醉 相 关 的 因 素国 内 外 许 多 专 家 对 其 发 病 机 制 进 行 了研 究 ， POCD的 发 生 与 手 术 和 麻 醉 有 关 ,但尚 无 统 一 的 结 论 。近 年 来 ,不 少 学 者 从 不 同 方 面 观 察 老年 人 POCD的 发 生 原 因 ， Bedfor和Blunde认 为 麻 醉 药 是 POCD的 主 要 原 因 ，而 手 术 和 麻 醉 并 发 症 有 促 进 作 用 , 最 终 认为 老 年 人 POCD存 在 已 无 争 议 。 幻灯片 26 4.21 麻 醉 方 法Bedfor和 Blunde认 为 麻 醉 药 是 POCD的 主要 原 因 ， 而 手 术 和 麻 醉 并 发 症 有 促 进 作 用 。 许多 研 究 比 较 了 全 麻 和 局 麻 后 神 经 精 神 方 面 的 差异 ， 结 果 表 明 术 后 3个 月 两 组 POCD的 发 生 率 无 明显 差 异 ， 但 在 术 后 1周 全 麻 组 的 发 生 率 高 于 局 麻组 。 说 明 全 麻 与 长 期 POCD无 因 果 关 系 ， 但 局 麻可 降 低 短 期 POCD的 发 生 率 。 有 学 者 对 有 关 比 较椎 管 内 麻 醉 和 全 麻 对 的 影 响 的 文 献 进 行 分析 ， 发 现 在 24项 研 究 中 有 23项 都 认 为 椎 管 内 麻醉 和 全 麻 对 POCD的 影 响 是 相 似 的 。 因 而 认 为 这些 变 化 主 要 与 麻 醉 药 、 过 度 通 气 、 低 血 压 、 缺氧 等 因 素 有 关 ， 而 与 麻 醉 方 法 无 关 。 4.2 麻 醉 药 物抗 胆 碱 能 药 物 :具 有 致 遗 忘 作 用 ,东 莨 菪 碱 致 记 忆 障 碍 模 型可 使 大 鼠 表 现 出 近 于 自 然 衰 老 的 空 间 学 习 记 忆障 碍 。 术 前 使 用 抗 胆 碱 能 药 物 如 阿 托 品 后 发 现患 者 术 后 的 数 字 记 忆 能 力 明 显 降 低 ,出 现 明 显 的短 时 失 忆 ,并 且 随 着 年 龄 的 增 长 病 人 对 抗 胆 碱能 药 物 的 敏 感 性 也 增 加 ,这 可 能 与 老 年 人 中 枢 抗碱 能 系 统 功 能 退 有 关 。 中 枢 胆 碱 能 系 统 的 功 能随 着 老 龄 化 而 逐 渐 减 退 同 时 与 学 习 ,记 忆 有 关的 各 种 功 能 也 逐 渐 减 退 ,是 造 成 老 年 人 认 知 功 能减 退 的 主 要 原 因 。 有 观 察 发 现 麻 醉 药 对 中 枢 胆碱 能 系 统 的 作 用 并 未 随 麻 醉 作 用 的 消 失 而 消 失 。 幻灯片 27 吸 入 麻 醉 药目 前 研 究 已 证 实 极 低 的 麻 醉 药 残 余 可 影响 认 知 功 能 。 吸 入 性 麻 醉 药 可 影 响 术 后 认 知功 能 。 Culey等 发 现 Fisher 34大 鼠 在 吸 入1.2%的 异 氟 烷 和 70%的 N2O后 ， 对 老 年 大 鼠的 记 忆 损 害 作 用 可 持 续 数 周 。 Buce等 研 究 也证 明 正 常 人 吸 人 一 定 量 笑 气 和 氟 烷 后 ,对 听 觉和 视 觉 信 号 的 反 应 以 及 记 忆 数 字 广 度 和 复 述词 语 对 的 能 力 都 明 显 降 低 ,异 氟 醚 可 使 定 向 力 、理 解 力 减 弱 。 由 于 吸 入 性 麻 醉 药 在 体 内 排 除迅 速 ， 不 能 用 药 物 残 余 作 用 来 解 释 吸 入 性 麻醉 药 对 大 鼠 学 习 记 忆 的 影 响 。 静 脉 麻 醉 药 ：Tafe等 对 成 年 雄 性 恒 河 猴 分 别 肌 肉 注 射 不 同 剂量 氯 胺 酮 ， 发 现 氯 胺 酮 可 损 害 多 种 认 知 功 能 ，包 括 视 觉 认 知 记 忆 、 工 作 记 忆 等 ， 且 与 剂 量 相关 。 单 次 静 脉 给 予 志 愿 者 小 剂 量 氯 胺 酮 可 产 生多 种 记 忆 功 能 的 损 害 。 Morgan等 用 双 盲 、 安 慰剂 对 照 观 察 了 54例 健 康 志 愿 者 给 予 0.4 mg/k和0.8 mg/k氯 胺 酮 对 记 忆 的 影 响 ， 发 现 可 氯 胺 酮产 生 剂 量 依 赖 性 记 忆 损 害 。 氯 胺 酮 的 不 同 异 构体 均 可 损 害 认 知 功 能 。苯 二 氮 卓 类 药 物 可 明 显 影 响 韦 氏 记 忆 量 表 的 测试 结 果 。 异 丙 酚 也 会 影 响 患 者 精 神 运 动 功 能 ；异 丙 酚 麻 醉 后 有 较 强 的 自 身 控 制 能 力 和 定 向力 ， 内 隐 记 忆 不 受 影 响 。 幻灯片 31 4.23 麻 醉 过 程 中 病 理 生 理 的 改 变过 度 通 气在 麻 醉 中 过 度 通 气 导 致 低 二 氧 化 碳血 症 引 起 PaCO2 降 低 ,使 得 脑 血 管 收 缩 ,脑 血 流 量 下 降 ， 故 有 人 认 为 过 度 通 气 可能 加 重 D， Wolman证 实 过 度 通 气 后 3 天 6 天 内 精 神 运 动 反 应 时 间 延 长 ， 但大 多 数 学 者 都 认 为 这 种 变 化 仍 在 正 常 范围 内 ， 对 认 知 功 能 的 影 响 是 轻 微 的 , 所以 目 前 认 为 过 度 通 气 可 导 致 POCD依 据 不足 。 低 血 压以 往 曾 推 测 POCD 可 能 是 麻 醉 和 手 术 期 间由 于 血 压 低 导 致 脑 血 流 灌 注 不 足 进 而 影 响 氧 供所 致 。 Eckenhof证 实 低 血 压 对 知 觉 和 短 期 记忆 无 影 响 ， 低 血 压 组 和 正 常 组 在 POCD的 发 生 率上 无 明 显 差 别 。 也 有 研 究 表 明 麻 醉 术 后 血 压 偏低 患 者 出 现 认 知 功 能 障 碍 发 生 率 高 于 正 常 血 压患 者 ,但 并 无 明 显 统 计 学 意 义 。 低 血 压 组 常 因术 后 并 发 症 而 影 响 测 试 结 果 ,故 目 前 还 不 能 肯定 低 血 压 的 可 能 后 果 。 幻灯片 32 低 氧 血 症中 枢 神 经 递 质 对 缺 氧 十 分 敏 感 ,即 使 轻 至 中度 缺 氧 时 ,中 枢 神 经 递 质 释 放 亦 将 减 少 特 别 是 胆碱 能 神 经 功 能 下 降 可 能 导 致 脑 功 能 受 损 。Weiskopf证 实 血 红 蛋 白 降 低 到 70g/ L,并 不 影 响术 后 认 知 ,但 如 果 降 到 60g/ L以 下 则 出 现 明 显 影响 。 海 马 部 位 对 一 过 性 脑 缺 氧 敏 感 。 在 许 多 脑缺 氧 的 病 理 情 况 下 如 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 成 人 呼吸 窘 迫 综 合 征 、 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 、心 跳 骤 停 等 都 可 以 出 现 认 知 功 能 损 害 。 从 理 论上 来 说 ,这 都 支 持 POCD与 围 术 期 缺 氧 有 关 ,但 研究 的 结 果 不 一 ,可 能 与 监 测 手 段 以 及 神 经 心 理 测试 方 法 不 同 有 关 。 没 有 资 料 表 明 在 POCD中 有明 显 的 缺 氧 现 象 ， 应 用 脉 搏 氧 监 护 并 不 降 低POCD发 生 率 ， 可 见 缺 氧 并 非 直 接 原 因 。 麻 醉 深 度74例 分 为 低 BIS（ 平 均 38.9） 和 高 BIS（ 平均 50.） 组 ， 进 行 非 心 脏 手 术 （ 脊 柱 、 腹 部 或骨 盆 手 术 ） ， 结 果 表 明 麻 醉 维 持 期 的 深 度 可 以影 响 术 后 认 知 功 能 行 为 4-6周 ， 尤 其 在 大 手 术保 持 略 低 的 BIS对 信 息 加 工 速 度 方 面 的 认 知 功能 有 好 处 ， 总 之 ， 一 定 深 度 的 麻 醉 即 平 均 BIS水 平 39比 浅 麻 醉 平 均 值 51对 术 后 4-6周 认 知功 能 的 恢 复 较 好 有 关 ， 尤 其 在 加 工 信 息 能 力 方面 。 有 必 要 进 一 步 研 究 围 术 期 管 理 对 POCD的 影响 。 幻灯片 33 老 年 人 冠 脉 搭 桥 术 ， 使 用 大 剂 量 芬 太 尼（ 50mg/k） 和 术 后 3个 月 及 12月 POCD发病 率 不 同 并 不 相 关 ， 而 小 剂 量 芬 太 尼（ 1） 可 能 和 术 后 周 发 病 率较 高 有 关 。 4.2 术 后 镇 痛 方 法最 近 WangSds 等 对 25例 在 麻 醉 下 接 受 较 大非 心 脏 手 术 的 病 人 通 过 多 元 回 归 分 析 ， 发 现 术后 疼 痛 和 治 疗 用 药 与 POCD发 病 没 有 相 关 性 ， 但术 后 镇 痛 方 法 却 与 发 病 显 著 相 关 ， 对 比 术后 使 用 病 人 自 控 静 脉 镇 痛 的 患 者 POCD发 生 率高 ， 口 服 镇 痛 药 术 后 镇 痛 的 患 者 发 生 的 风险 更 低 。 国 内 也 有 文 献 报 道 应 用 曲 马 多 静 脉 镇痛 比 芬 太 尼 静 脉 镇 痛 有 更 高 的 的 发 生率 幻灯片 37 4.3 与 手 术 相 关 的 因 素与 手 术 相 关 的 因 素手 术 类 型 精 神 障 碍 发 生 率 （ ）主 动 脉 瘤 手 术 46心 内 直 视 手 术 7肝 肺 移 植 手 术 50骨 科 大 手 术 13 4上 腹 部 手 术 7 体 外 循 环 心 脏 手 术 :尤 其 是 冠 脉 搭 桥 ， 术 后 POCD的 发 生 率 非 常高 ， 与 体 外 转 流 时 间 ， 体 外 循 环 期 间 非 搏 动 性血 流 、 低 血 压 、 低 灌 注 、 温 度 变 化 、 血 液 稀 释及 主 动 脉 粥 样 斑 块 脱 落 和 气 栓 可 引 起 全 脑 或 局灶 性 缺 血 。 低 温 、 非 波 动 性 血 流 扰 乱 血 流 代谢 匹 配 ， 复 温 速 率 ， 以 及 脑 部 气 栓 及 微 血 栓 有关 。 EC复 温 期 大 脑 对 氧 的 需 求 增 加 ,导 致 颈 内静 脉 血 氧 饱 和 度 下 降 。 Grigoe等 研 究 显 示 复温 速 率 与 颈 内 静 脉 血 氧 饱 和 度 呈 负 相 关 颈 内 静脉 血 氧 饱 和 度 去 饱 和 与 神 经 系 统 并 发 症 有 关 。在 危 险 因 素 相 互 作 用 下 ,引 起 脑 氧 代 谢 异 常 和 脑损 伤 ,大 量 文 献 报 道 EC术 后 NSE 和 -10B蛋 白 水 平 显 著 升 高 POD密 切 相 关 。 幻灯片 38 骨 科 大 手 术术 后 POCD发 生 率 也 相 当 高 ， 可 能 与 高 龄 , 脂 肪 栓 塞 有 关 。 Logistc回 归 分 析 发 现 转 子 间骨 折 患 者 和 手 术 时 间 长 的 患 者 易 发 生 POCD。 4.遗 传 因 素遗 传 因 素人 类 载 脂 蛋 白 E(Apo)与 胆 固 醇 代 谢 有 关 ，并 参 与 中 枢 神 经 系 统 的 正 常 生 长 、 功 能 维 护 和损 伤 后 的 修 复 过 程 。ApoE 4等 位 基 因 能 使 老 年 性 痴 呆 发 病 的 危险 性 相 对 增 加 。 动 物 实 验 证 实 ApoE与 海 马 功 能有 关 学 习 能 力 相 关 ， ApoE缺 乏 ， 学 习 能 力 下降 ， 胆 碱 能 系 统 功 能 降 低 ,下 丘 脑 -垂 体 肾 上 腺轴 功 能 紊 乱 。 最 近 Tardif等 发 现 心 脏 术 后 认 知功 能 障 碍 的 发 生 也 与 ApoE基 因 相 关 , ApoE2 4基 因 型 病 人 术 后 认 知 功 能 障 碍 发 生 率 高 。 但 在正 常 老 人 中 ApoE基 因 与 认 知 功 能 关 系 报 道 不 一 。 幻灯片 39 其 他 关 于 早 老 素 1、 早 老 素 2、 tau蛋 白 、 淀 粉 样 肽 前 体 及 Notch3基 因 等 与 POCD的 关 系 的 研 究 也 不 少 ， 但 还 没 有 明 确 的结 论 。 4.5 环 境 因 素环 境 因 素最 近 国 外 研 究 认 为 , ICU环 境 对 术 后 精 神 障 碍的 发 生 起 重 要 作 用 : 强 迫 静 卧 状 态 ,无 法 有效 表 达 各 种 要 求 易 使 患 者 产 生 焦 虑 、 恐 惧 心 理 ,甚 至 同 室 患 者 抢 救 、 死 亡 也 是 给 患 者 造 成 进 一步 精 神 刺 激 的 原 因 之 一 。 个 人 空 间 被 侵 犯 、隐 私 剥 夺 感 、 缺 乏 交 流 及 感 情 支 持 等 可 能 成 为患 者 的 精 神 负 担 。 伤 口 的 疼 痛 、 各 种 置 管 的刺 激 和 监 护 连 线 的 影 响 ,使 患 者 不 能 更 换 体 位 ,室 内 昼 夜 亮 灯 ,各 种 仪 器 声 导 致 睡 眠 紊 乱 促 发精 神 症 状 。 幻灯片 43 4.6 精 神 心 理 因 素精 神 心 理 因 素术 前 有 精 神 病 史 或 精 神 病 家 族 史 是 术 后 出 现 精神 症 状 的 高 危 因 素 。 性 格 内 向 、 不 愿 意 与 医 护人 员 交 流 ,家 属 情 绪 不 稳 定 、 家 庭 成 员 之 间 关系 紧 张 等 也 是 造 成 患 者 术 后 精 神 障 碍 的 重 要原 因 。 Schneidr等 认 为 ,术 前 抑 郁 对 术 后 谵 妄的 发 生 及 其 严 重 程 度 有 重 要 的 评 价 价 值 ； 术 前存 在 认 知 缺 陷 也 是 谵 妄 发 生 的 危 险 因 素 。 4.7其 它其 它术 后 低 心 排 、 严 重 心 律 失 常 、 急 性 肾 衰 竭 、 低血 氧 性 酸 中 毒 等 因 素 可 继 发 脑 功 能 紊 乱 ,与 术 后一 过 性 精 神 障 碍 有 明 显 的 关 系 。 Groct等 认 为术 后 高 热 与 认 知 障 碍 有 关 。 Aldemi等 报 道 呼吸 系 统 疾 病 、 感 染 、 高 热 、 代 谢 性 酸 中 毒 等 是术 后 发 生 谵 妄 的 倾 向 因 素 。 另 外 ,一 些 抗 心 律 失常 药 物 、 H2 受 体 阻 滞 剂 及 抗 生 素 的 使 用 ,可 能产 生 精 神 症 状 。 幻灯片 44 5 POCD可 能 的 发 病 机 制可 能 的 发 病 机 制对 术 后 精 神 障 碍 的 机 理 至 今 仍 然 不清 楚 ， 涉 及 到 中 枢 神 经 系 统 、 内 分 泌 和免 疫 系 统 的 紊 乱 。 目 前 认 为 ， 术 后 精 神障 碍 是 在 老 年 病 人 中 枢 神 经 系 统 退 化 的基 础 上 ， 由 多 种 因 素 造 成 中 枢 神 经 递 质系 统 的 进 一 步 紊 乱 所 引 起 的 急 性 精 神 紊乱 综 合 征 。 5.1脑 代 谢 功 能 障 碍 或 脑 损 伤 ：脑 代 谢 功 能 障 碍 或 脑 损 伤 ：低 氧 、 低 脑 灌 注 、 电 解 质 紊 乱 等 因 素 可 干 扰 影响 代 谢 底 物 的 利 用 和 供 应 ， 可 能 引 起 中 枢 神 经系 统 功 能 的 不 全 ， 有 学 者 将 髋 部 术 后 精 神 障 碍归 因 于 脑 型 脂 肪 栓 塞 (CFM)。 一 些 研 究 显 示 ， 体外 循 环 术 后 血 浆 中 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 （ NSE）和 S-10蛋 白 浓 度 升 高 ， 且 与 术 后 精 神 障 碍 发 生密 切 相 关 。 NSE和 -10蛋 白 分 别 与 神 经 元 和 神经 胶 质 细 胞 损 害 有 关 ， 但 没 有 报 道 证 实 存 在 神经 元 或 神 经 胶 质 细 胞 形 态 学 方 面 的 改 变 。 术 后精 神 障 碍 与 脑 损 伤 的 关 系 有 待 动 物 实 验 的 支 持 。 幻灯片 45 5.2 乙 酰 胆 碱 与乙 酰 胆 碱 与 POCD乙 酰 胆 碱 (Ach)是 脑 内 广 泛 分 布 的 一 种 重要 神 经 递 质 ， 与 学 习 和 记 忆 关 系 密 切 ， M-胆 碱能 突 触 是 记 忆 的 基 础 ， Ach可 增 强 如 答 氨 酸 等其 它 递 质 的 作 用 ， 增 强 信 号 选 择 能 力 。 胆 碱 能神 经 元 的 退 化 是 造 成 老 年 性 痴 呆 (Alzheimrs disea， AD)的 重 要 病 理 因 素 。 研 究 发 现 AD患者 脑 内 皮 层 及 海 马 区 的 乙 酰 胆 碱 含 量 明 显 减少 ， 前 脑 基 底 核 胆 碱 能 神 经 元 大 量 破 坏 ， 乙 酰胆 碱 转 移 酶 (CHAT)和 乙 酰 胆 碱 酯 酶 (AchE)水 平降 低 ， 突 触 前 胆 碱 受 体 数 目 减 少 ， 这 些 变 化 随衰 老 进 程 逐 渐 明 显 ， ch与 a4 2受 体 亚 型 的 结台 能 力 逐 渐 减 弱 一 。 资 料 显 示 ， 药 物 通 过 作 用 于 中 枢 神 经 系统 的 N型 胆 碱 能 （ nAch） 受 体 来 调 节 认 知 功 能 。用 nAch受 体 激 动 剂 治 疗 可 长 时 间 提 高 动 物 不同 行 为 学 试 验 的 认 知 成 绩 ， 而 用 nAch受 体 拮抗 剂 可 损 害 大 鼠 的 记 忆 成 绩 。麻 醉 手 术 后 认 知 功 能 损 害 的 可 能 原 因 是nAch受 体 受 到 抑 制 的 结 果 。 而 吸 入 性 麻 醉 药如 异 氟 烷 既 强 效 抑 制 nAch受 体 ， 又 明 显 抑 制神 经 末 梢 对 胆 碱 的 摄 取 ， 以 至 限 制 Ach的 合 成速 率 。 Violet等 发 现 中 枢 神 经 系 统 内 烟 碱 样受 体 亚 型 (a4 2)比 GB 和 甘 氨 酸 受 体 更 易被 氟 烷 和 异 氟 醚 抑 制 。 提 示 a4 2受 体 亚 型 可能 与 POCD有 关 ， 这 也 为 POCD的 治 疗 指 明 了 方向 。 幻灯片 49 5.3 糖 皮 质 激 素 过 度 分 泌 与糖 皮 质 激 素 过 度 分 泌 与 POCD糖 皮 质 激 素 糖 皮 质 激 素 (glucorticod，GC) 是 机 体 受 到 各 种 应 激 刺 激 时 由 肾 上 腺皮 质 分 泌 的 一 种 应 激 激 索 ， 在 脑 内 具 有 广泛 的 作 用 ， 能 调 节 下 丘 脑 一 垂 体 一 肾 上 腺轴 (hypotalmicptuiarydenal axis， HPA轴 )的 平 衡 ， 参 与 学 习 记 忆 的 过程 ， 在 应 激 中 过 高 的 糖 皮 质 激 素 会 对 中 枢神 经 系 统 造 成 危 害 。 在 中 枢 神 经 系 统 中 ， 海 马 是 与 学 习 记 忆功 能 密 切 相 关 的 脑 区 ， 其 富 含 糖 皮 质 激素 受 体 (glucorticodrecptor，GR)， 正 常 水 平 的 糖 皮 质 激 素 对 维 持 海 马的 功 能 至 关 重 要 ， 过 高 或 过 低 的 糖 皮 质激 素 均 会 降 低 海 马 的 兴 奋 性 和 长 时 程 增强 (LongTerm Poteniaon， LTP)的形 成 ， 损 伤 海 马 神 经 元 的 可 塑 性 和 学 习记 忆 过 程 。 幻灯片 50 应 激 时 糖 皮 质 激 素 分 泌 增 加 ,长 时 间高 水 平 的 糖 皮 质 激 素 可 造 成 海 马 神 经 元的 损 害 ,使 海 马 糖 皮 质 激 素 受 体 减 少 到一 定 程 度 时 其 对 肾 上 腺 皮 质 的 反 馈 抑 制作 用 减 弱 又 使 糖 皮 质 激 素 保 持 高 分 泌 状态 ,又 进 一 步 使 皮 质 激 素 受 体 减 少 ,最 终导 致 海 马 神 经 元 的 永 久 性 损 害 造 成 认 知功 能 的 损 害 。 强 烈 持 续 的 应 激 可 影 响 记 忆 和 学 习能 力 并 造 成 海 马 的 损 害 , 而 手 术 是 造 成 病人 应 激 的 最 强 烈 的 因 素 。 Mules等 研 究 后认 为 手 术 侵 袭 程 度 的 不 同 对 术 后 患 者 认 知功 能 造 成 不 同 的 影 响 。 侵 袭 程 度 大 的 手 术后 ,患 者 更 容 易 出 现 活 动 及 日 常 生 活 方 面的 障 碍 。 幻灯片 51 5.4其 他 神 经 递 质 的 失 调其 他 神 经 递 质 的 失 调 羟 色 胺 （ 5 HT） 和 去 甲 肾 上 腺 素 （ NE） 在 学习 、 睡 眠 、 以 及 唤 醒 调 节 等 方 面 发 挥 重 要 作 用 ，参 与 术 后 精 神 障 碍 的 病 理 过 程 。 一 些 研 究 显 示 ，血 浆 色 氨 酸 和 中 枢 5 HT水 平 的 下 降 与 精 神 障 碍有 关 。 Stanford-BJ等 研 究 证 实 ， 5-HT摄 取 抑 制剂 可 导 致 术 后 精 神 障 碍 的 发 生 ， 而 Bayindr等 却研 究 发 现 5HT3受 体 拮 抗 剂 对 心 内 直 视 手 术 后 精神 紊 乱 具 有 治 疗 作 用 。谷 氨 酸 （ Glu） 和 -氨 基 丁 酸 （ GAB） 分 别 是 脑内 重 要 的 兴 奋 性 和 抑 制 性 神 经 递 质 ， 它 们 的 水 平及 受 体 的 异 常 也 参 与 术 后 精 神 障 碍 的 发 病 机 制 。 6 防 治防 治老 年 病 人 POCD的 发 病 率 高 ， 危 害 大 ， 机 制 不明 ， 缺 乏 有 效 的 治 疗 方 法 ， 因 此 ， 我 们 应 针 对目 前 比 较 公 认 的 易 发 因 素 （ 包 括 高 龄 、 痴 呆 史 、高 血 压 、 糖 尿 病 、 酗 酒 、 感 官 缺 陷 、 环 境 因 素等 ） 和 促 发 因 素 （ 包 括 应 激 反 应 、 术 后 疼 痛 、创 伤 、 手 术 、 术 中 出 血 和 输 血 、 脑 血 流 降 低 、脑 血 管 微 栓 子 的 形 成 、 低 血 压 、 术 后 低 氧 血 症 、血 糖 波 动 以 及 电 解 质 系 乱 等 ） 入 手 ， 预 防 为主 ， 进 一 步 提 高 麻 醉 质 量 和 围 术 期 呼 吸 、 循 环的 管 理 水 平 ， 重 视 和 纠 正 老 年 病 人 术 前 各 种 病理 状 态 ， 进 行 合 理 用 药 和 围 术 期 管 理 ， 尽 量 消除 促 使 POCD发 生 的 因 素 ， 减 少 术 后 并 发 症 和 死亡 率 ， 提 高 老 年 病 人 生 活 质 量 。 幻灯片 55 作 为 麻 醉 医 师 要 提 高 对 该 病 的 认 识 。术 前 谈 话 时 要 向 家 属 讲 明 老 年 人 术 后 可能 发 生 精 神 方 面 的 改 变 ,加 强 术 前 心 理 支持 及 术 后 随 访 有 利 于 及 时 诊 断 治 疗 ; 术 前 尽 可 能 调 整 好 患 者 的 全 身 状 况 ,如 高血 压 的 控 制 、 贫 血 状 况 纠 正 以 及 病 人 心理 状 况 的 调 整 等 ;围 麻 醉 期 合 理 用 药 , 术 中 维 持 适 当