夏凎林：petct 在胃肠道恶性肿瘤诊断中的价值和限度

PET/CT 在胃肠道恶性肿瘤诊断中的价值和限度 南通市肿瘤医院 夏淦林 一、 食管癌 食管恶性病变绝大多数是食管癌。 在中国食管癌以鳞癌为主，约占90 %93 % ，腺癌约占5 % ，其 他病理类型更少。 国外资料50%60% 的食管癌是鳞癌。 鳞癌是嗜FDG肿瘤，所以PET/ CT 在食管癌诊断方面有较高的敏感 性和特异性。 PET/CT对原发食管癌的敏感性是91%100% 。 食管病变长度在食道镜、食管钡餐、CT、FDG-PET和大体标本上都 存在相关性，PET/CT相关系数最高。FDG-PET 显示的食管恶性病 灶长度与术后病理结果基本一致。 PET/ CT 是探测食管癌区域淋巴结转移的有效手段,其敏感性和特异 性高于CT。 PET对病变局部浸润不敏感。 原位癌和T1期小病变是PET结果假阴性的主要原因。 食管炎症、息肉会发生假阳性结果。 食管平滑肌不自主性活动及食管黏膜不自主性分泌可造成食管生理 性FDG浓聚。 假阳性病灶相对于典型的食管癌病灶而言一般代谢较低，CT 图像 上软组织肿块也不明显,周围脂肪间隙一般清晰。 对于体积较大的良性病变和早期食管癌有时却很难区分良恶性。 国内一组资料认为，食管异常代谢灶总的恶性病变发生率约为82.9 % ，只要PET/ CT 发现食管异常代谢灶，临床都应该首先考虑食管恶 性病变的可能。 肿瘤往往沿食管纵轴生长并可发生跳跃性转移。 即使手术切除干净亦有10%15%的复发，50%70%发生淋巴结转移， 20%30%有触诊不能发现的锁骨上淋巴结转移。 PET检出远处转移的敏感性为69%100%，特异性为84%91%。 食管癌PET /CT显像对个体化放射治疗具有重要的指导作用， 是优 化和确定食管癌放疗靶区的重要生物学定位工具。 PET能评估患者对治疗的反应。 二、 胃癌 全世界每年新发现胃癌 70 万例，约 40%发生于中国。 胃癌 90%-95%为腺癌，其余肿瘤类型有淋巴瘤、基质瘤、鳞癌、腺 鳞癌、类癌、未分化癌、转移瘤等。 对早期胃癌诊断，胃镜检查并组织活检为首选。 大部分腺癌表现为高代谢病灶，而印戒细胞癌和少部分低分化腺癌 的摄取较低。 国内外的经验证实，PET 在肿瘤分期、转移病灶的显示、疗效监测、 复发与瘢痕鉴别等方面的临床价值较大。 对于 CT 未能明确诊断的病例，PET 有助于评估胃癌复发以及定位 病变。 PET 能改变胃癌复发患者临床处理策略。 对于伴有印戒细胞分化的胃原发肿瘤，PET 诊断的敏感性仅为 62%，特异性为 60%。 PET 对胃癌的阳性预测值为 78%，阴性预测值为 60%。 由于 PET 对胃癌的阳性预测值和阴性预测值不高，多数学者认为 PET 不是筛查胃癌的有效手段。 三、间质瘤 胃肠道间质瘤，占胃肠道间叶组织肿瘤的 80%，不足胃肠道恶性肿 瘤的 3%。4070 岁男女均可发病。50%70%发生于胃，33%发生于 小肠，5%15% 发生于结直肠。 典型症状：腹部疼痛不适、呕吐、便血和贫血。 增强 CT 提供关于病变定位的信息，对包括肝脏、腹膜、肺在内的 转移性病变也较敏感。 MRI 用来评估软组织肿物和病变血管分布。 病理学结果与PET/CT 显像表现对比分析表明， 良性间质瘤于CT 像上多表现为圆形或类圆形软组织密度结节或肿块影，直径多 5cm，边界较光滑，密度均匀，与周围器官或组织分界较清，或仅 轻度压迫邻近器官或组织，PET 显像均为阴性表现（病灶内未见异 常FDG 摄取） ；潜在恶性（交界性）及恶性病例肿块直径多 5cm，且病灶多与邻近脏器分界欠清，病灶密度多不均匀，可出 现囊变坏死区及出血，但也有部分病灶直径5cm， PET 显像均有 阳性表现（病灶内可见 异常FDG 摄取，浓聚可均匀或不均匀，大部分呈不均匀FDG 摄取增 高，病灶内SUVmax2.5） 。 PET/CT 显像可因其代谢显像的独特优势直接反应出病灶的良、恶 性特点。 GIST 的高代谢率，使得 PET 对 GIST 的分期诊断、转移与复发灶 的监测以及对无法切除肿瘤的药物疗效观察方面更具优势。 四、结直肠癌 18F-FDG PET 显像的适应证包括：CEA 增高的隐匿性肿瘤；常规影 像方法不能明确诊断的病灶；肝和肝外转移灶的检测；复发病灶切 除术前的再分期；局部复发和术后瘢痕的鉴别；评估疗效：肿瘤病 灶 FDG 摄取减低则预示治疗有效。 18F-FDG PET 对结直肠癌复发的诊断敏感性为 81%。 对于检测肝脏转移，PET 比 CT 敏感。 FDG 显像对于检测肝外转移明显优于常规的显像方法，敏感性分别 为 94%和 67%。 18F-FDG PET 显像后，大约有 26%65%的患者改变了治疗计划。 复发性结直肠癌的诊断敏感性为 93%100%。 肝脏是结直肠癌血行转移的第一站。 如果未发现其他病灶，肝脏同一叶的 14 个转移灶也是手术切除指 征。 对于射频消融治疗后的患者鉴别其治疗后的改变和肿瘤残存， 18F- FDG PET