子宫肌瘤的微创治疗

子宫肌瘤的微创治疗 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,常见于 30-50 岁妇女。随着现代医学的 发展,越来越多的妇女对生活质量的更高要求,新的治疗手段应运而生。近年来,微创技术在 子宫肌瘤的治疗上有了快速的发展,将成为未来治疗子宫肌瘤的主要发展趋势。现将子宫肌 瘤的微创治疗现状综述如下: 手术治疗 手术治疗是目前治疗子宫肌瘤最常用的方法,包括肌瘤剔除术和子宫切除术,与子宫切除 术相比,子宫肌瘤剔除术不改变局部解剖生理结构、可保留生育功能。随着越来越多的妇女 对生活质量的更高要求,子宫肌瘤剔除术作为一种能保留子宫的生理功能以及身体的完整性 的治疗方法,更能为患者所接受。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术: 一般来讲,腹腔镜更适合切除浆膜下及肌壁间向浆膜面突出的子 宫肌瘤。Agdi1 等人认为对于单个肌瘤直径15cm,直径 5cm 的 3 个以内肌瘤,肌瘤引起 症状,但需保留生育功能或不希望失去子宫的患者,腹腔镜子宫肌瘤剔除术是最合适的手术方 式,与传统开腹术相比,腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、住院时间短、术后疼痛发生率低、 恢复快、对腹部其他器官影响小等优点。Cicinelli2 等人研究比较了腹腔镜子宫肌瘤剔除 术与小切口开腹子宫肌瘤剔除术认为,腹腔镜子宫肌瘤剔除术创伤小、术中出血少、术后恢 复快、住院时间短,但两者手术时间长短无明显差异。Jin C3等人分析了 576 例子宫肌瘤患 者,认为与传统开腹手术相比,腹腔镜子宫肌瘤剔除术术中出血少,恢复快,术后疼痛发生率低, 但手术时间长,且主要并发症发生率、术后怀孕率及复发率相差无几。腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术包括三个基本过程:剔除肌瘤 ,修复创面,取出肌瘤。对于剔除肌瘤过程中,最严重的并发 症是手术出血,为减少出血,可先于子宫肌瘤基底或浆膜肌层注射及静脉滴注缩宫素,然后进 行正确的逐层分离,肌瘤剔除后可不断地冲洗创面,观察出血情况。其次在修复创面过程中, 若剔除肌瘤为浆膜下肌瘤,创面较小,出血少,可仅用单极电凝止血;若创面未穿透子宫内膜,可 行浆膜层一次缝合;若穿透子宫内膜 ,则需黏膜肌层、浆肌层逐层缝合。Swdlar4 分析了 96 例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者所采用的修复创面的方法,其中 39.6%采用单极电凝,21.9% 采 用单层缝扎,11.4%采用逐层缝扎 ,三种方法的手术失血量、 CO 消耗量及操作持续时间无明 显差别,但术后住院时间及恢复工作时间缝扎组短于电凝组。为更好的重建子宫正常形态及 有效牢固的止血,缝扎显然是更可靠的选择,熟练的缝合技术是手术成功与否的关键,否则可 能出现手术时间延长,术中出血增加,反而增加了手术风险。对于肌瘤的取出,一般在肌瘤剔 除后暂时放在道格拉斯凹内,创面缝合完毕后将肌瘤钳到切口下,剪碎后取出,或采用粉碎器 逐条取出,方便、快捷。但这个过程中也会导致一个并发症,即肌瘤碎片的腹腔种植,从而出 现肠梗阻、盆腔粘连、腹腔内及腹壁新生包快,这项并发症比较少见,但已有不少报道证实了 这点。Erman-Akar5报道了一例美国黑人妇女在行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术两天后发生小 肠梗阻,后经剖腹探查证实因肌瘤碎片种植于小肠袢而导致肠扭转。Wada-Hiraike6报道了 一例曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的 27 岁患者于穿刺口附件发现一个大约 9cm 的腹壁新 生包快。Moon7 报道了一例既往曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的 31 岁妇女于腹壁内发现 一个 3.22.22.0cm 的包快,经手术切除后病检结果证实为平滑肌瘤。因腹腔镜手术不能 直接触诊子宫,难以发现肌壁间小的肌瘤,故腹腔镜下子宫肌瘤剔除术存在较高的复发率。有 文献报道8,腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率高,多数复发于术后 1030 个月,平均复发率为 27%,明显高于开腹子宫肌瘤剔除术。因镜下缝合技术困难 ,子宫创面不够严密,对术后妊娠 可能造成一个巨大影响,即妊娠期子宫破裂,这是一个严重的并发症,较为罕见。Kumakiri9随 访了 1334 例曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的妇女,221 例成功怀孕,其中 79.7%成功阴道分 娩,无子宫破裂发生。Goynumer10报道了一例曾于 3 年前行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的妇 女于妊娠中期出现自发子宫破裂。为避免这一严重并发症,严谨正确的手术操作及熟练的缝 合技术是必不可少的条件,此外还需术后严格避孕 2 年。 1.1 阴式子宫肌瘤剔除术:经阴道子宫肌瘤剔除术具有不开腹,对腹腔干扰小,创伤小,术 后疼痛发生率低,恢复快,住院时间短,费用低等优点,但阴道手术范围狭小,视野暴露困难,操作 有一定难度。Plotti11等人通过对 18 例拒绝行子宫切除术而予以行阴式子宫肌瘤剔除术的 患者分析,认为阴式子宫肌瘤剔除术安全,住院时间短,可行性高,可以成为开腹或腹腔镜子宫 肌瘤剔除术的另一选择。Agostini12等人研究了 108 例分别行阴式子宫肌瘤剔除术和子宫 切除术的患者,比较分析了两种术式并发症发生率,如术中中转开腹,邻近脏器损伤,术中出血, 术后血肿、脓肿的形成等,认为阴式子宫肌瘤剔除术主要存在术中操作困难而需中转开腹,术 后脓肿形成的并发症,但除此之外,阴式子宫肌瘤剔除术在一定条件下不失为一个好的选择。 1.2 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术:对于直径小于 5cm 的有症状的粘膜下肌瘤和凸向宫腔的 肌壁间肌瘤,宫腔镜手术是最好的方法,尤其是对希望保留或改善生育功能的患者。其手术创 伤小,不开腹、无切口、腹部无疤痕,不改变解剖结构,术后恢复快。Polena13 等人通过对 235 例行宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的粘膜下肌瘤患者的长期随访,认为宫腔镜下子宫肌瘤剔 除术对出现异常子宫出血、不孕的粘膜下子宫肌瘤操作简单易行,并发症少、远期效果好,是 一个安全、有效的治疗方式。Shokeir14等人提出对于粘膜下子宫肌瘤合并有原发性不孕 症的患者,宫腔镜手术治疗后可提高其妊娠率。但术中需防止子宫穿孔、稀释性低钠血症等 并发症。 高强度聚焦超声(HIFU)治疗 高强度聚焦超声治疗是通过 HIFU 治疗仪将高强度的超声能量聚焦于治疗区域,使局部 组织迅速升温至蛋白变性坏死,达到治疗病灶的目的。HIFU 作为一种非侵入性的局部热切 除方法,用于治疗子宫肌瘤,有效改善临床症状,缩小增大的子宫,有利于保留子宫的正常功能, 对卵巢内分泌功能无明显影响,避免了有创伤性的手术治疗,是一种新的微创治疗方法。 Fruehauf15采用 HIFU 治疗 12 名子宫肌瘤患者,发现子宫的靶区组织发生凝固性坏死,而临 近组织和脏器不受影响,除少数患者产生轻度皮肤损伤外未发现其他任何不良反应。HIFU 作为一种新型的微创医疗技术,已越来越受到广大医务工作者和患者的重视,但仍存在许多不 足之处,如治疗所需时间长,治疗时灰度的变化与坏死组织并不是一对一的关系,且治疗子宫 肌瘤时如何保护直肠、周围神经组织,还需更深入的研究。 介入治疗 随着医学科学的飞速发展,子宫动脉栓塞术(UAE)作为一种可代替子宫切除术和子宫肌 瘤剔除术治疗症状性子宫肌瘤的微创保守疗法越来越得到大家的关注。该方法安全有效、 操作简便、创伤小、止血迅速、并发症少、住院时间短,还能保留子宫和卵巢的正常生理功 能。Li GT16等人通过 680 名行 UAE 的症状性子宫肌瘤患者的分析,认为通过 UAE 治疗症 状改善率为 95%,主要表现为子宫异常出血减少 ,月经周期恢复正常,压迫症状缓解或消失,贫 血改善,避免了手术风险,提高患者的生活质量。Hald17 随访观察了 66 名子宫肌瘤患者,51%的 患者通过 UAE 治疗后 6 个月增大的子宫缩小 ,只有 17%的患者术后复发。但 UAE 存在栓塞 后综合征,表现为疼痛、发热及恶心、呕吐。 射频治疗 射频治疗又称射频消融术,是近年来新兴的一种微创技术。最初用于外科肿瘤如肾癌、 肝癌等的治疗,现有报道可运用于子宫肌瘤的消融治疗。Cho HH18利用射频消融术治疗症 状性子宫肌瘤,肿瘤缩小的发生率达 73%,18 月后症状得到明显改善,认为射频消融术治疗子 宫肌瘤是一种安全有效,易被