医疗核心制度2015

核心制度 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救及报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论 制度、查对制度、交接班制度、医疗技术准入和分类制度、患者知情同意告知制 度、手术分级管理制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度等。 一、首诊负责制 1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进 行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医 师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科 室须由主治医师以上人员参加会诊。 5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科 主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或 总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不 得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂 号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、 设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院， 对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总 值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和 妥善安排。 9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者， 要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级医师查房制度 1科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人 员参加。科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房 l 次，查房一般 在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。 2对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请 主治医师、主任医师、科主任检查患者。 3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片，各项有关检查报告 及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住 院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根 据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4查房的内容： 4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的 诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量； 听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危 重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反 映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征 求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后 的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查 或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查 的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 5院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房， 检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进 反馈记录。 6若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工 作。 7由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通 过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论， 以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结， 突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水 平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 三、分级护理制度 1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活 自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一 级护理、二级护理和三级护理。 2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据， 并根据患者的情况变化进行动态调整。 3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护 理服务和护理专业技术服务。 4.护士实施的护理工作包括： 4.1密切观察患者的生命体征和病情变化； 4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4提供康复和健康指导。 5.分级护理原则： 5.1特级护理： 5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2重症监护患者； 5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者； 5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT) ，需要严密监护生命体征的患者； 5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 5.1.2护理包括以下要点： 5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血 压； 5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3准确测量 24小时出入量； 5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施 安全措施； 5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6实施床旁交接班。 5.2一级护理： 5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者； 5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者； 5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 5.2.2护理包括以下要点： 5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化； 5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施 安全措施； 5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.3二级护理： 5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行动不便的老年患者。 5.3.2护理包括以下要点： 5.3.2.1每23小时巡视患者，观察患者病情变化； 5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.4三级护理： 5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。 5.4.2护理包括以下要点： 5.4.2.1每34小时巡视患者，观察患者瘸隋变化； 5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 四、疑难病例讨论制度 1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学 的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。 2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗 效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内 讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论， 紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。 3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要 时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家 属请求吸收院外专家参加。 4.讨论方式和讨论范围： 4.1全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。 4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负 责安排.组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。 5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治 医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行 全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情 进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案 做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗 方案。 6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理 有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病 理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。 7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑 难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许 记录在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中） 8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效 分析及预后评估。 9.病程记录 9.1讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记 录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技 术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。 9.2“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断， 治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写， 主持人审阅并签名。 五、会诊制度 1凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。 2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一 般要在48 小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。 3急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。 4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关 人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。 6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有 关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上 人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。 也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。 7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前 的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 8门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责， 尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。 9护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊 的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护 理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科 室。 六、急危重患者抢救及报告制度 1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包 括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因 引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有 创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告 医疗管理部门和分管院领导。 2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门 和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理 部门或分管院领导协调抢救事宜。 4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检 查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情 况。 5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责 任到人，严格纪律。 6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法 规对当事人追究责任。 七、术前讨论制度 1.凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手 术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。 2.二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内 所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。 3.大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师 担任术者。 4.凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又 必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参 加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。 5.讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅 助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提 前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。 6.术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后 可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、 知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药 物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。 7.经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见， 然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅 诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。 8.主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决 定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。 9.非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治 医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录 本内。 八、死亡病历讨论制度 凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组 织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二 周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参 加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。 死亡病例讨论必须明确以下问题： 1.死亡原因。 2.诊断是否正确。 3.治疗护理是否恰当及时。 4.从中汲取哪些经验教训。 5.今后的努力方向。 附件：死亡病例讨论流程与要求 1.讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论， 已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。 2.讨论地点：医师办公室（或示教室） 3.参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医 师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床 科室主任参加，邀请分管院长参加。 4.主持人：科主任（主任医师或副主任医师） 5.讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归； （3 ）死亡原因及影响因素；（4 ）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。 6.讨论流程及要求 6.1主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。 6.2经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊 治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。 6.3各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。 6.4主持人总结：对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国 内外的诊治进展。诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、 合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。 该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。 6.5主持人查看死亡讨论记录并签字：前记填写要全面，包括病人姓名、 性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论 主题、讨论目的、讨论时间、记录者。正文记录按照讨论顺序记录。最后主 持人在记录者签名前签字。 7.记录人：经治医师 九、查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。为提高医疗技术工 作质量。确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执 行本岗位查对制度。 1.严格三查七对 三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。 2.转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字 记录。 3.抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。 4.医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后， 方可执行。 5.使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。 6.给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁 忌。 7.输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结 束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。 8.无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。 9.手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术 前用药。 十、值班与交接班制度 1医师值班与交接班： 1.1各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大 小和床位的多少，单独或二线值班。 1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容 记入交班本，交接医师执行双签字。 1.3各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事 项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗 措施记录，并扼要记入值班日志。 1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时隋况的处理；对急诊入院 患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应 当及时请上级医师处理，并通知经治医师。 1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当 立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情 况给予适当补休。 1.8每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主 任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的 工作。 2护士值班与交接班： 2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排， 对患者进行护理工作。 2.2交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重 患者和新患者，并安排护理工作。 2.3病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者 总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护 理、主要医嘱和执行情况：送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和 其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下 班。 2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与 护理有关的事项。 2.5早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由 护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做 好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 3药房、检验、超声、医学影像等科室： 应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医 疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 十一、医疗技术准入和分类管理制度 按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的相关规定，为切实落实文件精 神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，特制定本规定。 一、医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中 能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高， 需向江西省卫生厅申报审批的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管 理的医疗技术： 1、涉及重大伦理问题； 2、高风险； 3、安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证； 4、需要使用稀缺资源； 5、卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术。 卫生部负责制定公布第三类医疗技术目录；省卫生厅负责制定公布第二类医 疗技术目录并报卫生部备案；第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、 技术能力实施严格管理。 二、医疗技术临床应用准入程序 医院医学伦理委员会和学术委员会负责医疗技术临床应用的院内审核工作， 医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。 第一类医疗技术临床应用前必须向医务科提交南昌市中西医结合医院医疗 技术临床应用审核申请书，第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前必须 向医务科提交江西省医疗技术临床应用审核申请书。 审核内容包括： （一）医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； （二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； （三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、 不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技 术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； （四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、 资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； （五）医院医学伦理审查报告； （六）其他需要说明的问题。 医务科将上述材料提交医院医学伦理委员会和学术委员会讨论，论证通过 后，将第一类医疗技术报南昌市卫生局备案，第二类、第三类医疗技术报省卫生 厅进行第三方医疗技术临床应用能力技术审核。 各科室应当自准予开展新的医疗技术之日起2年内，每年填写南昌市中西 医结合医院医疗技术临床应用情况报告，向医务科书面汇报临床应用情况，包 括诊疗病例数、适应征掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、 随访数等，医务科建立医疗技术档案，定期对医疗技术定期进行安全性、有效性 和合理应用情况的评估，医务科定期向省卫生厅报告第二类、第三类医疗技术临 床应用情况。 三、各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即 停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告： 1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； 2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条 件发生变化，不能正常临床应用； 3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 5、该项医疗技术存在伦理缺陷； 6、该项医疗技术临床应用效果不确切； 7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 四、各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新 进行医疗技术临床应用能力技术审核： 1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变 化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的； 2、该项医疗技术非关键环节发生改变的； 3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1 年内未在临床应用的； 4、该项医疗技术中止1 年以上拟重新开展的。 五、医院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项 目。 六、医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医务科组织 实施。 七、未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相 应的法律和经济赔偿责任。 十二、患者知情同意告知制度 1患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、 临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受 与拒绝的权利。 2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果 等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备 自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行 相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手 续。 5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、 麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到 达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值 班批准。 6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、 治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者 的理解同意后，方可实施。 7如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在 病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理， 也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当 告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。 9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者 拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。 10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治 疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊 检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。 11施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。 12死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国 家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。 十三、手术分级管理制度 为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操 作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等 文件精神，结合我院实际，经院手术授权管理委员会、院办公会研究通过，特制 定本制度。 一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类： （一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规 定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得硕士学位、曾 从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得硕士学位、 并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内，或获得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三）副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内，或有博士后学历、 从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指 导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开 展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据 实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批 准的高风险科研项目手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的 审批权限。 （一）常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 （二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经 科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务 副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （三）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高 风