术后恶心呕吐防治ppt课件

术后恶心呕吐 （ PONV） 防治专家共识 （ 2014） 1 目 录 术后恶心呕吐的发生率及不良影响1 3 4 2 5 6 PONV的危险因素 PONV评分 PONV的发生机制 抗呕吐药的分类 防治 PONV原则 2 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 住院患者术后恶心呕吐（ PONV）的发生率 20 30 某些 PONV高危患者其发生率达 70 80 门诊手术患者约为 30 PONV主要发生在手术后 24 48h内 少数患者可能持续达 3 5天 3 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 PONV导致患者程度不等的不适 严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成 、 误吸性肺炎 是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素 4 PONV的危险因素 患者因素 女性、非吸烟者、有 PONV 史或晕动病史 发生率高。成年 50岁以下患者发生率高。小儿 3 岁以下发 病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高 麻醉因素 吸 入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫 喷妥钠、 依托咪脂 、氯胺酮、曲马多等增加 PONV发生率 。容量充足可减少 PONV发生率。区域阻滞麻醉较 全麻 发 生率低， 丙泊酚 TIVA较吸入全麻发生率低 手术因素 手术时间长， PONVV 发生率越高，尤其 是持续 3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手 术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及斜视矫形 术等， PONV发生率较高 5 PONV的危险因素 分类 危险因素 对应 分值 总 评 分 发生 PONV 风险 成人 女性 1分 0 1 2 3 4 10% 20% 40% 60% 80% 术后使用阿片类镇痛药 1分 非吸烟 1分 有 PONV史或晕动病史 1分 成人 门 诊 女性 1分 0 1 2 3 4 5 10% 20% 30% 50% 60% 80% 有 PONV史 1分 年龄 50岁以下 1分 在 PACU使用过阿片类药物 1分 在 PACU有呕吐史 1分 儿童 手术时间长于 30min 1分 0 1 2 3 4 10% 10% 30% 50% 70% 年龄 3岁及以上 1分 斜视手术 1分 PONV史或直系亲属有 PONV史 1分 6 PONV评分 视觉模拟评分法 (visual analogue scales, VAS) ： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS方法的是一种数字直观的表达方法， 0为无恶心呕吐 ， 10为最难以忍受的最严重的恶心呕吐，让患者自己圈 出一个最能代表其难受程度的数字，是一种简单有效和 最为常用的评价方法。 0为无恶心呕吐， 1-4为轻度， 5-6为中度， 7-10为重度 7 PONV的发生机制 8 PONV的发生机制 化学触发带包括了 5-HT3受体、 5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、 大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 内耳前庭迷路 迷走 交感 膈神经 9 抗呕吐药的分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 ： 作用在皮层：苯二氮类 作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（ 氟哌利多和氟哌啶）、 5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、 阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、 NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰 胺类、大麻类 作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱） 作用在内脏传入神经： 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺） 其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙） 10 抗呕吐药的分类 抗胆碱药 该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治 疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的 恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防 PONV，副作用是 口干和视力模糊，多于手术前晚或手术开始前 24h 抗组胺药 组胺受体可分为 H1、 H2 和 H3三种类型。 H1受 体与过敏、炎性反应相关， H2受体与胃酸分泌相关， H3受 体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是 1mg/kg于诱导 时静注，小儿减半 11 抗呕吐药的分类 丁酰苯类 小剂量氟哌利多（ 0.625mg 1.25mg）能有 效预防 PONV，与昂丹司琼 4mg效果相似。氟哌利多可能 导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑 框（ black box）警告， 提示在防治 PONV时应避免大剂量 使用本品或与其他可延长 QT间期的药合用，已证明甚至在 非常小剂量时（ 10 15g/kg） ,也有抗呕吐作用。增加剂 量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇 静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿 童，剂量大于 50 75g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多 的替代品， 0.5 2mg静注或肌注对 PONV有较好的预防作 用，可在诱导后或手术结束前给药。 12 抗呕吐药的分类 皮质激素类 地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不 清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始 时给药，主要需注意可能 增高糖尿病患者的血糖 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作 用，并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作 为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。常规剂量 10mg并 未被证明有预防 PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧 氯普胺 25mg或 50mg与地塞米松 8mg联合用药对 PONV的 预防效果优于单用地塞米松 8mg，而如此大剂量的甲氧氯 普胺明显增加锥体外系统的并发症 13 抗呕吐药的分类 5-HT3受体拮抗药 5-HT受体 90%存在于消化道（肠黏膜 下和肠嗜铬细胞）， 1% 2%存在于中枢化学感受器触发 带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 5-HT3激活有 关。建议用于 PONV的预防，特别是高危患者的预防，不 推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研 究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV的预防 时并无差别 麻醉药 小剂量丙泊酚（ 20mg）有止吐作用，但作用时 间短暂。研究表明，手术结束前 30min给予咪达唑仑 2mg 能有效预防 PONV，与昂丹司琼 4mg等效 14 抗呕吐药的分类 15 抗呕吐药的分类 16 抗呕吐药的分类 17 抗呕吐药的分类 联合用药 不同类型抗 PONV药联合应用可阻断多种中枢 神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低 有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。 5-HT3受体 拮抗剂 与 氟哌利多 和 地塞米松 联合应用时效果最好。 18 防治 PONV原则 对手术病人进行 PONV危险度评估 低度危险 中、高度危险 除非有临床需要，无 PONV危险因素的一 般不作预防用药； 低度危险可考虑一种 药物预防。 首选 5-HT3受体拮抗药 术前禁食 考虑局麻和区域阻滞麻醉 丙泊酚