脑梗死急性期治疗ppt课件

脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗 脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指 局部脑组织因血液循环障局部脑组织因血液循环障 碍，缺血、缺氧而发生的碍，缺血、缺氧而发生的 软化坏死。软化坏死。 1 . 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化 治疗的原则 ,需对因施治 . 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 1：脑血栓形成 2：腔隙性梗死 3：脑栓塞 4：多发性脑梗塞 5： TIA发作 2 原因及发病率原因及发病率 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死发病率为 110/10万人口，约占全部 脑卒中的 60%一 80%。 3 诊治重点诊治重点 脑梗死的诊治重在于根据发病时间、临床 表现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。 在超急性期和急性期采取积极、合理的治 疗措施尤为重要。 4 诊断诊断 (一 )临床特点 * 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑 梗死多见，部分患者的前驱症状可有 TIA的表现。 * 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症 状可进行性加重或波动。 * 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍 、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑 症状。 5 辅助检查辅助检查 * 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 * 2、影像学检查 * 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血 管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断 组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。 6 影像学检查影像学检查 1.头颅计算机断层扫描 (CT) * 头颅 CT平扫是最常用的检查。 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 * 在超早期阶段 (发病 6小时内 )， CT可以发现一些轻微 的改变 2.磁共振 (MRI) 、经颅多普勒超声 (TCD) 、血管影像等。 7 典型的脑梗塞典型的脑梗塞 CT表现表现 :为低密度影为低密度影 , 8 左顶叶的脑梗塞左顶叶的脑梗塞 CT像像 ,仍为低密影仍为低密影 . 9 治疗治疗 脑梗死的治疗不能一概而论， 应根据不同的病因、发病机制、临床类型 、发病时间来选择针对性强的治疗方案。 在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选 用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。 10 . 通常按病程可分为急性期 (1个月 )， 恢复期 (2-6个月 ) 后遗症期 (6个月以后 )。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环； 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝 形成。 在 3 6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 11 一：一： 内科综合支持治疗：一般治疗内科综合支持治疗：一般治疗 1：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（ 4-6L/ 分） 2:心脏监护和血压管理（ 180-160mmHg/105- 100mmHg）无特殊情况不必积极处理较高的血 压 3：控制血糖（ 10mmol/l以下 )。 4：控制体温 37.5 以下 5维持水电解质平衡 12 二：特殊治疗二：特殊治疗 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物（ r-tPA），发病三小时内应用 ，半小时内滴完。可明显改善预后。 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大 剂量剂量 9mg r-tPA/kg,总量 90mg。其中 10%一次性静注（ 1分钟），其余 30分钟内 滴完。 13 . 2：发病超过 3小时者静脉应用 r-tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静 脉溶栓药物也不适用于临床 4：急性大脑中动脉梗死 6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择 的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。 14 溶栓治疗时间窗判定溶栓治疗时间窗判定 溶栓治疗时间窗（ 3小时以内）： 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为 患者就寝前知道的无症状的最后时刻 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应 假定在出现症状的时间 TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次 出现症状时间作为发病时间。 15 溶栓适应症溶栓适应症 1。发病 6小时内； 2。头颅 CT未见 脑出血 和明确 脑梗死 病灶者； 3。年龄在 18岁以上， 75岁以下； 4。近 3个月来未作过大手术者，无消化道及其他 出血性疾病 史； 5。血压在 185/110mmHg以下，血糖正常； 6。 血小板计数 10010的 9次方 /L以上 ； 7。无明显肝肾功能损害； 8。病人本人及家属理解与合作（一定要家属或者 病人签字）。 16 抗血小板治疗抗血小板治疗 1.对于不进行溶栓治疗的急性病人，应该使用 阿司匹林，剂量是 160-325mg/d。 2.使用溶栓治疗的急性病人，应该在溶栓治疗 24 小时后使用阿司匹林，剂量是 160-325mg/d。长期 服用最佳剂量 75-150mg/d。 3.除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他 抗血小板药物代替阿司匹林。 4. 在卒中 24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡 率和再梗率。 17 糖蛋白糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉 : 阿昔单抗 。 试验表明 1.对缺血性心脏病有益 2.针对脑梗死急性期有临床改善趋势，同时出血 风险有增加趋势。 18 关于联合抗血小板关于联合抗血小板 不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林 +氯吡 格雷。 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者 ，尚缺乏在中重度患者中的临床试验。 19 预防及治疗并发症预防及治疗并发症 吸入性肺炎的预防： 15%-25%卒中患者死 于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液 ，合理应用抗生素，但不主张预防性应用 。 20 颅内压升高及脑水肿的治疗颅内压升高及脑水肿的治疗 一 .常规治疗 1.抬高头位 30度 2.避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持 血浆渗透压 300-320mmol/L。不主张应用 地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后 脑水肿。 4.低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度 5.降至 32-33 时无不良反应，且死亡率下 降 21 . 二 .外科治疗 1.外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不 增加致残率。 2.卒中后 24小时内实施外科手术可使小脑梗 死