儿童强迫症综述

儿童强迫症治疗方法综述 摘要 目的儿童强迫症对儿童的心里危害很大，严重影响儿童的身心健康，应该及时 采取科学的治疗方法，以促进儿童健康成长。 方法通过查阅与收集近几年有关儿童强迫症治疗方法的研究进展，总结各种不 同类型和不同程度的儿童强迫症的相对有效的治疗方法，以期为治疗儿童强迫 症提供临床依据与参考。 关键词儿童；强迫症；治疗方法 前言 儿童强迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD) 是以强迫观念与强迫 行为为主要表现的一种神经症。儿童强迫症是强迫症的一类，是一种明知不必 要但又无法摆脱、反复呈现的观念或行为。根据流行病学调查来看，儿童强迫 症中，男孩患病率为女孩的三倍，并且强迫症通常会并发诸如抑郁症、焦虑症、 恐惧回避和过度忧虑等疾病。世界卫生组织将强迫症列为发达国家的十大杀手 之一。儿童强迫症是一种常见的儿童情绪障碍，对儿童身心健康发展有着严重 的阻碍作用，因此，积极治疗儿童强迫症是十分有必要和有意义的。 引言 儿童强迫症最早由珍妮特（Janet）于 1903 年报道，一个 5 岁儿童经常 “刻苦地反复思考显而易见的事情” 。 强迫症以强迫行为或强迫思维为特征，两者可以单独出现，也可以同时出 现。强迫思维是指一种持久的思想、表象和冲动加强于意识中，持久而反复出 现，包括词、数字、观念、思路、想象、情感和冲动。这些思维并非自愿且令 人反感，但患者认为它是属于自己的。强迫行为是指按照某种规则或刻板程序 做出反复的动作或活动，这些活动既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的 任务。 治疗方法 强迫症的治疗原则有：正视病情；相信药物；持之以恒；接纳症状。其治 疗方法有如下几种： 1.强迫症的药物治疗 强迫症的并发有其生理诱因，其中一个原因是因为脑中化学物质失调， 相关脑区神经通路 5-HT 系统 功能增强而导致。因此可采用相关的药物进行 治疗。 目前较常用的公认的有效药物主要有：三环类抗抑郁药（TCA）如氯丙咪 嗪和选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）如氟伏沙明、舍曲林和氟西汀等，一 些非典型抗精神病药物也会作为增效剂联合上述药物对较严重的患者进行治 疗。通常药物治疗要和心理治疗相结合，以取得更好的治疗效果。 强迫症治疗的一线药物为氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲明。研究 分析表明，这四种药物的有效率为 40%-60%。二线药物包括氯丙咪嗪、文拉 法辛缓释剂、西酞普兰、米氮平，辅助利培酮。 但是药物治疗并不是对任何人都有效果。有研究发现，服用药物有效果 的患者大约只占六成。而且从总体来看，药物治疗一般只能达到中等水平的 疗效，并且使用药物的强迫症患者需要一段连续的用药时间才能改善症状。 在一个正规的双盲实验研究中发现，氯丙咪嗪停药几周后，强迫症没有复发 的仅占 10%。因此单独用药并使疗效持续是一个比较困难的问题。 而且通过药物的治疗来改善强迫症状只是一种治标的方法，而要治本则 需配合心理治疗，让症状逐步得到改善，从而达到理想或满意的治疗效果。 2.强迫症的心理治疗 2.1 合理的情绪治疗 合理的情绪治疗主要在第一阶段采用。为了帮助患儿消除导致强迫行为 的不合理认知，治疗师可以采用“Beck 认知行为转换治疗法” ，即采用与不 合理信念辩论的方法帮助患儿，使之放弃对自己、对别人的不合理要求，如 走路的姿势没有任何其他的意义，与成功失败、吉祥灾祸等没有任何关联。 另外进一步的治疗还可包括用新的合理行为替代原来的强迫行为。 2.2 森田疗法 森田疗法是最常用的针对儿童强迫症的心理疗法之一，创立于 20 世纪 20 年代，由日本慈惠医科大学的森田正马教授针对神经症创造出来的一种特 殊疗法，主要在第二阶段采用。森田疗法强调“顺其自然，为所当为” ，并辅 以交互抑制放松训练，帮助患儿接受自己，允许自己有某些不那么令人满意 的想法，不与之对抗和斗争，让其自生自灭， “随心所欲” ，形成一个新的拮 抗。森田疗法的治疗原则为顺其自然，为所当为和保持自信，治疗方法包括 住院式森田疗法和门诊式森田疗法；门诊式森田疗法主要适用于症状较轻的 患儿。 2.3 系统脱敏法（交互抑制法） 系统脱敏法，又称交互抑制法。属于行为疗法的一种，有 20 世纪中的一 位美国精神学家沃尔普创立和发展。沃尔普进行了一个动物试验，在该实验 中，沃尔普先是对一只在铁笼里的猫进行电击，而且在实施电击前，还制造 强烈的声响。反复多次后，小猫只要看到铁笼或听到声响，哪怕没有实施电 击，也会出现害怕、焦虑等反应。沃尔普随后把猫饿上几天，再把猫放进有 鱼的铁笼里尽管饥饿难耐，猫还是不敢吃鱼。把猫放到笼子外甚至别的房间， 小猫也会出现不同程度的进食抑制。 沃尔普认为这种现象的原因是由于这只猫在实验室中所产生的防御性条 件反射已经泛化到其他情景当中，也就是说这只猫产生了实验性的神经症。 那么，如何让这只猫“康复”起来呢？沃尔普尝试把猫放在离实验室较远的 地方，这时候猫并不能清晰地看到铁笼，但仍会产生一点焦虑症状，这时候 沃尔普喂鲜鱼给猫吃，一开始猫并不能很顺利地进食，但时间长了，小猫也 能自然进食了。等到下次给猫喂食时，沃尔普把猫进食的位置往实验室方向 靠近一点，起初小猫会出现轻微的焦虑，不能自如地进食，过段时间后也能 反应过来。像这样，每次往实验室方向挪一点点，不断重复，直至小猫在原 来受过电击的铁笼里，仍能自在地吃鱼和生活了。猫“康复”了，不再出现 焦虑和恐惧的症状。 沃尔普认为，猫能“康复” ，是交互抑制在起作用，对于人类来说，个体 对某一刺激产生焦虑或恐惧反应是一种条件反射的形成过程，如果个体学会 一种抑制焦虑的反应，那就能替代原来的焦虑反应，就像用给猫喂食的方式 来对抗猫在实验室环境中所产生的焦虑一样，因为人的神经系统不能同时处 理两种相互对抗的状态。 系统脱敏法是让患儿通过想象或接触现实，把自己反复暴露在一个能引 起轻度焦虑的情景中，并采用全身松弛的方法来抑制焦虑，最终使得这一特 定情景的焦虑作用失效。 2.4 暴露与反应预防法（ERP 疗法） 暴露与反应预防法（ERP 疗法）从 20 世纪 70 年代发展而来，是起源于 Richard solomon 等人在其工作早期设置的一个动物行为模型，这种动物行 为模型与人类强迫症很像。 他们先准备一个盒子，盒子被一个栅栏分成两个小部分，再把小狗放进 盒子里，让其可以跳过栅栏在盒里的两个小空间之间自由穿梭。在盒子的两 个部分内各有电板一块，各自都能独立地对小狗的爪子进行电击。Solomon 等人通过亮灯后 10 秒予以电击使得小狗出现强迫行为。没过多长时间，小狗 就出现了一接受电刺激便从盒里的一个小空间跳到另一个小空间这一习得性 行为。在多次实验后，小狗还习得了一亮灯就马上越过栅栏跳进另一个不接 受电刺激的小空间，以此来避开电刺激。即这只小狗出现了对灯光的条件反 射。当小狗一产生条件反射，实验者就不再给予小狗电刺激，把电流切断。 但是，狗仍会每次在打开灯时，越过栅栏跳到另一个小空间，而且会重复上 百次、上千次。明显地，这只小狗已经习得了强迫行为，这使得它对电刺激 的条件性恐惧水平降低，而且还因此得到了负强化，即为了清除厌恶刺激， 如痛苦和焦虑，而使得跳栅栏的行为得以维持。 实验者们尝试清除小狗不断跳跃的这种“强迫行为” ，发现暴露与反应预 防法（ERP 疗法）是最有效的方法之一。Solomon 等人增高了盒子里栅栏的高 度，使得狗无法跳过栅栏进入另一个小空间，再把灯打开。把狗暴露于刺激 条件中，狗却无法用以往的方式应对。此时，狗呈现出极大的焦虑与恐惧， 到处跑叫，随处，小便。但渐渐地，狗的焦虑和恐惧反应减少，最终停止到 处跑叫等表现痛苦不安的行为。呈现出平静的状态。从想问下角度来看，也 就是说该实验中的强迫行为出现了消退。再重复多次这样的操作后，勾兑电 刺激的焦虑大大减小，哪怕亮起灯同时降低栅栏高度，小狗也不会再出现不 断跳跃的行为。 2.5 厌恶疗法 厌恶疗法属于行为疗法的一种，其原理来自巴浦洛夫的条件反射以及斯金 纳的操作条件反射理论。厌恶疗法认为不合适的和异常的行为是通过生活经验 尤其是创伤性的心理体验而习得并形成条件反射，不留下来的。因此，要重新 形成健康合理的行为，改变病态行为或消除行为障碍，也可以通过再学习和强 化等手段来形成新的条件反射。利用负强化，把恶心呕吐、电刺激、疼痛、责 备等厌恶刺激，与患儿想消除的病态行为相结合，与原来的障碍行为反应对抗， 并重新形成条件反射，最后实现纠正不合理行为的目标。在多种厌恶疗法中， 橡皮筋厌恶疗法是常见的治疗儿童强迫症的较为简单、操作方便的自我治疗方 法。 可让患儿预先在手腕上套上皮筋，一旦出现不可克制的强迫症状，如反复 计数、反复检查等，就立即拉弹手腕上的橡皮圈，以对抗强迫现象。经过一段 时间的反复训练，逐渐使强迫欲念消退。 2.6 催眠疗法和暗示疗法 催眠疗法和暗示疗法是指咨询师使患儿进入一种意识的特殊状态，患儿受 暗示性极大提高，甚至达到无抵抗状态，咨询师用积极的暗示语巩固患儿意识 中新建立的合理认知，如“你们的强迫行为已经除去了” 、 “你的病已经完全好 了” ，触及其内心深处的障碍。 2.7 家庭治疗 家庭治疗是治疗强迫症的重要方法之一，特别是应用于与父母关系较为疏 远的家庭里。家庭治疗的目标是将家庭成员纳入治疗系统中，让所有行为问题 都公开呈现出来，充分理解每个家庭成员怎样对强迫性行为产生影响，重新构 建健康的心理关系，使患儿逐渐形成良性行为。 问题与展望 儿童强迫症患者与成人强迫症患者在很多方面有所不同： 1. 自知力缺乏，往往没有认识到自己的异常之处，对抗强迫观念也不明显，求 治欲望不强烈。 2. 常要求成人参与其强迫行为，以缓解其焦虑抑郁情绪。 3. 儿童单纯强迫行为较常见，而成人的强迫思维和强迫行为往往同时出现。 4. 焦虑抑郁不如成人明显。 因此，及早地发现强迫症患儿，并对其进行有效的治疗并非一件轻而易 举的事情。很多时候治疗强迫症并不采用单一的治疗方法，而是结合患儿的 具体情况，把不同的心理治疗方法与药物治疗结合起来使用，以取得更好的 治疗效果。 参考文献 1 喻东山.强迫症的药物治疗进展.中国全科医学，2009,12（4B） 。 2 孙长安，蔡厚德.强迫症的心理疗法暴露和反应阻断治疗，科技创新 导报，2007（31） 3 林炳贤.心理咨询的技术与方法.天津：天津科学技术出版社，2008. 4 百度贴吧强迫症吧， http:/