全胃切除术后的饮食精要

胃癌病人行全胃切除术后早期经口饮食的护理 发表时间：2010-10-9 11:58:25 来源：创新医学网医学编辑 部推荐 作者：吴海燕，刘 燕，刘东霞，梁 勤 作者单位： 510060，中山大学肿瘤防治中心。 【摘要】 目的探讨全胃切除术后早期经口饮食的实施 及护理体会。方法对 31 例行全胃切除术后病人实施早期 经口饮食计划,即由营养师根据中国居民平衡膳食和合理营 养原则将术后每个阶段的饮食做成食谱，责任护士在术后 各个阶段实施饮食管理和护理,观察营养方面康复情况。结 果31 例病人术后测血清清蛋白全部在正常范围，切口甲级 愈合 29 例，乙级愈合 2 例，出院时均进食半流饮食，平均 住院日为 21 d;有 9 例早期进食后出现腹胀，1 例出现吻合 口瘘。结论 全胃切除术后早期实施经口饮食的护理，可促 进病人的康复。 【关键词】 胃癌;全胃切除术 ;经口饮食;护理 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率为消化道 恶性肿瘤之首1。全胃切除术是胃癌根治术最常用的术式 之一，术后营养支持是极其重要的环节。目前，国内外学 者都强调肠内营养的重要性，首选肠内营养支持途径2,3， 文献报道多以经营养管和空肠造口管进食为主，提倡早期 经口进食报道较少。有研究显示全胃切除术后早期经口饮 食安全可行4，术后经口饮食的病人吻合口狭窄发生率较 低5。现总结我科在全胃切除术后经口饮食的一些临床经 验，将护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009 年 2 月2009 年 11 月我科共行全胃切除术 31 例， 男 19 例，女 12 例;年龄 34 岁76 岁。28 例主要症状为食 欲缺乏，上腹不适(疼痛)，嗳气反酸，纳差，消瘦，贫血， 2 例出现黑便，呕吐 1 例。胃体癌 15 例，胃底贲门癌 8 例， 胃窦癌侵及胃体 5 例，残胃癌 2 例，全胃癌 1 例。术前均 经胃钡餐和电子胃镜检查后病理学证实，病人癌灶范围超 过一个胃区或癌灶位于胃体且偏大，均在全身麻醉下经腹 行全胃切除术，其中根治性全胃切除 24 例,姑息性全胃切除 7 例。 1.2 饮食计划与实施方法 将每阶段的饮食做成食谱，由营养师根据中国居民平 衡膳食宝塔食物分类为谷薯、水果、蔬菜、豆类、奶、瘦 肉(含鱼虾) 、蛋、油脂八大类,每天从每类中选 1 种3 种食 物，适量搭配组成平衡膳食，食谱编制遵循平衡膳食和合 理营养的原则。责任护士在全胃切除术后各个阶段实施饮 食管理和护理,观察营养方面康复情况。第 1 阶段(术后 1 d4 d): 禁食。第 2 阶段(术后 5 d8 d):流质饮食。停止胃 肠减压后，第 1 天饮少量温水，首次 20 mL30 mL，严密 观察病人饮水后反应，如无诉不适次日给予清流质饮食， 米汤 40 mL，每日 2 次，逐日增加量与餐次，至每餐 200 mL 250 mL，每日 6 餐8 餐，流质供能 3 344 kJ/d6 270 kJ/d6。一般以高营养、高蛋白、高维生素食物为主，定时 定量，多以精细易消化为原则。如有米汤、果汁、豆浆等， 临床上常用安素肠内营养粉冲剂。第 3 阶段(术后 8 d 至 3 周): 半流质饮食。半流质供能 6 270 kJ/d7 524 kJ/d6，每 日 5 餐或 6 餐。食物以米粥、藕粉、蒸蛋、面条、碎菜、 肉末为主，并选优质蛋白高的鱼、肉、蛋、乳、豆制品作 为蛋白质的主要来源，多吃新鲜蔬菜水果，每天增加 2 次4 次安素营养粉冲剂。第 4 阶段(术后 3 周后): 软食。大 多数病人消化功能恢复正常后，予软米饭、发糕、馒头， 各种炖、蒸、禽肉类，豆制品，饺子，包子，各种嫩菜等 软食。早餐:馒头或粥、豆浆、鸡蛋、果蔬、饺子;中餐: 米饭、 发糕、肉、豆腐、菠菜、芹菜、鱼;晚餐:稀粥、包子、鱼、 油菜、蘑菇。 2 结果 31 例病人术后经口饮食营养康复情况，术后 1 周测血 清清蛋白全部正常范围。切口愈合情况：二类切口甲级愈 合 29 例，乙级愈合 2 例。出院时均进食半流饮食，平均住 院日为 21 d;9 例早期进食后腹胀，1 例吻合口瘘，其余病人 进食后无恶心、呕吐、腹泻、无反流性食管炎、无倾倒综 合征的发生。 3 早期经口饮食的护理 3.1 心理护理 胃癌病人除有与其他癌症病人相同的心理反应外，又 因其手术主要影响病人的正常饮食，给病人造成很大的心 理压力7。所以，在饮食方面也存在着不同的心理状态： 一种是由于饥饿，迫不及待地想进食,并以验证疾病治愈的 感觉8，对于此类病人应给予提醒、警告，解释目前吻合 口的愈合情况，控制病人强烈的进食愿望;另一类病人表现 出胆小、谨慎,不敢进食,害怕再受痛苦9，针对这类病人， 解释营养物质对促进术后身体康复的重要性，鼓励病人进 食。 3.2 各阶段经口饮食的观察和护理 3.2.1 第 1 阶段(禁食) 该阶段处于手术创伤期，吻合口尚未愈合，肠道功能 正在逐渐恢复，予持续胃肠减压，保持胃肠减压管的通畅， 减少肠内容物对吻合口的刺激，减轻肠道张力，预防吻合 口水肿及吻合口瘘。此期全部靠静脉营养供给机体需要。 3.2.2 第 2 阶段(流质饮食) 首次经口进食的指导 肠道功能已恢复，表现为肛门有排气，病人有食欲。 停止胃肠减压后，第 1 天饮少量温水(20 mL30 mL) ，无不 适次日可进食流质，进食时护士应在旁边指导，协助病人 采取半卧位，进食不可过急,应缓慢咽下。首次进食量要少， 约 40 mL 左右，特别注意食物的温度，最适宜的流质食物 温度为 40 左右，食物过热容易烫伤口腔及肠道黏膜，特 别是更易伤及刚愈合的吻合口，而食物过冷容易刺激肠蠕 动，导致腹泻。流质饮食应少量多餐、定时定量，根据年 龄、身高、体重及每日活动量计算总能量及各种营养素的 需要量。此期经口进食难以满足身体热能的需要，另一部 分热能需静脉输液供给。临床上常用安素肠内营养粉冲剂， 提供机体全面的营养。 首次经口进食后的观察 要严密观察病人进食后反应，如无不适要逐渐增加餐 次和进食的量，进食后如出现腹胀、腹痛应减量进食或暂 禁食，嘱病人多翻身或下床活动，待肠道功能完全恢复后 再进食。要耐心倾听病人进食后的反映,指导病人的应对方 式，以助于膳食治疗顺利进行。31 例病人早期进食流质时 有 9 例诉有腹胀，经处理后症状缓解，能顺利进流质饮食。 倾倒综合征的观察和预防 倾倒综合征常在此阶段发生，尤以进食流质饮食、甜 食或站立进食时更容易发生。表现为进食半小时内出现头 晕、面色苍白、心悸、出汗、恶心、呕吐等表现，一般予 平卧、对症处理都能缓解。原因是全胃切除术后，使食物 过快地进入空肠，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血 管活性物质，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，出 现一过性血容量不足。为防止倾倒综合征的发生，主要采 取饮食调整疗法，应少量多餐，避免进食过快或食用过甜 食物，进食时尽量少喝水,防止液体将食品很快溶解而形成 高渗溶液排至空肠，进食后采取半卧位，餐后休息 15 min30 min 后再活动。31 例病人进食时进行了指导和预防， 没有倾倒综合征的发生。 3.2.3 第 3 阶段(半流质饮食) 半流饮食的实施 流质饮食 3 d 或 4 d，病人无腹胀等不适症状应逐渐过 渡到半流质饮食阶段，半流质饮食早期进食的量要从少量 开始，逐日增多，一日三餐正餐外，还应在正餐之间加餐， 每日增加餐次 2 次或 3 次。进食时应细嚼慢咽，食物尽量 切碎炖烂，食物烹调时，应少盐，忌辛辣，避免油煎烟熏 等。食量大的病人要控制饮食的量，避免暴饮暴食，禁喝 碳酸饮料，防止吻合口瘘的发生。大多数病人术后会出现 食欲下降，缺少饥饿感，原因与全胃切除后胃肠激素对中 枢性摄食调节的改变有关10。所以，护士要指导家属在不 影响病情的情况下自备一些病人喜爱的食物，努力营造良 好的就餐环境，同时注意食物的色、香、味，以刺激病人 食欲，增进饮食。术后第 10 天左右，病人术后留置的各种 引流管已基本拔除，静脉输液逐渐停止，营养物质完全依 靠经口饮食补充，进食量要逐渐增大，以满足机体的需要。 进食后的观察 该阶段早期重点观察进食后有无腹痛、腹肌紧张，伴 有恶心、发热、白细胞升高等症状。若出现此情况，应立 即停止进食，多考虑吻合口瘘。吻合口瘘是全胃切除术后 的严重并发症，也是导致手术死亡的主要因素之一。有文 献报道，吻合口瘘的发生率为 3.0%6.6%11,12 ，原因与 缝合技术不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，在 贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现，吻合口瘘一 般发生在术后 1 周左右。做好进食后的观察，有利于及时 发现消化道重建后出现的一些问题，及时处理，促进病人 的康复。本组发生吻合口瘘 1 例，可能与吻合口处张力过 大有关，经禁食、胃肠减压、抗感染等治疗后愈合。 3.2.4 第 4 阶段(软食) 一般从术后第 3 周开始，病人消化功能恢复正常，各 种不适症状消失，逐渐进食软食。此期大多数病人已出院， 护士在出院前要做好饮食的指导。90%的病人认为胃切掉了， 饮食只进食到半流饮食阶段，再也不敢进食米饭或多进食， 结果出现了体重不增或下降，甚至出现吻合口狭窄，直接 影响病人的生存质量。全胃切除后消化道重建的方式繁多， 目前多采用空肠代胃方式，“贮袋” 能很快使病人适应“无胃” 情况,迅速提供足够的储存功能13。干硬食物能对吻合口和 贮袋代胃的容量起到一定的扩张作用，防止吻合口的狭窄 和增加贮袋代胃的容量。所以要鼓励病人，每天比前 1 d 多 吃一点，逐渐过渡到手术前的正常饮食。另外，全胃切除 术后缺少了幽门，易引起胆汁反流，刺激了食管、吻合口 黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂等，预防措施主要有食 后要静坐或半坐位 30 min60 min，睡觉时垫 2 个枕头，使 头部抬高，以避免食物、胆汁反流至食管引起食管炎、吻 合口炎。 4 体会 全胃切除术病人失去了胃的正常解剖结构和生理功能， 术后容易引起营养不良，营养不良又易引起切口愈合不良、 切口感染、肠功能恢复时间长，严重影响病人的康复及生 存质量14。术后按制订的饮食计划和方法，在各个阶段实 施饮食护理，做好进食的指导，密切观察进食后的反应， 并做好饮食的健康教育，有利于病人饮食的顺利过渡，防 止营养性并发症的发生，促进病人的康复。 【参考文献】 1 裘法祖.外科学M.北京: 人民卫生出版社,1995：83. 2 黎介寿.肠内营养外科临床营养支持的首选途径 J.肠外与肠内营养,2003,10(3):129130. 3 Kirby DF,Teran JC.Enteral feeding in critical care,gastrointestinal diseases and cancerJ.Castrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623643. 4 朱海涛,吴云飞,徐惠绵.早期进食在胃癌全胃切除病 人中的应用J.中国肿瘤临床与康复 ,2007,14(4):370373. 5 单吉贤,陈峻青,王舒宝.胃上部癌胃近端大部切除与 全胃切除治疗结果对比分析J.中国肿瘤临床与康复 , 1995,2(2):89. 6 黄承钰.医学营养学M.北京 :人民卫生出版社, 2003:306350. 7 薛富善,袁风华.围手术期护理学M. 上海：科学技 术文献出版社,2001：792. 8 马丽峰.老年胃大部切除患者术后的饮食管理J. 护 士进修杂志,2003,18(3):283. 9 彭秀芳,李启勤,王建美，等.胃癌根治术后的饮食护 理J.齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1128. 10 任重.全胃切除术后的病理生理改变J. 国外医学： 外科学分册,2004,31(6):328331. 11 Edwards P,Blackshaw CR,Leiwis WG,et al.Prospective comparison of 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烹调方法。患者要待手术创伤及虚弱的身体完全康复 后，再逐渐过度到正常普通饮食。由于胃切除后，容 积明显减少，食物营养素的吸收受到了影响，所以每 日膳食中注意适量增加维生素 D 含量多的食物，如 动物的内脏及胡萝卜等，以防止手术后的骨软化病。 另外，吃饭后不要急于下床活动，应卧床休息，不要 吃高糖饮食，防止倾倒综合症。 胃切除术后，最常见的并发症是缺铁性贫血， 维生素 B 族缺乏。有 15%的患者有骨软化病，由于 维生素 D 的缺乏，很容易使非常稀薄的骨质发生变 化。在一些无明显维生素 D 缺乏的病人中，早期的 骨组织变化可以得到纠正。这就使人们很难推断，在 胃切除后所发生的骨质疏松和骨软化病是否与维生素 D 缺乏，钙吸收有关。但不论怎样，这些病人有明显 的钙吸收障碍和维生素 D 的缺乏。胃切除术后的病 人应注意膳食中补钙，维生素 D 的食物，这对骨骼 钙化有利。动物性食品如蛋黄、肝脏，含视黄醇很高。 一些植物性食品如黄、红色蔬菜、水果中含 胡萝 卜素，可在肝中转变为维生素 A。 含钙较高的食品有各种豆制品，乳制品和燕麦 片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠 菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和种子 类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花 子等。水果类有橙子等。 一些蔬菜和菠菜、苋菜、蕹菜等所含的草酸均影 响钙的吸收，对含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下， 使部分草酸先溶于水、滤去水再炒食。注意在面粉、 玉米粉、豆粉中加发酵剂，并延长发酵时间，可使植 酸水解，游离钙增加，使钙容易吸收。 胃癌患者胃全切除术的饮食 胃癌患者术后要有正确的日常饮食，对疾病的恢复、 减轻术后痛苦以及手术并发症都能起到很大的帮助。 不同胃癌手术后的饮食也是不同的。以下是胃癌患者 胃全切除术的饮食。 进食原则：少量多餐，循序渐进，进清淡易消化 的流食，逐渐过渡到普食。 饮食计划：停胃肠减压后第 2 天开始进食糖水、 米汤 30ml，每 2 小时交替;第 3 天 60ml，每 2 小时 交替;第 4 天改为 100ml，每 2 小时交替;第 5 天流食 半量，第 6、7、8、9 天进流食全量，第 10 天改半 流食。 以上计划以病人主诉无不适为原则。可根据病入 具体情况随时修改，如病入感觉腹胀、腹痛应停止进 食，观察有无梗阻症状。 温馨提示：发现了胃癌，不管是手术还是放疗， 辅以生物免疫治疗效果显著。生物免疫治疗能够有效 的清楚手术后的残留细胞，抑制癌细胞的复发和转移， 患者的身体机能通过治疗的提高，会减轻术后可能产 生的各种并发症，还能降低放化疗带来的副作用，对 患者的康复有着不错的效果。这种新兴技术是通过将 自己体内的细胞，经过培育使其恢复免疫功能，然后 再回输患者体内，来达到提高免疫力，并对患者进行 治疗，是一种安全、有效的技术。 1,红糖煲豆腐：豆腐 100 克，红糖 60 克，清水 1 碗。 红糖用清水冲开，加入豆腐，煮 10 分钟后即成。经 常服食，具有和胃止血，吐血明显者可选用此食疗方 治疗。 2,桂圆花生汤：花生连红衣 250 克，大枣 5 枚，桂圆 肉 12 克。大枣去核，与花生、桂圆一起加水煮熟即 可。每日 1 次，养血补脾，贫血明显者可用此方。 3,芝麻粥：芝麻 6 克，粳米 30 克，蜂蜜适量。将芝 麻炒香待米煮粥即将熟时加放，再加蜂蜜调匀即成。 每日 1 次，此药膳补血润肠。 4,鱼肚酥：鱼肚(大黄鱼、鲤鱼、黄唇鱼 、鳗鱼的鳔 均可作原料)，芝麻油。鱼肚用芝麻油炸酥，压碎即 成。每日 3 次，每次 10 克，用温开水送服。此药膳 补肾益精，滋养筋脉，止血、散淤、消肿。 5,有些蔬菜含有木质素，能促进巨噬细胞吞噬癌细胞 的活动，如芦笋、荠菜、芋头、藕、菱角、胡萝卜。 6,食用含钙高的食物能防癌，如鱼、黄豆、叶绿素、 芝麻等。 7,增加抗癌能力的食物有胡萝卜、西红柿、红心红薯、 深绿色蔬菜和大蒜。 8,茶叶有很好的抗癌作用，尤其是绿茶，应提倡多喝 绿茶。 胃癌手术后食谱 一、预防术后倾倒综合症的饮食方法 胃大部分切除的术后患者首先应消除害怕吃东西 会影响刀口愈合等心理因素，精神放松，相信医生的 科学安排。进餐采取半卧位，进食后要平卧 1530 分钟后再活动。这是为了防止残留胃内的食物突然进 入十二指肠和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐、 腹泻和心慌等倾倒综合症。进食内容，最初以高营养 易消化的流食、半流食、软食为主，食物应无刺激性， 戒烟酒，宜多食含胡萝卜素和维生素 C 丰富的水果 蔬菜。烹调方式忌煎、炸，饮食方式应量少多餐。 二、术后七天内的饮食选择 术后约 72 小时（排气后）开始进食清流质半量， 术后第 45 天给全量清流食，第 56 天可给一般 流食，第 7 天可进半量半流质，以后逐渐增加质和量。 进食初期应注意饮食量，一般由一次 60 毫升，逐渐 增至 100200 毫升。由清流质逐渐过渡到 1 号到 2 号膳食，以后改用少渣低糖半流质，再改为高蛋白半 流质食。 术后食谱举例 1、早上 7 点：5的甜米汤 200 毫升；9 点： 蒸鸡蛋羹 40 克；11 点：麦乳精 20 克，冲鸡蛋 40 克；14 点： 5甜豆浆 200 毫升；17 点：5 甜米汤 200 毫升加冲鸡蛋 40 克。一日总量： 蛋白质 213 克、脂肪 3012 克、糖 6462 克，总热量 2572KJ（ 6148 千卡）。 2、早上 7 点：5甜米汤 250 毫升；9 点：5 甜牛奶 250 毫升；11 点：肉泥 20 克、豆腐脑 200 克；14 点： 5甜豆浆 250 毫升；17 点：麦乳精 20 克、冲鸡蛋 40 克；20 点：鸡蓉汤（鸡肉 50 克十菱 粉 5 克十食油 5 克）。全天总量：蛋白质 5l3 克、 脂肪 37 3 克、糖 982 克，总热量 3905KJ（ 9333 千卡）。 3、术后少渣低糖半流质膳食：早上 7 点：鸡蛋 汤（鸡蛋一只）、面条 50 克；9 点：牛奶 250 毫升、 糖 20 克； 11 点：面条 50 克、氽鱼圆 75 克；14 点： 肉泥 20 克、豆腐脑 200 克；17 点：鸡蛋 40 克、肉 泥 30 克、 面片 50 克。全天总量：蛋白质 564 克、 脂肪 68 5 克、糖 248 克，总热量 5600KJ（ 1338 8 千卡）。 4术后高蛋白半流质膳食：早上 7 点：鸡蛋 80 克、面条 100 克；9 点：牛奶 250 克、糖 15 克；11 点：菜泥 100 克、面条 100 克、炒鱼片 150 克；14 点：豆浆 250 克、糖 15 克；17 点：菜泥 100 克、 面片 100 克、肉泥 50 克、炒鸡蛋 40 克。总量：蛋 白质 83 8 克、脂肪 8l3 克、糖 2299 克。总热 量 8310 KJ（1986 千卡）。 胃癌大部分切除术后保