全真模考班测试卷八

全真模考班测试卷八 第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，75 岁，咳粉红色泡沫样痰 2 小时。既往高血压病史 30 年。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问 该患者现病史及相关病史的内容。 时间：准备 3 分钟，答题 10 分钟。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史（8 分）（助理医师答出其中 3 项得 8 分） （1）病因：高血压病的程度及治疗情况 1 分 （2）诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1 分 （3）呼吸困难的特点，与呼吸、体位、活动的关系 1 分 （4）咯血痰的具体性状及量 2 分 （5）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 2 分 （6）大便、饮食、睡眠、体重 1 分 相关解析： 左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 1.症状 （1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常 人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难 的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。 2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的 窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需 30min 或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音， 称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷 走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。 3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位 1-2min 出现，需用枕头抬高头部。 卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进 一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。 4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。 （2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽 可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高， 或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。 （3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困 难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年 人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉 压减小。 （4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭 时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的 相应表现。 2.体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面： （1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉 收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过 速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。 （2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动 过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S 3奔马律） ，P 2亢进，左心功能改善后，P 2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二 尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增 加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉 伴电交替。 （3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺 有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及 咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约 14 的左心衰竭患者 发生胸水。 2.请询问患者的诊疗经过？（2 分） （1）是否到医院看过，作过哪些检查 1 分 （2）治疗用药情况 1 分 相关解析： 心力衰竭实验室和辅助检查： （一）实验室检查 1.常规化验检查：有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗： 末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC 增加及核左移提示感染，为心衰常见诱 因； 尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别； 水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰 的诱因； 肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别； 甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素； 脑钠素：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定 指标。BNP 100pg/ml 即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺 源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标。但不能区别收缩与舒张功能不全，其临床应用需 深入研究。 2.心电图检查 心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室肥 大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失 常作出正确诊断，为治疗提供依据。V lptf是反映左心功能减退的指标，若 Vlptf- 0.03mmsec，提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。 3.二维超声及多普勒超声检查 心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内 径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全 程度，测量 LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能 不全和舒张功能不全；LVEF 及 LVESV 是判断收缩功能和预后最有价值的指标。舒张功能减 退时，EF 斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度）降低，左室快速充盈期（RFP）缩短和缓 慢充盈期（SFP）延长，舒张晚期与早期流速峰值之比（即 AE）增大，LVEF 正常。 4.核素心室造影及核素心肌灌注显像 核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF 及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌 缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 5.X 线检查 （二）有创性血流动力学监测 （二）请询问患者其它相关病史的情况？（3 分） 1.是否有药物过敏史 1 分 2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史 及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，女性，45 岁，右胸外伤 3 小时。 患者 3 小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上， 当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送 来医院。 查体：T37，P80 次分，R18 次分，BP13090mmHg。神志清，步行入诊室，面部 无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁 45 肋前 局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。 腹软无压痛。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 写在答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点：（总分 20 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）请根据前述的病史，写出诊断？（4 分）（助理医师答出其中 1 项得 4 分） 1.闭合性胸部损伤 2 分 2.右侧第 4、5 肋骨骨折 2 分 （二）请写出诊断依据？（4 分） 1.右胸有外伤史 1 分 2.右胸 4、5 前肋有压痛、肿胀。 1 分 3.挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音 2 分 二、请写相关的鉴别诊断内容？（4 分） 1.血气胸 2.5 分 2.右胸壁挫伤 1.55 分 三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（5 分）（助理医师答出其中 1 项得 5 分） 1.胸 X 线摄片（正侧位）2.5 分 2.胸部 CT2.5 分 四、请描述治疗原则？（3 分）（助理医师答出其中 1 项得 3 分） 1.止痛 1 分 2.局部制动 2 分 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难 5 年，明显加重伴下肢水肿 1 个月。5 年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力 日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心 律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿 少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压（170100mmHg）未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气 短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T37.1，P72 次/分，R20 次分，BP16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇 轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细 湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次分，心前区可闻 36 级收缩期吹风样杂 音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（），肠 鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 实验室检查：血常规 Hb 129gL，WBC 6.710 9L，尿蛋白（），比重 1.016， 镜检（），BUN7.0mmoLL，Cr113molL，肝功能 ALT 56UL，TBi1 19.6molL。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写 在答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点：（总分 20 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）请根据病史摘要写出诊断？（4 分） 1.高血压性心脏病心脏扩大，心房纤颤，心功能级 2 分 2.高血压病期（2 级，极高危险组） 1 分 3.肺部感染 1 分 （二）请写出诊断依据？（4 分） 1.高血压性心脏病高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）； 右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩 大，心律不整，心率 脉率 2 分 2.高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170100mmHg）；现在 BP160100mmHg；心功能级 1 分 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音 1 分 二、请写出鉴别诊断的内容？（5 分） 1.冠心病 2 分 2.扩张性心肌病 2 分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1 分 相关解析： 扩张性心肌病： 本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以 3050 岁为多见，家族遗传性扩张型心肌病 发病年龄更早。扩张型心肌病的病程可分为三个阶段： 无症状期，体检可以正常，X 线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变， 超声心动图测量左心室舒张末期内径为 56.5cm，射血分数在 40%50%之间。 有症状期，主要有极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心 动图测量左心室舒张末期内径为 6.57.5cm，射血分数在 20%40%之间。 病情晚期，肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现，其病程长短不一，有的 可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重短期内死亡。多数患者合并 有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞（18%）或猝死（30%）。主要体征为心脏扩大， 奔马律，肺循环和体循环淤血征。 慢性二尖瓣关闭不全: （一）症状 1.慢性二尖瓣关闭不全：病人症状取决于反流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及 是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。在左心衰竭发生之前症状常不明显。轻度二尖瓣关 闭不全可终身无症状。严重反流导致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤 血症状如呼吸困难等出现较晚。 （1）风心病：首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间期常超过 20 年，一旦出现 明显症状时，多已有不可逆的左室功能不全。急性肺水肿、咯血和体循环栓塞较二尖瓣狭 窄少见。 （2）二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位 性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。 2.急性二尖瓣关闭不全： 轻度二尖瓣反流可有轻微劳力后呼吸困难。严重急性二尖瓣 反流可很快出现急性左心衰竭，甚至急性肺水肿或心源性休克。 （二）体征 1.慢性二尖瓣关闭不全 （1）心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。 （2）心音：重度二尖瓣关闭不全时，S 1减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主 动脉瓣关闭提前可致 S2分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及 S3，卧位时易听到；S 4 为最常见体征。P 2亢进或分裂。 （3）心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在 级或级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者， 杂音出现在 S 1之后，可掩盖 S2。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区 传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣 脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收 缩期杂音，腱索断裂伴连枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻 S3 后的短促舒张期隆隆样杂音。 2.急性二尖瓣关闭不全： 心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P 2亢进。非扩张 的左房强有力收缩所致心尖区 S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂 音于 S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出现心尖区 S3和短促舒张 期隆隆样杂音。 三、该患者还需要哪些进一步检查？（4 分） 1.心电图、超声心动图 1 分 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 1 分 3.腹部 B 超 1 分 4.血 AG，血 K+，Na+，Cl- 1 分 四、请描述治疗原则的内容？（3 分） 1.病因治疗:合理应用降血压药 1 分 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 1 分 3.对症治疗:控制感染等 1 分 第二考站 体格检查 心脏间接叩诊（7 分） （1）叩诊手法、姿势正确（2 分） 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与 肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行 2 分 （2）心脏叩诊顺序正确（2 分） 1）先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 23cm 处开始叩诊， 逐个肋间向上，直至第 2 肋间 1 分 2）右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至 第 2 肋间 1 分 （3）叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3 分） 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出 标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画 成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界： 评分办法： 1）方法和结果正确 2）方法和结果基本正确 3）方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确 考官提问：各种典型心脏扩大常见于何种疾病? 答：心脏叩诊：靴形心一左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病 梨形心一左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄 心包积液一坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽 浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。 第二考站 体格检查 外周血管检查（6 分） （1）脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2 分） 检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数 和感知其律。 （2）测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（2 分） 1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜， 可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征 1 分 2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上， 遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏 1 分 （3）射枪音检查，操作正确（2 分） 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致 短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。 2 分 考官提问：水冲脉见于何种疾病? 答：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。 第二考站 基本操作 患者，男性，18 岁，经体检及 X 线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔 穿刺术（在医学模拟人上操作）（20 分） 1.患者体位正确（2 分） 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐 卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 2.穿刺点选择正确（3 分） 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第 78 肋间；有时也 选腋中线第 67 肋间或由超声波定位确定。 3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8 分） 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约 15 厘米 1 分 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5 指插 入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套 5 分 覆盖消毒洞巾。抽取 2%利多卡因。5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁 层进行局部浸润麻醉 2 分 4.模拟穿刺操作正确（5 分） 穿刺前先测量血压 1 分 考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关 闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过 600 毫升，以后 每次不超过 1000 毫升 1 分 助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。 注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通，排出液体 1 分 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的腔皮管用血管钳夹住。 穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液 1 分 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定 1 分 5.术后处理正确（1 分） 术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 6.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1 分） 答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。 第二考站 基本操作 患者，女性，34 岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑 患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作）（20 分） 1.患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2 分） （1）髂后上棘刺穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 （2）髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 2.无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12 分） （1）常规皮肤消毒（直径约 15cm）（2 分） （2）戴帽子、口罩、穿手术衣（3 分） 戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双 手交叉向对侧后，让他人系结。 （3）戴无菌手套（5 分） 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好 2 分 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别 把反折部翻至手术衣袖口上 3 分 （4）铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜（2 分） 3.穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6 分） 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm），用左手的拇指和示 指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体 长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨 髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止 2 分 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸（若针 头确在骨髓腔内，抽吸时患者感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。 骨髓吸取量以 0.10.2ml 为宜 1 分 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查 1 分 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯， 稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸 1 分 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针 连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压 12 分钟，再用胶布将纱布加压 固定 1 分 第三考站 心肺听诊 本音频考虑为哪种肺部听诊音？ A.粗湿啰音 B.胸膜摩擦音 C.支气管呼吸音 D.中湿啰音 E.肺泡呼吸音 答疑编号 111080201：针对该题提问 正确答案C 答案解析支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形 成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。 支气管呼吸音调高，音响强。吸呼气相比，呼气音较吸气音音响强、 音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎和 第 1、2 胸椎附近可闻及支气管呼吸音。 第三考站 心肺听诊 本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？ A.心包叩击音 B.正常心音 C.二尖瓣关闭不全 D.奔马律 E.室间隔缺损 答疑编号 111080202：针对该题提问 正确答案C 答案解析二尖瓣关闭不全 MI 慢性二尖瓣关闭不全 心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。 心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1 减弱或不能听及；由于左室 射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致 S2 分裂，吸气时明显；严重反 流心尖区可闻及 S3，卧位时易听到；S4 为最常见体征。P2 亢进或分 裂。 心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征， 杂音响度常在级或级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖 瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在 S1 之后，可掩盖 S2。 在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性 二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。 二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳头肌功能不 全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂音 似海鸥或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻 S3 后的短促舒张期隆隆样 杂音。 急性二尖瓣关闭不全 心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2 亢进。非扩张的左 房强有力收缩所致心尖区 S4 常见。由于收缩末期左室-左房压差小， 心尖区反流性杂音于 S2 前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。 严重反流亦可出出心尖区 S3 和短促舒张期隆隆样杂音。 第三考站 影像学 结合下面的病史和 X 线影像图示，考虑患者最可能的诊断是（ ） 病史：患者男性，39 岁，左小腿摔伤后疼痛 3 小时。 A.骨股干骨折 B.左侧胫腓骨折 C.肱骨髁上骨折 D.左侧腓骨折 E.左侧胫骨骨折 答疑编号 111080203：针对该题提问 正确答案B 答案解析图解：左侧腓骨和胫骨可见低密度螺旋形骨折线，局部 骨皮质不连续，骨小梁完全断裂，骨折远端略有错位。骨折部位软组 织肿胀。 相关解析 【X 线平片表现】 骨皮质、骨小梁中断。骨折多形成不整齐的断端，断端间可见锐 利而不规则的透明线，称为骨折线。细微或不完全的骨折，骨折线可 不明显，仅出现骨皮质皱褶、成角、凹陷，在骨松质有骨小梁扭曲、 错位。严重骨折常因断端错位、成角、旋转、分离、重叠而致骨变形， 有时还可见碎骨片脱落。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至局部 骨密度增高。而可能不显示骨折线。 第三考站 影像学结合下面的病史和 X 消化道造影影像，考虑患者最可能的诊断是（ ） 病史：患者女性，45 岁，反复上腹痛 6 个月。 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.胃溃疡 D.急性胃炎 E.慢性胃炎 答疑编号 111080204：针对该题提问 正确答案C 答案解析图解：上消化道钡餐造影显示胃小弯角切迹处可见乳头 状突向腔外的龛影（箭头），形态规则