血栓弹力图在ICU应用

ICU疾病类型---疾病多样DIC肿瘤晚期严重创伤危重症术后颅脑手术腹部手术骨科手术脑梗塞心衰呼吸衰竭肾衰消化道出血严重感染多发创伤严重感染颅脑创伤多发创伤严重感染多脏器功能衰竭肺部感染脓毒血症ICU疾病种类肝脏肾脏心脏第1页/共56页第一页，共56页。2

Prevalence,management,andoutcomesofcriticallyillpatientswithprothrombintimeprolongationintheUKintensivecareunits

英国ICU中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率，治疗和临床结果重症医学CriticalCareMedicine2010

TimothyS.Walsh,MD;SimonJ.Stanworth,MD;RobinJ.Prescott,PhD;RobertJ.Lee,MSc;DouglasM.Watson,MSc;DuncanWyncoll,FRCA;WritingCommitteeoftheIntensiveCareStudyofCoagulopathy(ISOC)Investigators

要点30%的患者INR数值异常与更高的ICU死亡率相关指导临床治疗的不确定性CCT在ICU凝血管理中的局限性第2页/共56页第二页，共56页。Prolongationofprothrombintimeinthecriticallyill:Isittimefordecisiveaction?BalrajAppadu,MD,FRCA;Peterborough,UKCriticalCareMedicine2010Vol.38,No10

要点PTandaPTT不能反映体内凝血状态需要更好的方法预测出血风险;TEG能够有效指血制品输注.CCT在ICU凝血管理中的局限性第3页/共56页第三页，共56页。

要点受伤后24h的外伤和烧伤ICU病人尽管患者PT和aPTT均延长，但是TEG结果（angle和MA）显示患者都处于高凝状态尽管进行了预防性治疗，还是有6%的患者发生了PEJournalofTrauma(2009)67:266-276CCT在ICU凝血管理中的局限性第4页/共56页第四页，共56页。诊断凝血功能障碍；监测干预效果低凝:指导出血患者的血液输注: 凝血因子(FFP)纤维蛋白原(Cryoprecipitate)血小板(Platelets)纤溶(TranexamicAcid)DDAVP高凝:血栓风险分层，指导抗凝、抗血小板药物干预.UHorLMWH降低VTE风险

TEG在ICU中的应用第5页/共56页第五页，共56页。TEG在ICU中的应用TEG纤溶亢进血栓风险出血原因指导输血DIC诊断第6页/共56页第六页，共56页。分析出血原因，指导成分输血第7页/共56页第七页，共56页。TEG指导重症患者临床用血发表时间指南输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度

监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理

如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)第8页/共56页第八页，共56页。Mayo中心的TEG经验第9页/共56页第九页，共56页。丹佛医学中心的外伤输血算法第10页/共56页第十页，共56页。r–TEG

Hermann医院输血推荐

试验值血制品输注 ACT>128 血浆和红细胞

r值>1.1血浆和红细胞k值>2.5冷沉淀/纤维蛋白原/血浆

α角度<56冷沉淀/纤维蛋白原/血浆MA<55血小板/冷沉淀/纤维蛋白原LY30>3%凝血酸AnnalsofSurgery2012 Table7第11页/共56页第十一页，共56页。TEG指导的止血复苏方案Johansson:TRANSFUSION:March1,2013第12页/共56页第十二页，共56页。基线检测—确定凝血状态后续检测—评估治疗效果TEG应用策略检测低血小板功能检测正常血小板功能治疗血小板第13页/共56页第十三页，共56页。基线rFVIIa治疗后TEG检测--FVII因子治疗HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309第14页/共56页第十四页，共56页。TEG检测可以分析患者手术后出血原因考虑vWF因子疾病考虑抗血小板药物作用考虑活动性出血ByProf.JiTEG正常但伴出血症状血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手术后出血原因判断临床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否第15页/共56页第十五页，共56页。TEG检测---评估二次手术几率ISBTScienceSeries(2007)2,159–167n=35n=235其他：TEG低凝血TEG正常图形，但持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）再次手术34例均证实了确是血管原因的出血根据TEG的输血策略给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。第16页/共56页第十六页，共56页。TEG肝素酶对比检测---

监测肝素治疗效果

第17页/共56页第十七页，共56页。TEG检测---肝素酶杯测试绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在第18页/共56页第十八页，共56页。临床病例--抗凝剂残留患者：男，70岁诊断：脑梗塞治疗：肝素钠1.25万iu1次/日症状：消化道出血普通检测肝素酶检测案例一6.3第19页/共56页第十九页，共56页。临床病例--抗凝剂残留4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？案例二第20页/共56页第二十页，共56页。临床病例--抗凝剂残留案例二行TEG检测第21页/共56页第二十一页，共56页。临床病例--抗凝剂残留案例二患者明显是一位体内有肝素残留的患者反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯检测和普通杯检测第22页/共56页第二十二页，共56页。临床病例--抗凝剂残留案例二仔细询问临床操作史封管时使用了肝素虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白患者的出血停止，使用后TEG恢复正常第23页/共56页第二十三页，共56页。评估血栓风险及抗凝疗效第24页/共56页第二十四页，共56页。高凝的机制内皮损伤血小板活性增高内源性抗凝物质减少纤溶功能降低VTE:DVTPEPE:ICU患者的第三大死因ICUManagement–高凝第25页/共56页第二十五页，共56页。TEG检测—指导血栓高危患者分层AnesthAnalg2005;100:1576–83.TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关血栓事件发生率240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA>68mm的患者与MA68≤mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）P=0.0157多因素分析MA>68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）第26页/共56页第二十六页，共56页。高凝状态：在2011年AAST中的报告快速TEG可以预测外伤患者肺栓塞的发生

CottonBA,RadwanZA,andHolcombJB UniversityofTexas

要点连续的1225位外伤患者进行快速TEG检测肺栓塞的发生率是2.7%（33位患者）MA值可以预测肺栓塞的发生MA>65mm的患者出现肺栓塞的机会是其他患者的6倍JTraumaAcuteCareSurgVol72,No6:June2012第27页/共56页第二十七页，共56页。ICUManagement-HypercoagulableSurgery(2009)146:764-774

要点152ICU患者行r-TEG检测67%高凝(85%正在进行预防性治疗）19%高凝患者发生缺血事件（G>12.4)r-TegG值在正常范围的患者均无发生事件第28页/共56页第二十八页，共56页。PlateletsareDominantContributorstoPost-InjuryHypercoagulabilityJeffreyHarrMD,MPH,ErnestE.MooreMD,etal;

Dept.ofSurgery,DenverHealthMedicalCenter;TraumaResearchCenter,UniversityofColoradoAASTOralPresentation2012对照(n=25): 5000IUofLMWHQDTEG组(n=25): 5000IUBID，当加量至最大剂量10,000IU时加用阿司匹林随访:5天

要点LMWH加量后血小板对血凝块的贡献增加,但是对总体血凝块强度无影响，提示血小板功能增强.

创伤后，尤其是48h内使用抗血小板药物预防VTE非常重要.第29页/共56页第二十九页，共56页。第30页/共56页第三十页，共56页。手术后4天机械通气相关性肺部感染病人气管插管卧床治疗依诺肝素预防深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓/肺栓塞？手术后病人：

复杂的腹部枪伤31第31页/共56页第三十一页，共56页。TEG检测—评估抗凝药物疗效接受低分子肝素治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态第32页/共56页第三十二页，共56页。TEG和达比加群

新英格兰杂志:给编辑的信

NEJM365;21November24,2011接受达比加群治疗的患者，发生急性损伤BryanA.Cotton,M.D.,M.P.H.CenterforTranslationalInjuryResearchHouston,TX第33页/共56页第三十三页，共56页。***,¥***,¥***,¥LowdoseNormaldoseHighdoseControlACT,secDabigatran,ng/mLblood*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p≤0.001)¥-Significantdifferencebetweendoses(p≤0.001)快速TEG监测达比加群

体外实验---剂量反应性

第34页/共56页第三十四页，共56页。***,¥***,¥***,¥LowdoseNormaldoseHighdoseControlDabigatran,ng/mLbloodRtime,min*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p≤0.001)¥-Significantdifferencebetweendoses(p≤0.01)快速TEG监测达比加群

体外实验---剂量反应性

第35页/共56页第三十五页，共56页。44岁男性患者，广泛性脑静脉窦血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治疗。4天后患者发生肺栓塞，血清学检测证实为HIT。停用肝素，根据PTT的结果给予相应剂量阿加曲班治疗。在阿加曲班治疗的72小时内进行三次包括TEG的凝血检测，虽然PT，PTT显著增高，但是TEG的R时间稍微延长，MA和G值反而增高。TEG对接受阿加曲班治疗的HIT患者的凝血状态做全面评估。TEG结果表明，根据PTT结果指导阿加曲班治疗剂量，虽然纤维蛋白形成时间稍微延迟，但血凝块强度依然较大。

TEG监测阿加曲班疗效AnesthAnalg.2008Jan;106(1):351-2.第36页/共56页第三十六页，共56页。诊断纤溶亢进第37页/共56页第三十七页，共56页。要点快速TEG发现34%的大输血的患者会发生原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进与大输血，凝血病和死亡相关及早发现，可及早诊断并制定治疗措施。TEG诊断原发性纤溶亢进原发性纤溶在急性创伤后凝血病的发病机制中是不可或缺的第38页/共56页第三十八页，共56页。原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）TEG®Test#139第39页/共56页第三十九页，共56页。原发性纤溶亢进改善，出血减慢TEG®Test#2白色

Test#1绿色

Test#240第40页/共56页第四十页，共56页。凝血病出血停止TEG®Test#3WhiteTest#1GreenTest#2RedTest#341第41页/共56页第四十一页，共56页。DIC的协助诊断

第42页/共56页第四十二页，共56页。31%-43%24%-34%4%-12%严重感染肿瘤病理产科1%-5%损伤其他引起DIC的常见原因第43页/共56页第四十三页，共56页。继发性纤溶亢进,DICI期第44页/共56页第四十四页，共56页。继发性纤溶亢进,DICII期第45页/共56页第四十五页，共56页。原发性纤溶亢进-TEG®

图形第46页/共56页第四十六页，共56页。个体化抗血小板药物治疗

第47页/共56页第四十七页，共56页。氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性第48页/共56页第四十八页，共56页。个体化抗血小板治疗基线血小板功能药物发挥的功效残留血小板功能50%被抑制的血小板功能第49页/共56页第四十九页，共56页。ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度：预测支架术后长期缺血事件的新型血栓弹力图指标血小板图在心脏病学中的应用PaulA.Gurbel,