痴呆课件完整版

第十六章痴呆(Dementia)要求：

1、了解痴呆的定义。2、熟悉Alzheimer病的病理、临床表现、很可能AD的诊断标准、与血管性痴呆、额颞痴呆和Pick病及路易体痴呆的鉴别。3、了解Alzheimer病的病因、辅助检查和治疗。第一节概述

一、定义痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征。具有以下精神活动方面至少三项受损：语言（Language）、记忆（Memory）、视空间技能缺损（Visuospatialdeficits）、情感（Mood）或人格（Affect）、认知（Cognition）——包括：概括、计算、判断、综合和解决问题的能力。获得性是为了与先天性精神发育迟滞区别。持续性是为了除外急性外伤、代谢和中毒病变引起的意识错乱状态。二、常见病因变性病性阿尔茨海默病路易体痴呆额颞痴呆等。非变性病性血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病正常颅压脑积水/颅内占位性病变/甲状腺功能低下/维生素B12缺乏/神经梅毒等可治性病因。第二节阿尔茨海默病

(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer(1907)首先描述患病率随年龄增高而增高,65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著通常为散发,约5%AD患者有明确家族史AloisAlzheimer(1864~1915)一、病因和病机病因可能与遗传和环境因素有关：遗传因素:

家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)为常染色体显性遗传

21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关

AD一级亲属发病风险高,女性亲属更高环境因素:

文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用淀粉样前体蛋白(APP)基因：21号染色体早老素1(PS1)基因：14号染色体早老素2(PS2)基因：1号染色体载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体2巨球蛋白(A2M)基因：12号染色体前三者与早发FAD有关，后二者与晚发FAD及

SAD有关。AD的遗传易感基因b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChAT\ACh减少等记忆\认知功能障碍\痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状一、病因和病机一、病因和病机

淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑块神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失二、神经病理脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回变薄脑沟变宽、变深，脑室扩大。AD正常大体病理特征:颞、顶&前额叶萎缩二、神经病理AD的组织病理学特征：神经炎性斑(neuriticplaques，NP)神经原纤维缠结(Neurofibrillarytangles，NFT)神经元丢失伴胶质细胞增生神经元颗粒空泡变性血管淀粉样变二、神经病理含Aβ等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成的50~200μm球形结构神经炎性斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应主要分布:新皮质\海马\丘脑\杏仁核神经炎性斑老年斑(银染)二、神经病理神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形结构细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物AD的NFTs遍及大脑,海马\内嗅皮质大锥体细胞常见2.神经原纤维缠结(银染)二、神经病理3.神经元丢失皮质神经元的丢失,常伴胶质细胞增生主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元发病愈早,神经元丢失愈明显神经元&突触减少与临床表现相关

AD神经元突触较正常人减少36%~46%二、神经病理4.颗粒空泡变性细胞浆内形成异常空泡结构,有中心致密颗粒抗tubulin\tau蛋白\泛素抗体呈阳性反应物质在正常老化中很少发生分布:海马锥体细胞层最易受累二、神经病理脑血管内皮细胞可见Ab沉积血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab

5.血管淀粉样变

(HE染色)三、临床表现起病隐匿早期:

以记忆障碍为主的全面认知功能减退记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象

近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍中期：除记忆障碍继续加重外，患者可出现思维和判断力障碍。计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财三、临床表现晚期：认知功能减退更明显精神症状突出&古怪行为社会功能异常明显癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁锥体系症状:Babinski征(+)四、辅助检查CT&MRI:脑皮质萎缩明显ELISA检测:脑脊液tau蛋白和Aβ升高神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)，韦氏成人智力量表(WAIS-RC)，

临床痴呆评定量表(CDR)，认知能力评估量表（ADAS-Cog），生活能力评估量表（ADL），总体功能评估量表（CIBIC-Plus）基因监测:为诊断提供参考

APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD，ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据画钟试验—2:45正常中度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍四、辅助检查影像学检测正常AD四、辅助检查Alzheimer病PET表现

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)五、诊断和鉴别诊断（一）、诊断要点：起病隐袭。以持续的智能损害为主。或伴有精神症状。进行性病程，一般5-10年。神经心理学检查的量表提示有痴呆。排除其它原因痴呆。辅助检查帮助诊断。五、诊断和鉴别诊断诊断标准世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）很可能AD的诊断标准40-90岁，多在65岁后起病；临床检查确认痴呆，MMSE等神经心理测试支持痴呆；进行性加重的近记忆及其它智能障碍；必须有2个或2个以上认知功能障碍；无意识障碍，可伴有精神和行为障碍；排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。确诊根据病理。（二）、鉴别诊断：1、血管性痴呆（vasculardementia,VD）:是脑血管疾病导致的痴呆综合征，在我国是发病具第二位的痴呆，梗死脑组织容积超过80-150ml，临床可出现痴呆。多发脑梗死性痴呆（multi-infarctdementia,MID）是VD最常见类型，Binswanger病、常染色体显性遗传性脑动脉病合并皮层下梗死和白质脑病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL）也包括在VD中。多发脑梗死性痴呆特点：

急性起病。病程呈阶梯状进展。常有高血压或糖尿病等动脉硬化史。局灶性神经系统体征明显。影相学可见多发梗死灶，可伴脑白质疏松改变。人格相对完整。2、额颞痴呆和皮克病（Pick)：额颞痴呆是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，约1/4的额颞痴呆患者存在Pick小体，可诊断为Pick病。Pick病和AD，两者均起病于中年晚期或老年，进行性发展，都有语言障碍，运动异常均于病程晚期才出现，早期EEG均正常，随病情发展都有进行性减慢，鉴别难。根据下列不同，可偿试性区分：Pick病特点早期表现明显的人格改变、行为异常和言语障碍。早期记忆力、计算力相对保留。晚期视空间障碍。CT：半球前部脑叶萎缩，呈“刀形”。组织病理学：皮克包涵体（Pick小体），膨胀细胞，白质胶质增生，树状突消失。化学病理：无选择性递质受累。Pick病特点CT/MRI:局限性额或前颞叶萎缩Pick病特点Pick小体:嗜银包涵体Pick病:额叶明显萎缩3、路易体痴呆：波动性认知障碍。成形的视幻觉。同时或之后（1年内）发生帕金森综合症。可出现肌阵挛、吞咽障碍、睡眠障碍和自主神经功能紊乱等。路易小体为病理特征。CT/MRI：颞叶萎缩不明显。睡眠EEG：出现快速眼动期异常对诊断有价值。路易体痴呆.CT/MRI:DLB枕叶萎缩,颞叶萎缩不明显路易体痴呆Lewy小体HE染色4、轻度认知障碍：

（mildcognitiveimpairment，MCI）为介于正常衰老与痴呆之间的过渡状态，一般仅有记忆力下降，无认知功能障碍，不影响日常生活能力，不伴有注意力及语言的障碍。MMSE>24分。MCI与早期AD很难鉴别，随访观察有助于鉴别。颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标

正常MCI六、治疗早期识别AD可以：采取早期的干预措采用药物治疗，长期使用脑保护剂进行认知功能训练在病人清醒的时候进行法律、财务以及相关事物的确认胆碱酯酶抑制剂:安理申、艾斯能、双益平、哈巴因。脑血循环改善剂：海得琴、尼麦角林、都可喜。脑能量代谢激活剂：吡拉西坦、茴拉西坦。钙离子拮抗剂：尼莫地平。神经营养因子：神经生长因子、脑源性神经营养因子。抗氧化剂：VitE、司兰吉兰、银杏提取物。非甾体类抗炎药：阿斯匹林、布洛芬、吲哚美辛。雌激素：女性患AD减少67％。谷氨酸受体拮抗剂：