儿童口服抗生素

分享 浅谈儿童口服抗生素的选择（转自：爱爱医 作者：疏桐漏月） （临床）来 源： 执业医师考试的日志 在论坛搜了一下，关于儿童口服抗生素治疗细菌感染性疾病的帖子 非常少。这个话题我觉得有必要讨论一下。 细 菌感染，在儿科非常多见，也是就诊率较高的病因之一。所以 如何选用口服抗生素，就成了一个非常关键的问题。如果诊断正确， 选药得当，许多疾病可以不用输液 就能治好，大大节省了患者的就诊 成本。关于口服抗生素的选药，我想把我总结的一些临床经验和大家 分享一下，不足的地方希望大家批评指正。 我 们知道，口服给药永远是最自然的给药途径，有安全，依从性 好，给药方便，多次给药便于维持稳态血药浓度等优点，而这些优点， 恰恰是儿科所需要的。目前我国 滥用抗生素的情况愈来愈严重，输液 率逐年攀升，这是一件在发达国家看来不可思议而又符合我国国情的 一个现实。我们不能改变，但是我们能通过自己的努力，对 遏制这种 趋势尽一份微薄的力量。 一、关于门诊患儿所感染的病原微生物 我们知道，儿科门诊的患儿，以呼吸道和消化道感染来就诊的为最 多，分占就诊率的第一第二位，所以我今天就着重从这两方面的疾病 说起。 1、急性呼吸道感染：急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染 和急性下呼吸道感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道 的鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎” 、 “急性咽炎” 、 “急性 扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感(AURI)” 。 上呼吸道感染的病原微生物，90%以上均为病毒感染，而支原体和细 菌较为少见。于是许多所谓的“科普报纸、杂志”之类的文章就大肆 抨击，说既然大部分为病毒感染，为何还要用抗生素？典型的外行话。 病毒感染可以破坏呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，细菌可乘虚而入， 从而并发混合感染，所以凡是发热超过三天以上，经过常规口服抗病 毒药物全身感染中毒症状不缓解的，肯定是需要使用抗生素的。 那么主要容易并发那些细菌感染呢？我们通过咽拭子做病原卫生物 培养，发现主要是以下几种细菌较为多见： 溶血性链球菌 A 组、肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌，其中学龄儿童链球菌多见，而 婴儿以流感嗜血杆菌较为常见。 而急性下呼吸道感染，包括支气管炎和肺炎，我们经过痰培养的统 计，主要为肺炎链球菌、 溶血性链球菌 A 组、葡萄球菌及流感嗜血 杆菌。近年由于抗生素使用泛滥，许多院内感染的病原菌如肺炎克雷 伯、阴沟肠杆菌、鲍蔓不动杆菌等细菌感染亦不少见。 2、消化道感染：包括急性胃炎、胃肠炎、肠炎。我们常见的病原 微生物有大肠杆菌、沙门属菌、志贺菌属等，大部分为革兰氏阴性杆 菌感染，金葡菌感染性胃肠炎在以前生活水平低下的年代多见，近年 少见。 二、药物选用 综上所述，在呼吸道感染的疾病里，除了流感嗜血杆菌、院内获得 的肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌等位革兰氏阴性杆菌外，大部分社区获得 的呼吸道感染性疾病都是革兰氏阳性菌如链球菌属和葡萄球菌属感染 所引起的。所以我们在口服抗生素的初选方面，就可以适当的考虑侧 重于这方面抗菌谱的药物。 推荐：1、呼吸道感染，广谱青霉素类制剂，推荐阿莫西林克拉维 酸钾。这组药物目前逐渐成为小儿抗生素口服的主流首选。上海的陆 权教授，小儿抗生素专家，在他们门诊初选抗生素，做了青霉素皮试 后，如果是阴性，只用这个药物。原因有二：1、鉴于链球菌为主要的 病原微生物，目前为止，还是青霉素类对链球菌有特效，效果优于头 孢菌素。甚至对中等耐青霉素的链球菌，只要加大药量，缩短给药时 间，仍然是有显著疗效的。2、 单药阿莫西林在如此众多耐药菌的围 攻下，已经独木难支，所以加入了棒酸 内酰胺酶抑制剂，这就 让阿莫西林这个老药焕发出新的活力，抗感染能力提高到可 以对抗中 等感染甚至以上的感染上来。而且青霉素制剂副作用小，半衰期短， 代谢快，肝肾负担小，非常适合用于儿童甚至新生儿。 许 多站友可能会说了，开个口服药还要做个皮试，几多麻烦？目 前阿莫西林的提纯已经越来越好了，我们知道，青霉素过敏一般是杂 质过敏而不是成分过敏，而我国的 青霉素提纯能力差，历来有做皮试 的传统，而许多发达国家，由于提纯技术优秀，青霉素是不做皮试的。 所以目前香港澳美公司生产的阿莫西林克拉维酸钾混悬剂就 拿到了国 家颁发的青霉素免试证书，可以不用皮试，相信以后会有越来越多的 厂家能够做到。 2、年龄段越小，革兰氏阴性杆菌感染的机会越大，所以如果是一 些小婴儿，如果出现上呼吸道感染，发热不退的，可以考虑抗菌谱较 为均衡的抗生素，首选二代头孢，如头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋辛 等。相信站友们用得比较多的就是礼来公司的希克劳了，但是由于希 克劳上市时间较久，使用时间偏长，耐药现象也逐渐增多，感觉“没 有以前管用了” 。所以可以试着使用头孢丙烯或头孢呋辛酯片（推荐葛 兰素史克生产的） ，会有不错的疗效。 3、一代头孢中的头孢羟氨苄（力欣奇） ，对革兰氏阳性链球菌的杀 灭能力也很强大，且在青霉素酶中稳定，副作用极小，婴儿也可以使 用，有分散片，可以溶于奶、水、液性食物中，给药也很方便。 4、大环内脂类的阿奇霉素和克拉霉素。从 抗革兰氏阳性球菌方面 来说，克拉霉素要优于阿奇霉素，而从抗支原体方面来说，则阿奇更 强一些。但是对于局灶性的感染灶来说，两者都很优秀，比如化脓性 扁桃 体炎，中耳炎，鼻窦炎，皮肤脓包疖子等。所以如果一个化脓性 扁桃体炎的孩子，可以首选口服阿奇霉素，但我不推荐国产的，首选 辉瑞的希舒美。而对于顽固干咳 的患儿，或是体温较为顽固的学龄儿 童，要考虑支原体感染的可能，可以首选阿奇霉素，结合止咳化痰的 一类中成药治疗，效果也较为显著。 如果是化脓性扁桃体炎伴全身感染中毒症状严重的患儿，可以考虑 选用 内酰胺抗生素联合阿奇霉素口服，效果也不错。原理就不赘述 了，我以前曾发帖阐述过。常见的用法可以是希克劳+希舒美，可以早 晚服用希克劳，中午吃一次阿奇霉素。 5、三代头孢，常见的有头孢克肟，头孢泊肟等。这 类药物一般对 革兰氏阴性杆菌抗菌效果较好，所以在呼吸道感染时一般不选用，多 在消化道或泌尿系感染时选用，如急性胃肠炎、尿路感染等。我们曾