住院病人评估表

大理市第二人民医院住院病人护理评估表 基 本 情 况 评 估 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院时间 初步诊断 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入 院 联络人 电话 与患者关系 态度：关心不关心过于关心 无人照 顾 主诉： 体格检查：T 、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、体重 Kg. 过敏药物或食物：未发现 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 皮肤情况：正常 异常： 管道情况：无 有： 心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无有： 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏 瘫 意识状态：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 辅助检查阳性结果：无 有： 专科情况： B r a d e n 压 疮 危 险 因 数 评 估 评分标准：最高 23 分，15-18 分低危，13-14 分中危，10-12 分高危险，9 分非常危险 。13-18 分病情变化时评 估，再每周评估；12 分每天评估。18 分作为预测有压疮发生危险诊断价值，评分18 分应采取预防压疮措施。 外带压疮发生部位及面积 压疮评定级： 防范措施：1、体 位 转 换： 鼓励转动体位 协助变换体位，翻身、叩背 每天下床坐椅子。2、减少摩擦 力和剪切力：移动患者时要正确使用移动技巧 摩擦处粘贴保护膜 保持半坐卧位，床头摇起应30 ，特 殊情况除外 侧卧位30，特殊情况除外 。 3、压力减缓用具的使用 气圈 气垫床 肘部和足后跟使用 压 翻身枕、靠垫的使用 水垫。4 皮 肤 护 理：每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理。 加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁 干燥皮肤使用润肤霜 长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜 使用纸尿裤 使用尿套或外置引流装置 留置导尿管 大便失禁者及时清洗或定时给予便器 。5 支 持 营 养： 合适的热量和蛋白质的摄入 鼻饲 静脉高营养 监测饮食摄入和排出。6 书面上报护理部并认真做好交接 班。 患者家属签名： 与患者关系： 责任护士： 日期： 年 月 日 预防效果： 未发生压疮 发生压疮（ ）期 出院时压疮愈合 出院时压疮未愈合 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 1 2 3 4 非常受限 1 2 3 4 轻度受限 1 2 3 4 未受限 1 2 3 4 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以座椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 得分： 年 月 日 得分： 年 月 日得分： 年 月 日得分 年 月 日 导 管 滑 脱 危 险 度 评 估 防范措施： 正确可靠的固定 对于因诊疗或翻身需要移动患者，应妥善固定导管，不可提、拉、拽 对 于躁动患者，适度镇静和肢体约束 加强置管期间注意事项的宣教和患者及家属的管道自护能力 书面上报护 理部并认真做好交接班。 患者家属签名： 与患者关系： 责任护士： 日期： 年 月 日 预防效果： 未发生管道滑脱 发生滑脱 躁动 3 偏瘫 2 术后 3 天 3 胸管 3 营养管 1 难以耐受 3 嗜睡 2 焦虑 2 行动不便 2 胃管 3 中心静脉导管 2 一般能沟通 1 朦胧 2 恐惧 2 不能活动 1 尿管 1 可耐受 1 差、不配合 3 烦躁 3 70 岁 2 术区引流管 2 评估时间：入院（或转入） 手术后 评估护士： 备注：滑脱度 12 随时脱落 得分： 得分： 走 失 风 险 因 素 评 估 注 ： 有 1 分 ， 无 0 分 评 分 越 高 ， 走 失 风 险 越 大 。 得 分 ： 得 分 ： 防范措施：患者实行腕带识别制度，在手腕带上注明患者姓名、性别、科室。 护士加强巡视，及时发现患 者的去向，防止患者走失。多与病人交谈，一旦发现苗头应及时看管和劝阻。 严格交接班，加强巡视。告 知家属病人住院期间必须有专人 24 小时陪护。 患者家属签名： 与患者关系： 责任护士： 日期： 年 月 日 预防效果： 未发生走失 发生走失后找到 发生走失未找到 年 龄 （ 65 岁 1 分 65 岁 0 分 ) 1 有 无 记 忆 或 认 知 功 能 障 碍 (智 障 、 老 年 痴 呆 、 癫 痫 等 ) 1 文 化 程 度 （ 未 受 过 1 分 受 过 0 分 ） 1 有 无 精 神 行 为 异 常 (精 神 分 裂 、 抑 郁 、 脑 炎 、 癫 痫 等 ) 1 有 无 走 失 现 象 1 三 环 类 抗 抑 郁 药 (丙 咪 嗪 、 阿 米 替 林 、 多 虑 平 、 氯 丙 咪 嗪 ) 1 有 无 意 识 障 碍 (谵 妄 ) 1 抗 癫 痫 药 物 (苯 巴 比 妥 、 苯 妥 英 钠 、 卡 马 西 平 等 ) 1 有 无 情 绪 低 落 、 焦 虑 抑 郁 等 1 有 无 心 脑 血 管 病 变 (脑 出 血 、 脑 梗 塞 、 脑 萎 缩 等 ) 1 有 无 认 知 功 能 障 碍 1 有 无 定 向 力 障 碍 (脑 炎 、 肝 性 脑 病 、 酒 精 性 脑 病 等 ) 1 跌 倒 风 险 因 素 评 估 项目 1 分 2 分 3 分 神智 清楚 模糊 躁动 自理能力 全部自理 部分自理 不能自理 步态 稳健 不稳 蹒跚 既往史 无 眩晕病 癫痫 目前状况 四肢活动自如 体弱无力 肢体残疾 年龄 60 岁或7 岁 3-7 岁或 60-70 岁 3 岁或70 岁 陪护 24 h 有人陪护 陪护不固定 无 服药情况 未服镇静药、安眠药 小剂量长期服镇静药、安眠 药 超剂量短期服镇静药、安眠 药 感官 正常 视觉障碍、听觉障碍 眩晕 评分15 分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。得分： 得分： 防范措施：呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。 无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴 在患者身旁。 避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋） ，应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者活动。 患 者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 若患者意识不清楚或乱动时， 为维护患者安全，需予以使用约束带。至卫生间入厕时，陪伴请勿离开患者。 指导偏瘫患者应由健侧边的床 缘上下床。 病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等） ，请立即通知医护人员予以处理。 改变体位 应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间 有高危跌 倒病人的标识。 书面上报护理部并认真做好交接班。 患者家属签名： 与患者关系： 责任护士： 日期： 年 月 日 预防效果： 未发生坠床跌倒 发生坠床 发生跌倒 护 理 措 施 疾病等级：病危 病重 一般 处置结果：抢救室 普通病房 护理级别：特级 一级 二级 三 级 饮食情况：禁食 流食 半流食 暜食 自理程度：完全不能自理 部分自理 完全自理 护理协助：完全协助 部分协助 病人自理 吸氧情况：高流量 中流量 低流量 面罩 L/每分 治疗护理：急诊手术 监护 输液 输血 雾化 导尿 灌肠 术前准备 会阴护理 口腔护理 警示标示：使用腕带 药物过敏 跌倒 压疮 管路脱落 其它：准备急救器械及药品 进行护理记 录 健 康 宣 教 入院宣教：医院的各项规章制度住院环境，生活设置的应用及注意事项科主任、主管医生、护士长、责任 护士安全教育（患者物品保管，禁止吸烟、用电器） 宣教效果：理解 基本理解 不理 解 住院宣教：所患疾病的主要诱因及防范用药及目的特殊检查的目的及注意事项饮食指导卧位与床上活 动的指导休息与睡眠的指导防坠床、跌倒的方法及措施特殊用药的配合及注意事项留置管道的目的及注 意事项康复锻炼的方法及重要性手术名称及方式术前检查主要项目、目的及配合方法术前锻炼有效性、 腹式呼吸的重要性术前准备的禁食的重要性术后卧位、活动饮食的重要性宣教效果：理解 基本理解 不理解 出院宣教：出院带药指导，遵医嘱用药，特殊药物用药注意事项饮食营养指导休息、活动及健康锻炼指导 疾病预防及保健知识复诊时间： 年 月 日宣教效果：理解 基本理解 不理解 患者签名： 责任护士： 日期： 年 月 日 输 液 护 理 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个 别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等；2.局部刺激、渗液、出血或感染 等,个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、 剥脱性皮炎，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，与静脉输液本身无关。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、 局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系。三、在输液过程中，不要自行调整输液滴数，以免 因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题