产科十项护理常规

产 科 护 理 常 规 分 娩 护 理 常 规 分娩全过程是从有规律宫缩至胎儿胎盘免出为止，称总产程。临床上以不同阶段的特点分为 3 个产程。 一、 第一产程的护理 第一产程是从出现间歇 56 分钟的规律宫缩开始到宫口开全的过程。初产妇约 1112 小时，经产妇约需 68 小时。 （一）护理评价 1、病史：查阅产前检查的有关记录，了解待产妇的一般情况及产科情况，健康教育程度以及本次妊娠的经 过，同时还应了解目前入院的主诉。 2、症状及体征：评估生命体征、水肿情况以及宫缩、胎位、胎心音、产程进展。 3、心理社会反应：待产妇由于对正式临产的状况感到生疏，对宫缩痛特别敏感，对待产室环境陌生以及不 知结局如何，而感到孤独、无助。 4、辅助检查，通过胎心监护判断胎儿在宫内的状态。 （二）主要护理问题 1、焦虑 2、无能为力 3、精神困扰 4、疼痛 （三）护理措施 1、入院护理及一般护理。 （1）填写病史；记录入院主诉，通知医师。 （2）检查记录身心状况数据，如体温、脉搏、呼吸、血压、水肿程度；产科检查的各项数据，并描记产程 图，如遇异常情况及时与医师联系。 （3）做好外阴皮肤准备。 （4）环境介绍。 （5）排空直肠、膀胱。初产妇宫口扩张小于 4cm，经产妇小于 2cm，无禁忌症者，遵医嘱给予 0.2%温皂 水 500100ml 灌肠。禁用生理盐水。 （6）测 T、P、R1 次/日，测 BP 2 次/日，发现高血压及时通知医生处理，并注意产妇自觉症状。 2、产程观察 （1）胎心音监测：潜伏期 12h/次，活跃期 30 分钟 1 次，有异常变化时，如宫缩频、强、妊高征、过期 产、胎儿宫内生长迟缓，病理产等增加监测次数。注意胎心节律、速率、强弱，一旦发现胎音异常，即让待产 妇左侧卧和吸氧，并报告医生，执行进一步处理，做好记录 。 （2）子宫收缩：细致观察子宫收缩情况，包括正规宫缩开始时间、间歇时间、持续时间、强弱及规律性， 并作记录。 （3）肛查：潜伏期 24h/次，活跃期 12h/次，同时也要根据宫缩情况及产妇的临床表现，适当地增加检 查次数，了解宫口扩张及胎先露下降，有阴道流血或疑有前置胎盘者禁止肛查，产程如有异常及时报告医生。 （4）破水时记录时间、羊水量、性质，立即听胎心音 1 次。如胎膜早破，胎头尚未入盆者，应采取头低臀 高位，以防脐带脱垂。破膜后超过 12 小时尚未分娩者，按医嘱给予抗生素预防感染。 （四）健康指导 1、护理人员应尽量保持镇静，态度和蔼，为产妇提供良好的环境，避免嘈杂的声音对产妇形成刺激。 2、指导产妇及时排空膀胱，23h 排尿 1 次，以免影响产程及损伤膀胱。 3、鼓励产妇在宫缩间歇期进食清淡而富有营养的食物和饮水，以保持体力和防止水电解质紊乱。 4、如果产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室内适当活动，有利于宫口扩张及先露下降，但要防止疲劳，如 阴道流血、胎膜已破，用镇静药后，初产妇宫口扩张 5cm 以上，或经产妇宫口已扩张 3cm 应卧床休息并行左侧 卧位，协助产妇经常改变体位。 5、告诉待产妇和家属分娩过程和可能遇到的不适，指导产妇应用应对不适的方法，让她（他）们对漫长而 不适的分娩过程有充分的心理准备，有信心顺利分娩。 （五）护理评价 1、入院护理后，待产妇表情自如。2、待产妇及家属能概要陈述分娩过程。 3、待产妇没发生水电解质紊乱。4、待产妇能运用应对不适的方法。 一、 第二产程的护理 第二产程是从子宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇约需 12 小时；经产妇小于 1 小时。 （一）护理评估 1、病史：阅读产前检查记录，重点详细了解第一产程的记录和产程图以及处理和效果。 2、症状及体征：评估产科情况及膀胱排空情况。 3、心理反应：获知胎儿即将诞生而精神大振，信心倍增，愿意得到护士的帮助和指导；因体力衰竭， 唯恐自己无力娩出胎儿而烦躁不安，甚至害怕生出畸形的胎儿而极度恐惧。 4、辅助检查，胎儿监护仪连续观察。 （二）主要护理诊断 1、焦虑 2、疼痛 3、有受伤的危险 （三）护理措施 1、协助产妇侧卧产床上，两腿屈曲分开，暴露会阴部，注意保暖。 2、胎心监护：每 1015 分钟监测一次，有异常变化，给氧气吸入的同时，报告医生处理。 3、观察宫缩，连续观察宫缩，有宫缩乏力，第二产程延长趋势时，报告医生处理。 2 4、保持清洁，更换被大便污染的会阴垫。 5、严格执行无菌操作，做好接生准备，正确掌握分娩机转，按接生操作规程，保护好会阴。 6、做好新生儿抢救及预防产后出血准备。 7、配合手术产做好母婴抢救准备工作。 （四）健康指导 1、心理支持：助产士陪伴，鼓励安慰支持，缓解紧张情绪。 2、指导产妇正确使用腹压。 （五）评价 1、产妇能按分娩步骤的要求，做配合动作。 2、产妇和新生儿没有发生意外损伤。 3、产妇对分娩过程中得到的指导和帮助感到满意。 二、 第三产程的护理 第三产程是从胎儿娩出到胎盘娩出的过程，约需 515 分钟，不超过 30 分钟。 （一）护理评估 1、病史：阅读产前检查记录，了解是否有刮宫史、出血史。重点了解第一产程的时间，是否有异常变化及 处理。并了解第二产程经过情况。 2、症状及体征 （1）评估血压脉搏；（2）评估胎盘剥离及娩出情况； （3）评估软产道情况；（4）评估新生儿情况。 3、心理状态：针对不同的情形，会有不同的心理反应。 （二）主要护理诊断 1、组织灌注量改变的危险。2、父母不称职； （三）护理措施 1、按常规掌握胎盘剥离征象，胎盘未剥离前，禁止过早揉捏子宫、压迫宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部 分早剥或残留，导致产后出血。 2、当确认胎盘已完全剥离时，正确协助胎盘胎膜娩出。检查胎盘胎膜是否完整，如有异常及时通知医师。 3、胎儿娩出后半小时，无胎盘剥离征象，或有大出血趋势，应行人工剥离胎盘。必须先静脉输液，并在严 密消毒情况下进行。 4、正确测量产后出血量并记录。 5、详细检查软产道有无裂伤，及时修补。 6、每 1530 分钟测量血压脉搏一次，观察子宫收缩及阴道流血情况，有异常及时报告医生处理。 7、详细填写分娩记录。 8、产妇分娩后，留产房观察 2 小时。经检查血压正常，子宫收缩佳，膀胱无充盈情况，方可送回病房。并 向病房值班护士交待分娩主要情况和应注意事项。 9、新生儿护理 （1）胎儿娩出后，清洁口鼻腔分泌物和羊水粘液，必要时用导管吸尽，采用阿氏评分法对新生儿进行评分。 （2）按操作规程结扎脐带。 （3）揩净全身羊水、血迹，将新生儿与产妇见面，交待性别。 （4）给新生儿作体格检查，系上手圈，包裹好放在母亲身边，半小时后让新生儿第一次吸吮。 （5）填写新生儿记录。 （6）胎儿娩出如有异常，立即进行急救处理。 （四）健康指导 1、指导产后及时排尿，预防尿潴瘤。2、进行母乳喂养的指导。 3、活动：产后 24 小时内以卧床休息为主，以后逐渐增加活动量，鼓励早期下床活动。4、营养：进食营 养丰富、易于消化的饮食，少食多餐，多食蔬菜、水果，汤汁类可促进乳汁分泌。 （五）护理评价 1、母亲愿意照顾新生儿，第一次吸吮成功。 2、产妇未发生软产道血肿。 3、产妇表述能自我控制，舒适感增加。 产 褥 期 护 理 常 规 从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复至非孕期状态的一段时期称为产褥期，一般为 6 周。 一、 护理评估 1、病史 认真阅读产前记录、分娩记录、用药史，特别注意异常情况及其处理经过，如产时出血多、会阴 撕裂、新生儿窒息等。 2、评估生命体征：子宫收缩、恶露情况及膀胱充盈：排尿、排便情况。 3、新生儿喂养情况。 4、心理社会反应：产褥期是产妇的心理转换时期，如果受到体内外环境的不良影响、刺激，易发生各种身 3 心障碍。 二、 主要护理问题 1、便秘 2、尿潴留 4、舒适改变 5、母乳喂养无效 6、情境性自尊低下 7、父母不称职 8、有产后出血的危险 9、有产后出血的危险 三、 护理措施 1、产妇返回病房，值班者应热情接待，介绍产后注意事项，注意保暖。 2、注意子宫收缩及阴道流血情况。产后 46 小时内，应随时检查，如出血过多，先按压宫底压出积血， 或遵医嘱注射宫缩剂，如出现会阴部疼痛加剧，有排便感，下垂感时，应考虑是否因血肿引起，需作进一步检 查处理。 3、产后 46 小时，鼓励产妇排尿，不能自动排尿时，采用诱导排尿，无效时，遵医嘱在无菌操作下导尿。 4、正常分娩者，每日测 T、P、R、1 次，24 小时内以卧床休息为主，以后逐渐增加活动量。 5、产后出汗多，要勤换内衣，防止受凉。 6、指导进食富有营养、高热量易消化、少刺激性饮食，鼓励产妇多吃蔬菜，防止便秘，产后 3 日未排便者， 遵医嘱给缓泻剂，开塞露或肥皂水低压灌肠。 7、协助产妇早吸吮及早开奶，哺乳前洗手、洗乳头，指导正确的哺乳姿势和挤奶手法，按需哺乳，喂奶后 将余奶挤空，防止奶胀。 8、外阴冲洗每日 2 次，注意观察恶露性状、色及气味。并注意会阴伤口有无渗血、血肿、水肿等，如有异 常及时报告医师。 9、集中治疗时间，保证产妇睡眠充足。 四、 健康指导 1、进行母乳喂养指导。2、对产妇及家属进行新生儿护理知识及技能指导。 3、进行预防接种指导。4、产褥期护理的注意事项。 5、产后复查及性生活指导。 五、 护理评价 1、产妇产后及时排尿、排便。 2、产妇主诉舒适，没有痛苦表情，用正确方法减轻疼痛，睡眠良好。 3、产妇能正确复述和回答自我护理及孩子护理的知识和技能。 4、产妇在喂养孩子后感到舒适，新生儿体重增长理想。 5、产妇在护士的指导下积极参与自我护理及新生儿护理并表现出自信和满足。 产 后 出 血 护 理 常 规 产后 24 小时内出血超过 500ml 者为产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。 一、 护理评估 （一）病史 除收集一般病史外，尤其要注意收集与诱发产后出血有关的病史，如孕前患有出血性疾病、 重症肝炎、子宫肌瘤；多次人工流产史及产后出血史；妊娠期合并妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、 羊水过多；分娩期产妇精神过度紧张，过多地使用镇静剂；产程过长，产妇衰竭或急产导致软产道裂伤等。 （二）症状体征 产后出血量 24 小时超过 500ml，出血的开始阶段产妇有代偿功能，失血体征不明显，一 旦出现失代偿情况很快进入休克。当产妇全身状况较差或合并有内科疾病时，也可能发生休克。 （三）辅助检查 血常规、出凝血时间。 （四）心理社会评估：产妇及家属因突然出现大出血而恐惧、焦虑。 二、 主要护理诊断 1、潜在并发症：出血性休克 2、感染的危险 3、营养失调，低于机体需要量的危险 4、恐惧 三、 护理措施 （一）预防产后出 1、第一产程严密观察产程进展，防止产程延长，避免产妇衰竭。 2、第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压，适时适度做会阴侧切术；胎头、胎肩娩出要慢， 一般相隔 3 分钟左右；胎肩娩出后立即遵医嘱肌注或静脉滴注催产素，以加强了宫收缩，减少出血。 3、第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。 4、产后 2 小时内留在产房监护，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况，定时测量产妇的血压、脉 搏、体温、呼吸。 4 5、督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。 6、早期哺乳，可刺激子宫收缩，叛乱阴道出血量。 7、对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。 （二）针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染 1、平卧、给氧、保暖。2、迅速做好输血、输液及准备必要的抢救药品器械。 3、严密观察病人 BP、P、R，面色及精神状态、尿量。观察子宫收缩及阴道出血情况。4、发生休克者， 应加速输液输血，并做好子宫切除手术准备，如备皮、留置尿管等。5、协助医生执行止血措施；软产道损伤导 致的出血，应及时缝合修补，如有部分胎盘残留，报告医生行刮宫术。 对宫缩乏力性产后出血，应采取以下措施：排空膀胱按摩压迫子宫底使用宫缩剂（高血压、心脏 病人禁用麦角新碱） ，压迫两侧子宫动脉压迫腹主动脉。以上方法无效，立即宫腔填塞纱条，必要时做好次 全切除子宫的准备。 6、如出血不凝，则需考虑凝血机制障碍所引起，应立即报告医生，同时抽血做凝血试验及配备准备。 7、准备阴道检查用物，记好护理记录。 8、严格会阴护理，观察会阴伤口情况，按医嘱使用抗生素，预防感染。 四、健康指导 1、保证充足的休息，起床活动时预防体位性低血压。 2、指导进食营养丰富、易于消化的饮食，少食多餐，促进健康恢复。 3、指导病人及家属学会如何进行病情观察，产后检查的目的、时间、意义，以防晚期产后出血。 五、 护理评价 出血症状被及时纠正，产妇没有出现失血性休克、感染。 前置胎盘护理常规 前置胎盘是指孕 28 周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缓达到和覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先 露部。是妊娠晚期出血的主要原因之一。临床依据胎盘所在位置分为三类：完全性前置胎盘；部分性前置 胎盘；边缘性前置胎盘。 一、护理评价 1、病史：询问既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等。 2、评估患者生命体征，出现无诱因、无痛性阴道流血，反复多次大量出血时患者呈贫血貌，严重者有休克 表现。 3、专科评估：腹软、子宫大小与孕周相符，胎体清楚，胎头高浮或胎位异常。 4、辅助检查：B 超显示胎盘位置低。 5、心理社会反应：孕妇及家属因突然发生大出血感到恐惧、担心。 二、主要护理问题 1、潜在并发症：出血性休克 2、有胎儿窒息的危险 3、生活自理能力下降 4、焦虑、恐惧 三、护理措施 1、出血时绝对卧床休息、吸氧。护士应加强巡视，主动给予生活的照顾和心理上的支持安慰。 2、严格观察阴道出血情况，保留会阴垫估计出血量，监测生命体征和阴道出血情况，根据病情需立即终止 妊娠的孕妇，立即去枕平卧，开放静脉配血，做好输血准备。在抢救休克的同时做好术前准备。 3、注意适当多吃富含纤维素的食物，防止大便干燥。增加营养，纠正贫血。 4、禁止肛查和灌肠。 5、观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。使用宫缩剂时应密切观察宫缩情况及出血量。 6、预防感染，保持外阴清洁。 四、健康指导 1、孕期应注意休息，加强营养、纠正贫血。 2、了解保持会阴清洁的有关知识，尽量使用消毒的会阴垫。 3、未分娩孕妇出院后，嘱其避免从事剧烈活动，禁忌房事，注意休息。 4、指导孕妇计数胎动、观察出血表现。定期产前检查，若再次出血或有宫缩或胎动异常应及时就诊。 五、护理评价 1、患者生命体征观察及时准确，发现出血情况，护理处置及时得当。 2、患者情绪稳定，恐惧感减轻，患者心理得到支持，饮食合理营养。 3、胎儿缺氧状态改善。 4、患者基本生活需要得到满足。 5、患者学会计数胎动，能及时发现异常情况。 胎盘早期剥离的护理常规 妊娠 20 周后或分娩期，正确位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简 称胎盘早剥。是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。 5 一、 护理评估 （一）病史：详细询问健康史及孕产史，与胎盘早剥的诱发因素等，并记录发病时间、阴道出血、腹痛等 情况。 （二）症状体征 除进行阴道流血的量、色评估外，应重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一 般情况，以及时、正确地了解孕妇的身体状况。 （三）心理社会评估：胎盘早剥的孕妇病情变化迅速，需争分夺秒地采取一系列抢救措施，使孕妇及家属 有措手不及和无法接受现实的困惑。此外，孕妇期待自己及胎儿能通过医务人员的抢救和自身的配合得到良好 的结局。 （四）辅助检查： 1、B 超用于确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。 2、室验室检查：主要了解贫血程度及凝血功能。 二、 主要护理诊断 1、个人应对无效 2、潜在并发症：出血性休克 3、潜在并发症：弥漫性血管内凝血 4、预感性悲哀 三、 护理措施 1、预防：加强产前检查，对妊高征等高危人群加强管理，积极治疗。 2、减少出血对孕产妇及胎儿的影响：采取左侧卧位休息、吸氧。勿做阴道及骨盆检查，禁止灌肠。保持静 脉输液通畅，必要时输新鲜血。 3、监测母亲及胎儿状况：注意宫缩及胎心音变化，定时测量生命体征，及时了解各种实验室检查结果，密 切观察是否有 DIC 症状，如牙龈出血，皮下点状出血及注射部位淤血等。一旦发现异常，及时报告医师并配合 处理。 4、做好终止妊娠的准备：一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体情况决定分娩方式，护士需为此做好相应的 准备。 5、预防产后出血：分娩后应遵医嘱及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的准备， 未发现出血者，产后仍应加强观察，预防晚期产后出血。 四、 健康指导 1、向孕妇宣传避免避免仰卧位、腹部外伤的意义，以预防和治疗胎盘早剥的发生。 2、让孕妇及家属了解病程进展及治疗和护理计划，鼓励他们表达内心感受。 3、指导家属为孕产妇提供心理支持，对于失去孩子，甚至遭受子宫切除的病人，应安排在没有婴儿的房间， 让家人尽量陪伴，解除她们的心理障碍，使其尽快走出阴影，接受现实，恢复正常的心态。 4、加强营养，纠正贫血。 五、 护理评价 1、出院时病人一般状态好。 2、病人住院期间没有发生 DIC，若发生，亦已得到有效的处理。 3、母儿安全出院。 4、访视或产后健康检查时，病人充满自信，已能恢复正常的生活。 早 产 护 理 常 规 早产是指妊娠 28 足周至不满 37 足周之间终止者。此时娩出的新生儿称早产儿，体重多小于 2500g，发良 尚未成熟。 一、 护理评估 （一）病史：询问孕妇的健康史，孕产史及可致早产的高危因素。详细询问并记录病人既往出现的症状及 接受治疗的情况。 （二）临床表现：和足月产相似，主要是不规律宫缩、下腹坠胀，少量阴道流血或血性分泌物，胎膜早破 的发生率较足月产多。 （三）心理社会评估：由于早产常会威胁母子的健康，使孕妇及家属产生恐惧、焦虑情绪，孕妇常将自己 的行为与早产联系起来而产生自责感和自卑感等。 （四）诊断检查：通过全身检查及产科检查，确定孕周，估计胎儿体重、胎方位等，若子宫收缩规律，并 伴有阴道血性分泌物，宫颈管缩短及宫口进展性扩张2cm，即可诊断为先兆早产，如宫口4cm 或胎膜早破， 则早产已不可避免。 二、 主要护理诊断 1、有新生儿受伤的危险 2、焦虑 3、自尊紊乱 三、 护理措施 1、遵医嘱使用药物治疗，延长孕期，护理人员应明确常用宫缩抑制剂的种类、用法、药理作用及副作用， 以避免毒性反应的发生。 2、预防新生儿呼吸窘迫综合征，遵医嘱在分娩前给予肾上腺皮质激素以促进胎肺成熟。在保胎过程中，每 天行胎心音监护，教会病人自数胎动，有异常及时报告医生处理。 3、分娩期的护理：当早产已不可避免，应根据孕妇及胎儿的具体情况选择最佳分娩方式。分娩过程中注意 给产妇吸气，初产妇会阴较紧者应作会阴切开，以减少分娩过程中对胎头的压迫，防止颅内出血，胎儿娩出后 6 立即清理除呼吸道内粘液、给氧、保暖，必要时配合新生儿复苏抢救。 四、 健康指导 1、指导孕妇加强营养，保持愉快的心情，避免诱发宫缩的活动。 2、鼓励孕妇尽量采取左侧卧位休息以减少自发性宫缩，改善胎盘子宫循环。 3、让病人及家属了解早产的发生不是孕妇的过错，为其安排表达忧虑的机会，以减轻她的内疚感，为其提 供心理支持。 4、帮助病人尽快适应早产儿母亲的角色。 五、 护理评价 1、病人能积极配合治疗和护理。 2、病人能主动表达内心的感受，焦虑感减轻。 3、产妇分娩经过顺利，母子平安。 妊娠合并心脏病分娩护理常规 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。 一、护理评估 （一）病史：采集一般产科病史外，尤其注意收集与心脏病有关的既往病史，如风湿性心脏病及风湿热病 史，过去治疗经过及心功能状态等。了解诱发心率衰竭的潜在因素，询问孕妇对妊娠的适应情况。 （二）临床表现：由于宫缩频繁，出现渐近性呼吸困难，孕妇需半卧位或出现端坐呼吸，咳嗽或痰中带血， 气促加重，脉搏快（大于 100 次/分） ，呼吸大于 25 次/ 分，肺底部持续性啰音等，均提示心力衰竭。 （三）心理社会评估：重点评估孕产妇及家属的焦虑程度、社会支持系统是否得力，对有关妊娠合并心脏 病知识的掌握情况以及是否积极配合治疗等等。 （四）辅助检查：心电图提示心律失常或心肌损害等，B 超了解心脏代偿情况及胎儿情况。胎儿电子监护 仪提示胎儿宫内健康状况。 二、 主要护理诊断 1、活动无耐力 2、护理能力缺陷 3、潜在并发症：心力衰竭、感染或洋地黄中毒 4、焦虑 5、知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理保健知识 三、护理措施 （一）第一产程 1、心功能代偿期可按一般产妇护理，但不宜过度活动，给予精神上的安慰，指导产妇运用呼吸及放松技巧， 缓解宫缩时的不适，消除不必要的顾虑和紧张，必要时按医嘱给予度冷丁等镇静剂，避免情绪激动。 2、观察母儿情况：严密观察产妇的心率 BP、P、R、心率、心律、每 15 分钟/次，注意心功能变化，必要 时吸氧或根据医嘱给药，观察用药后反应监测胎儿宫内情况，每 30 分钟监测 1 次胎心音。 3、鼓励产妇多进食低盐、高蛋白、高维生素易消化的饮食，但不宜过饱。 4、指导产妇取左侧半卧位休息。 5、密切观察产妇的一般情况和产程进展，凡产程进展不顺利（宫缩无力、产程停滞等）或心功能不全，进 一步恶化，立即报告报告医生并做好剖宫产终止妊娠的术前准备。 5、预防感染：根据医嘱给予抗生素预防感染。 （二）第二产程 1、勿让产妇加腹压，以免加重心脏负担。 2、尽快缩短第二产程，宫口开全即在严密监测下行阴道助产和新生儿急救准备。 3、吸氧。 4、密切观察生命体征，不断评估心功能状态，防止急性心衰的发生。 （一） 第三产程 1、胎儿娩出后立即在腹部置沙袋并包扎，以防腹压骤减而诱发心衰。 2、按医嘱给镇静剂。 3、严密观察 BP、P、R 及子宫收缩和阴道流血情况，若宫缩欠佳，遵医嘱注射催产素 10 单位，预防产后 出血发生，但禁用麦角新碱，以免静脉压增高而发生心力衰竭。 4、分娩后绝对卧床休息，不宜过早搬动，至少观察 46 小时，如有心衰发生，按心力衰竭护理常规，在 产妇一切正常的情况下，方可送回病房。 5、注意保暖，防止呼吸道感染，以免诱发心衰。 四、健康指导 1、耐心向孕妇及家属解释病情，讲解本院医疗设备及医护技术以及危险情况的抢救措施，增加孕妇的安全 感。 2、鼓励家属陪伴，给予爱的支持。及时向产妇及家属介绍产程进展，以协助其了解并配合，有助于减轻焦 虑。 3、根据心功能状态指导正确喂养婴儿。心功能次者，鼓励并指导其正确执行母乳喂养过程；心功能 级以上者，宜退奶，指导并协助家属人工喂养。 7 4、产后指导产妇保证足够的休息，24h 内绝对卧床休息，宜采取左侧卧位或半坐卧位，促进康复过程。 5、协助选择避孕措施及出院指导。心功能级或以上者最好于产后 1 周左右行绝育术；有心力衰竭者，应 在病情得到有效控制后择期作绝育术。出生婴儿出现意外的产妇可先避孕一年后视情况再育。使产妇了解心功 能不全的症状，以便随时按需回医院复诊。 五、 护理评价 1、分娩经过顺利，母婴健康状况良好。 2、出院时，病人无合并症的发生。 3、产妇能列举心功能不全的临床表现及预防感染的保健措施。 4、选择喂养方式正确。 胎儿宫内窘迫护理常规 胎儿宫内窘迫是指以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主的一组综合征。表现为胎心异常与羊水异常二 种类型，根据出现时期、原因及变化程度，分为急性与慢性。 一、 护理评估 1、病史 妊娠进展情况，有无引发胎盘功能不全导致胎儿缺氧的病变；分娩进展情况，有无引发胎儿急性 宫内缺氧的危险。 2、评估胎心率、胎动及羊水的变化。 3、辅助检查：NST，CST