乡村医生培训材料2011

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别 出生日期 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母 亲 妊 娠 期 患 病 情 况 1 糖 尿 病 2 妊 娠 期 高 血 压 3 其 他 助产机构名称 出 生 情 况 1 顺 产 2 胎 头 吸 引 3 产 钳 4 剖 宫 5 双 多 胎 6 臀 位 7 其 他 / 新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分：1 分钟 5 分钟 不详） 是否有畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂 养 方 式 1 纯 母 乳 2 混 合 3 人 工 *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 *大便 1 糊状 2 稀 *大便次数 次/日 体温 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼外观 1 未见异常 2 异常 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 皮 肤 1 未 见 异 常 2 湿 疹 3 糜 烂 4 其 他 口 腔 1 未见异常 2 异常 肛门 1 未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 外生殖器 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 脊柱 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 / 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 新生儿家庭访视记录表 填表说明 1姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名之男或之 女。待孩子有了名字后再补。 2 2出生日期：按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。 3身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后 再补填。 4、家庭住址填村名。 5父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出 生日期。 6出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 7.母亲妊娠期患病情况是哪项填序号，若属其他疾病，在“3 其他” 上 注明疾病名称，若无疾病，在“” 上填 “无”，选 3。 8.助产机构：填上出生医院名称，若在家中就填家中。 9.新生儿窒息若没有选 1，若有选 2，在 Apgar 评分后面的 1 分钟（填 几分） 5 分钟（填几分） 不详（打）（参 见后面的新生儿阿氏评分） 10.是否有畸形：无填 1。有填 2，并注明是那种畸形，如唇腭裂，先天 性心脏病，多指（趾）畸形，21-三体综合征等。 11新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应 在“ 通 过” 、“未通过”、 “未筛查”上划“”。若不清楚在“不详”上划“”。 （我县新 生儿听力筛查是从 09 年 6 月 15 日开始的） 12.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及 其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“”；若是其他遗传代 谢病，将筛查的疾病名称填入。 （我县及邢台地区只筛查甲低和苯丙酮尿症 两种，其他地区出生的孩子要注意询问有没有筛查其他病，如北京除以上 外还筛查半乳糖血症等） 13新生儿出生体重应询问家长最好不按出生证明填写避免出现逻辑 错误。正常新生儿出生体重 2.5-4.0kg，平均身长为 50cm（47-54cm）。（注：目 前体重要在新生儿家访时实际测量）， 14.喂养方式： 母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征 的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。 混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。 人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方 式上划“”。 15.“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目如：*吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/ 日 *大便 1 糊状 2 稀 *大便次数 次/ 3 日 *呕吐 1 无 2 有 16.查体： 新生儿正常体温为 36-37 ，呼吸 40-50 次/分，脉率 120-140 次/ 分， 呼吸/ 脉搏约 1：3。囟 门：出生时约 1.5-2cm（对边线的中点连线距离），在生 后数月随着头围增大而稍变大，6 个月后逐渐骨化而变小，多数在 1-1.5 岁 闭合。 面色、黄疸部位后面的选项打“ ”可多选。 眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢 泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未 见异常，否则为异常。 鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。 口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他 口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺听诊：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未 见异常，否则为异常。 腹部触诊：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“ 无”上划“”。 皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等， 腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异 常，否则为其他相应异常。 肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外 阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。 脐带：在选项上打“”可多选。如 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 如 脐 疝 等 。（脐 窝 有 渗 出 、脓 性 分 泌 物 时 可 用 碘 酒 、酒 精 消 毒 ，每 日 1-2 次 。） 17下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 附 新生儿家庭访视内容 新生儿出院后3-7天，了解出生时情况、预防接 种情况、新生儿疾病筛查情况等，观察家居环境，重点询问和观察吃奶、睡 眠、大小便、黄疸、脐部情况等。对新生儿进行体格检查，测量体温。根据 新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预 4 防指导。若发现危重症状，及时转诊。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1 剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到基层医疗卫生机构补种。同时为新生儿建立 居民健康档案、 儿童保健手册和 居民健康档案信息卡。 访视方法 一看：新生儿一般情况，如精神、呼吸、面色、吸吮能力，皮 肤颜色等。二问：出生体重、出生时情况、吃奶、睡眠及大小便情况；是否已 接种乙肝疫苗和卡介苗。是否做过新生儿听力筛查和疾病筛查（甲减和苯 丙酮尿症）。三查：进行全面体格检查，每次均要测量体重、体温，检查皮肤、 脐部、乳腺等有无异常情况。四筛查：早产儿、低体重儿及其它高危儿，进 行专案管理。五指导：指导喂养、护理、防病。 附：先心病和先天性髋关节脱位的筛查 先心病筛查： 1、症状：喂养困难、呼吸急促或困难、多汗、紫绀、声音嘶哑、生长发 育迟缓等。 2、体征：平静状态下听诊（4 个瓣膜）注意心律、心率、心音杂音性质等。 先天性髋关节脱位筛查 1、定义：因股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，以致在出生 前及出生后不能正常发育的一种先天性畸形。强 调 早 期 治 疗 ，婴 幼 儿 期 治 疗 最 佳 ，年 龄 越 大 效 果 越 差 ，一 般 认 为 2-3 岁 后 治 疗 ，即 使 非 常 成 功 ， 致 35 岁 后 将 发 生 髋 关 节 痛 ，因 此 强 调 新 生 儿 普 查 ，及 时 诊 治 获 得 痊 愈 。 2、体征：A 两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多。B 会阴 部增宽。C 患侧髋关节活动受限，蹬踩力量较弱，处于屈曲位，不能伸直。 D 患侧肢体缩短。E 牵拉患肢有弹响声或弹响感。 3、检 查 ： 5 （1）髋 关 节 屈 曲 外 展 试 验 双 髋 关 节 和 膝 关 节 各 屈 曲 90位 时 ，正 常 新 生 儿 及 婴 儿 髋 关 节 可 外 展 80左 右 。外 展 受 限 在 70以 内 时 应 疑 有 髋 关 节 脱 位 。检 查 时 若 听 到 响 声 后 即 可 外 展 90表 示 脱 位 已 复 位 。 （2） Galeazzi 征 或 Allis 征 双 髋 屈 曲 90，双 腿 并 拢 ，双 侧 内 踝 对 齐 ，患 侧 膝 关 节 平 面 低 于 健 侧 。 访视时携带哪些物品：体温计、听诊器、碘酒、酒精及棉签、体重计、测 视听用的红球和铃铛、登记表和笔等。 各期指导 一、发育指导 新生儿期（0-1 个月） (1)视听刺激: 当新生儿觉醒时可让其看红球或人脸（距小儿眼睛 18- 20cm）。在新生儿耳边（距离 10 厘米左右）随时随地和小儿说话、摇铃（或 塑料盒内装上黄豆）。 （2）大运动：每天竖立抱小儿几次，脐带脱落后练习俯 卧抬头和爬的动作，但要注意不要堵住嘴和鼻子，还可做婴儿操、全身抚 触、松开包让小儿四肢自主活动等。 二、合理喂养 WHO 的最新建议：生后 6 个月内纯母乳喂养；继续母乳喂养至 2 岁 或 2 岁以上；从 6 个月开始添加辅食。 母乳喂养的方法： 早开奶(产 后 30 分钟内)；孩子能吃到宝贵的初乳，初乳就是妈妈产 后 7 天内所分泌的乳汁；7-14 天叫过渡乳；14 天后叫成熟乳，开始三天内 乳房中乳汁尚未充盈，许多妈妈认为还未下奶，就没有进行母乳喂养。其 实，此时哺乳每次也可吸出初乳 2-20 毫升。 频繁吸吮：可刺激泌乳 婴儿的头和身体呈一条直线 ； 婴儿头和颈得到支撑 ； 胸贴胸、腹贴腹、下巴对着乳房； 正确含接；有效吸吮 。 按需哺乳：不定时、不定量、想吃就喂 新生儿正确的含接姿势 母亲用 C 字形的方法托起乳房，用乳头刺激孩子的口周围，使孩子建 立觅食反射，当孩子的口张到足够大时，将乳头及大部分乳晕含在新生儿 6 嘴中。 前奶和后奶：每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺 乳则从未喂空的一侧乳房开始；使婴儿能吃到富含蛋白质及水分的前奶和 富含脂肪、乳糖及其它营养素的后奶。 婴儿没有吃到足够母乳的可靠指征：体重增长不良 每月体重增长 少于 500 克 ；尿量少且浓 ， 每日少于 6 次 。 婴儿没有得到足够母乳的可能征象：婴儿在喂奶后不满足；婴儿经 常哭闹；频繁喂奶；喂奶持续时间过长；婴儿拒吃母乳；婴儿大便干、硬，或 发绿；母亲挤奶时挤不出奶；产后不下奶 。 部分母乳喂养的指征：出生 2 周后母乳仍不足，婴儿满月时体重增 长不足 500 克时，可选择部分母乳喂养。 人工喂养的指征：母亲患乳腺炎或乳腺脓肿应暂停喂母乳；母亲患 慢性病需长期服药时不宜喂母乳；母亲患艾滋病、乙型肝炎（大三阳）等传 染病时应不喂母乳。 人工喂养乳量的估算及喂养方法：配方乳（奶粉）一般市售配方奶粉 配有统一规格的专用小勺，如盛 4.4g 奶粉的小勺，每勺加 30ml 温开水。一 般婴儿需配方奶粉 20g/kg.d。分 6-8 次喂 给，即每 3-4 小时喂一次，在两次 喂奶中间加一次白开水。 三、疾病预防：新生儿期：（1）佝偻病：生后 15-20 天补充维生素 D400u/天； （2）预防感染：保持居室空气新鲜，减少探望，成人护理新生儿前要洗手， 家人及母亲患上呼吸道感染可戴口罩，禁止给新生儿挤乳头，擦马牙等， 以防造成感染，导致新生儿败血症。（3）预防接种 四、伤害预防：新生儿期重点预防窒息和烫伤 五、口腔保健：新生儿期：注意口腔清洁，每日坚持早晚用干净纱布或手帕 蘸温开水清洁宝宝牙龈，这样做可以保持宝宝口腔内的清洁，为乳牙的萌 出提供一个良好的生长环境。另外，擦嘴的手帕或纱布用前要消毒，洗涤 的盆要专用，以防霉菌感染造成鹅口疮，不要用针挑（擦）马牙和 螳螂子， 以防引起感染。 新生儿期 26 个生理现象解读 1、先锋头 胎儿经过产道娩出时因头部受压引起头颅软组织内血液 循环受阻而致的变形。因为胎头大于产道，在产道扩张过程中胎头受软组 织的压迫，静脉回流受阻，水分外渗造成头皮软组织水肿即先锋头或 7 称产瘤。初产妇由于产道较紧，故第一胎头位娩出的新生儿往往有不同程 度的先锋头。头顶较长带橄榄形，指压有凹陷痕，水肿可随侧睡方向而改 变。一般生后 23 天就被吸收，个别要 67 天才消退，用不到治疗。 2、胎脂 妊娠 5 个月左右的胎儿皮脂腺能分泌脂性物质胎脂，以 保护皮肤免受羊水浸软。一般在早产的体表最多，足月儿次之，过期产儿 最少。出生后胎脂有保护皮肤免受感染和保暖作用，但当皱褶处的胎脂酸 时可刺激皮肤引起褶烂。故对液下、腹股沟、颈下等皱褶处积聚较多的乳 白色粘稠胎脂要用消毒纱布蘸油或撒粉揩去，部分胎脂能被皮肤吸收。 3、胎记 这是皮肤深层有色素细胞积聚所致。多数位于骶尾部呈不规 则形的浅青色，压之不褪色，边缘清晰。一般在学龄期前即自行消退毋须 处理。 4、胎粪 胎儿在母体羊膜囊中有吞咽羊水动作。由消化道内的羊水内 容物包括角化上皮细胞、胎毛、胎脂等，和羊腺分泌物、胆汁等混合成墨绿 色的胎粪，此粪便质粘稠、无臭味，一般在出生后 13 天排空，个别可长 达 1 周以上。随着吃奶逐渐增加和胎粪的排空，大便的颜色即由墨绿色转 为棕，然后再逐步转为黄色。 5、拥抱反射 这是一种原始反射。医生检查时用于托住新生儿后头部 稍向上抬高后、突然落下头部，新生儿双手张开、上肢外展及前臂出屈曲 伴哭叫。胎龄 28 周时双上肢伸直外展有哭叫，37 周时有前臂屈曲。生后 6 个月前该反射应消失。 6、过敏红斑 多数发生在洗澡之后，部分新生儿对光线、空气或肥皂、 毛巾、温度等刺激都会出现红斑，多者可融合成片。面部和躯干四肢都可 以有，其中以躯干部较为多见，23 小时侯自然消失。但亦有此起彼伏，约 一周左右自愈，毋需特殊治疗。 7、粟粒疹 这也是较常见的皮肤疹象。粟粒疹最多见于新生儿的鼻 尖，其他像面部和躯干上偶尔也会看到，但往往比鼻尖上的大。粟粒疹主 要是皮脂腺分泌不畅，形成黄白色针尖大到粟米大的小点，可以高于皮肤， 但周围无红晕（假使是小脓疱，周围有红晕）。毋需治疗，以后会自然消失。 8、“马牙“和彭氏珠 我国民间所称的“马牙“或称“板牙“是新生儿牙 龈粘膜上皮细胞增生和角化所致的上皮珠，它呈浅黄白色的丘状隆起，大 小如芝麻。人们常认为这是新生儿不爱吃奶的原因而错误的去用针挑，一 旦细菌进入便可引起感染，甚至发生败血症而危及生命。实际上该上皮珠 迟早会自行脱落，不影响吃奶，用不到治疗。大部分新生儿的上腭中线上 亦有黄白色的小颗粒，这是粘液腺分泌物盖积之故，不必处理。 8 9、 “螳螂子 “ 新生儿口腔能两 侧颊粘膜的隆起物民间称为“螳螂子“， 以为吃奶不好与此有关而用针挑刀割导致感染。实质上这两块隆起物是脂 肪组织，当新生儿吸奶时，该脂肪垫可以促使口腔负压增加，有利于吸吮。 这是正常现象，不能随便挑割。 10、脱屑 鳞形上皮的最外表为角化层，胎儿在宫内即有角化细胞脱 落在羊水中。出生后从浸在羊水中的湿润环境转变为干燥环境，新陈代谢 旺盛的新生儿，其表皮角化层也不例外而成为皮屑脱落。由于新生儿表皮 与真皮之间的组织不够紧密，腕关节、踝关节等皱褶部以及躯干部在出生 23 天后 还可出现脱皮 现象。这在胎盘功能不全的过期产儿更为明显。若 出生时即有鱼鳞状脱皮就非生理现象。 11、鼻分泌物阻塞 新生儿鼻塞最常见的原因是分泌物阻塞而不是感 冒所引起。尽量用湿揩湿拖做好周围环境清洁，以减少灰尘吸收，鼻腔内 积污导致阻塞的机会也就相应减少。 当发现有鼻分泌物阻塞时，可先用冷开水滴人，带积污的硬块软化松动后， 会随着打喷嚏而出来。用火柴棍或牙签之内硬挖，容易损伤粘膜，引起出 血或感染，应该避免。假使松动的污物已在鼻口，可在鼻孔外上方略加挤 压。再用手帕揩，如还揩不出来的话，那就可用消毒的或清洁的干棉花签 轻轻把鼻污物卷出。 12、油耳朵 正常新生儿的耳道可以分泌一种黄色透明无臭的非脓性 分泌物耵聍，俗称“ 油耳朵“ ，不必处理会自然减少。 13、 眼分泌 由于新生儿的鼻泪管狭窄，粘膜血管丰富，容易阻塞。 因此睑腺分泌物不易从鼻泪管经鼻道排出，可继续出现眼分泌。这与结膜 炎泪囊炎不同，后者的炎性分泌呈脓性，并伴有红、肿、痛、热外。 14、 溢奶与吐奶 新生儿的胃呈水平位，喷门括约肌相对较幽门松， 饱餐后搬动体位容易发生溢奶。护理时要注意喂奶前先换尿布，喂时避免 空气咽人，喂后竖抱拍背数分钟，使气嗝出再放平向右侧睡，必要时可抬 高上半身。 吐奶与溢奶不同，可以是一般性呕吐，或喷射性呕吐，甚至从鼻孔中喷出， 量较多。呕吐时间不一定都发生在吃饱之后，问题比较复杂。主要应根据 呕吐方式、吐出物颜色、量、发生呕吐的时间、腹部体征以及大便的情况综 合分析来加以区别。 15、乳房肿胀 不论男女新生儿都可有乳房肿胀，无红、痛、热、大小 不一，有的可以大似胡桃，有的甚至还会有少许乳汁分泌。这主要是受母 体内分泌的影响所致，以后会自然消退，毋需治疗。切勿手挤，以免细菌进 9 入引起发炎。 16、舌系带 它是舌的游离部分与口底相联的组织，对舌的前后、左 右、上卷活动起到牵制和灵活变动的作用。个别新生儿舌系带长得太近舌 尖，影响了舌的外伸与上卷，则需就医。 17、黄疸 几乎 90%的新生儿在生后第 25 天都会出现不同程度的黄 疸，轻者 23 天消退，重者 1014 天消退，未成熟儿可更长。这种黄疸不伴 任何不适或病理症状，大都不用治疗即会自行消退。胎儿期需要较多红细 胞才能携带足够的氧来维持生命，而生后开始呼吸，由肺进行气体交换就 不需要如此多的红细胞。这样，过剩的红细胞破坏后产生的大量胆红素， 在超过肝细胞的结合能力时，过多的未结合胆红素停留在血液中，渗出到 皮肤、呈现黄疸。 18、生理性体重下降 新生儿脱离了浸泡在羊水中的湿环境后，皮肤上 的水分逐渐挥发，加上呼吸时的水分损失和胎粪、小便的排出，而且早期 吃进去的奶又较少，所以体重非但不增加，反而还要减轻些。如果有呕吐、 减轻的还要多些。这种生理体重下降在生后 34 天最明显，但一般不超过 出生体重的 10%，5 天左右又恢复到出生体重。低体重的早产儿生理体重 下降持续时间较长，恢复到出生体重往往要 23 星期或更长。在恢复出生 体重后，就应该一天天长大，假使再有体重下降，就不是生理性的了。 19、胎儿姿势的延续 胎儿在宫内呈卷曲状，加上胎儿的屈肌发育比 伸肌早，所以出生后的新生儿在裸体时，四肢卷曲的时间多，伸直的时间 少。两只小手有时可旋向外后方，小腿背可弯至大腿。腿直臀位儿出生后， 两下肢仍爱直腿向上翻起。有的新生儿一侧或两侧足底略向内翻或外翻、 肘外翻、头后仰、面不对称等等，如果