临沂新农合不报销和部分报销范围试行

临沂市卫生局文件 临卫基妇发200918 号 关于印发临沂市新型农村合作医疗基金 不予报销和部分报销的诊疗服务项目范围 （试行）的通知 各县区卫生局、临沂经济开发区社发局、临沂高新技术开发 区卫生局，各级新农合定点医疗机构： 为规范我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合” ）定点 医疗机构诊疗服务项目范围，确保新农合基金“略有结余、防 止超支”，保障参合农民的基本医疗需求和新农合制度的健 康发展，根据国家、省有关政策和规定以及临沂市人民政府 临沂市新型农村合作医疗管理办法，在认真总结工作经验、 借鉴外地经验的基础上，经广泛征求意见并组织有关人员讨 论，结合我市实际，制定了临沂市新型农村合作医疗基金不 予报销和部分报销的诊疗服务项目范围（试行），现印发给 你们，请认真贯彻执行。 一、制定临沂市新型农村合作医疗基金不予报销和部 分报销的诊疗服务项目范围（试行）（以下简称“诊疗服务项 目” ），是 贯彻 新型农 村合作医疗“ 以收定支、保障适度、保基 本医疗、保基金安全” 原则的一项重要措施，是合理确定新型 农村合作医疗基金补偿范围、规范定点医疗机构诊疗行为， 维护广大参合农民合法权益的重要保证。 二、新农合诊疗服务项目是由新农合定点医疗机构为参 合农民提供的，由物价和卫生部门制定收费标准的，临床基 本诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术服务项目 和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断、治疗 项目。 三、在全省未统一之前，由市卫生局负责制定临沂市新 型农村合作医疗基金不予报销和部分报销的诊疗服务项目 范围。采用排除法，分别规定新农合不予报销、部分报销的 诊疗服务项目范围。 新农合不予报销费用的诊疗服务项目，主要是一些非临 床诊疗必需、效果不确定的诊疗服务项目、属于特需医疗服 务的诊疗服务项目以及参合农民个人应承担的必需生活服 务设施。新农合部分报销的诊疗服务项目，主要是一些临床 诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的的诊疗项目。 除以上不予报销和部分报销的诊疗服务项目范围外，其他在 诊疗期间用于基本医疗卫生服务，有物价、卫生部门有关医 疗服务价格规定，且与病情相关、与诊断相符的诊疗项目， 都应按新农合有关补偿规定予以报销。 四、诊疗服务项目适用于本市辖区内市、县（区）、乡（镇） 、村各级定点医疗机构。（已实施了单病种定额付费的诊疗服 务项目除外）。住院床位费按照省级物价、卫生部门规定的普 通住院病房床位费标准报销，实际床位费高于普通住院病房 床位费标准的（如干部保健病床、特需病床等高等级病床）， 以规定普通床位收费标准纳入新农合报销计算，起出部分由 参合农民自付。 五、各级新农合经办机构和各级定点医疗机构要严格执 行全市新农合诊疗服务项目范围，加强项目对应和审核工作， 不得在此基础上进行增补或删减。各级定点医疗机构对参合 患者要坚持按照“诊疗 服务项目” 进行诊疗 ，并应提前告知患 者或患者家属，征得同意，并签署书面意见。参合人员在新 农定点医疗机构治疗并在基本诊疗服务项目范围内所发生 的费用，按规定标准和补偿程序，由定点医疗机构即时结报 或回本乡镇合管办办理报销手续。 六、市卫生局将根据农村医疗服务需求变化情况和国家 对医院诊疗规范的调整，以及各县区新农合实际运行情况， 适时进行调整。各县卫生行政部门应制定相应具体的管理办 法，督促定点医疗机构合理使用诊疗服务项目，加强对定点 医疗机构诊疗规范的监督管理。如有违反，则按有关规定处 理。 七、各级新农合管理机构和新农合定点医疗机构要加强 对新型农村合作医疗诊疗服务项目的宣传与培训。各县区要 通过广播、电视、报纸等新闻媒体和上墙公示等行之有效的 方式将诊疗服务项目范围向社会公布。定点医疗机构要开展 专题培训，让医护人员尽快掌握和熟悉诊疗服务项目范围。 八、本诊疗服务项目范围自 2009 年 7 月 20 日起，在全 市各级新农合定点医疗机构和县（区）统一执行，之前发生的 费用尚未报销的也按本规定执行。 实际工作中如有问题，请直接向市卫生局基妇科反映， 以便进一步完善。 二九年七月十日 主题词：农村卫生 新农合 通知 抄送：省卫生厅，市政府办公室，市财政局 临沂市卫生局办公室 2009 年 7 月 10 日印发 临沂市新农合基金不予报销和部分报销的 诊疗服务项目范围（试行） 一、不予报销费用的诊疗和服务项目 （一）服务项目类 1.挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费、转诊 交通费、急救车费、病历工本费、各种账单工本费、磁卡费等。 2.自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服 务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费、中药加工费、包房 费、陪 护费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、 洗涤费等； 3. 空调费（取暖费、降温费）以及水、电、燃气费用；膳食费； 医疗废物处理费；尸体化学防腐、整容、料理、存放和运输等费用。 4. 卫生餐具、脸盆、便盆、痰盂、口杯、卫生纸、床单（套）、 枕套、扫床巾等一次性生活物品费用。 5. 医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定 的收费项目。 （二）非疾病治疗项目类 1. 各种美容如雀斑、粉刺、疣、祛斑、色素沉着与脱发（含斑 秃）、白发、脱痣、穿耳、隆鼻、隆胸、 单眼皮改双眼皮、按摩美容 等项目。 2. 各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治 疗，如腋臭、口吃、眼 睑下垂（内翻）、切多指（趾）、包皮环切、“O” 形腿、“X”形腿、疤痕、屈光不正、视力矫正等手术项目。 3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、 电脑选择最佳妊娠期等诊疗项目； 4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟、戒酒、戒网瘾、戒毒等 诊疗项目。 5. 各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。 6. 各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、食品营养咨询、 疾病咨询），各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测），各 种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等 项目。 （三）诊疗设备及医用材料类 1.磁共振成像装置（MRI）、爱克司刀、伽玛刀、正电子发射断 层扫描装置（PET）、超高速 CT（64 排及以上）、眼科准分子激光 治疗仪、医用直线加速器等大型精密贵重医疗设备的检查、治疗 项目。 2. 各种眼镜（包括验光）、义眼、义齿 、镶牙、洁牙、牙列不整 矫正、义肢、助听器、轮椅、拐杖、护膝带、腰带、收腹带、药枕、 药垫等康复性器具或保健性器材。 3. 各种自用、家用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪 （器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。 4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理 监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。 （四）治疗项目类 1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、 组织源的相关手术等。 2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的 其他器官或组织移植。 3.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、 麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术 等诊疗项目； 4.近视眼矫形术(斜视眼的矫形术纳入报销范围)。 5.气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗 法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗 示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。 6.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 7.输血费（血液及血制品费）。 8.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （五）其他 1. 因违法犯罪、打架斗殴、酗酒吸毒、自伤自杀自残（精神 病除外）、医疗事故、工伤事故、交通事故以及其他责任事故引发 的医疗费用。 2.计划外生育分娩，人工流引产（持生育证宫外孕除外）以及 计划生育手术所发生的医疗费用；婚前医学检查及各种性病所致 费用。 3. 治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用；挂名住院 或不符合住院条件而住院发生的医疗费用。 4.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用； 5.住院床位费中超过核定的普通床位的部分费用；医疗费用 中项目不明的其他费用。 6未经卫生和物价部门批准，定点医疗机构自定项目、新开 展的检查或诊疗项目，擅自提高收费标准所发生的费用。 二、部分报销的诊疗项目 部分报销的诊疗项目费用，先由参合农民个人负担 40%的 费用，其余 60%再纳 入新农合补偿范围并按规定相关比例报销。 （一）诊疗设备及医用材料类 l. 除一（三）1 所述的大型精密 贵重医疗设备以外的医疗设 备进行的检查、治疗项目。如：透视、超声、造影、X-射线计算机 体层摄影装置（CT）等。 2. 体外震波碎石、高压氧治疗项目。 3. 一次性医用材料、一次性消耗物品、手术特殊一次性材料 及体外循环使用的特殊材料等。 （二）治疗项目类 1. 血液透析、腹膜透析治疗项目。 2. 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨