临床医学重点总结——慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease COPD） 一 概述： COPD 是一种具有气流受限性特征的肺部疾病，气流受限不完 全可逆，呈进行性发展。确切病因不十分清楚，认为与肺部对有害 气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 与慢支和肺气肿密切相关。慢性支气管炎：是指支气管 壁的慢性、非特异性炎症。诊断标准：患者每年咳嗽、咳痰 3 个月 以上，连续 2 年或以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺气 肿：是指终末细支气管远端气腔的持久性膨胀、扩大，伴气腔壁结 构破坏而无明显纤维化为病理特征的一种疾病。当慢支和（或）肺 气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，则诊断 COPD。如患者只有慢支或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能 诊断 COPD，而视为 COPD 的高危期。一些已知原因或具有特征病 理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及 闭塞性细支气管炎等均不属于 COPD。 二 病因和发病机制： （一）吸烟：香烟中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可引 起下列反应： 1 损伤气道上皮纤毛运动减退和巨嗜细胞吞噬功能减退气 道净化功能下降。 2 腺体分泌增多、杯状细胞增生支气管黏膜充血水肿黏液积 聚易诱发感染。 3 刺激黏膜下感受器副交感神经功能亢进支气管平滑肌收 缩气道阻力增加。 4 毒性氧自由基产生增多诱导中性粒细胞释放蛋白酶抑制 抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维诱发肺气肿。 （二） 大气污染：有害气体如二氧化硫、二氧化氮、臭氧及粉尘 损伤气道黏膜。 （三） 感染因素：感染是慢性支气管炎发生和发展的重要因素之 一，也是其急性发作的主要原因 （四） 蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调导致肺组织结构破坏肺气 肿 气管主支气管叶支气管段支气管小支气管细支气管终 末细支气管呼吸性细支气管。 （五）其他：自主神经功能失调、气温的突变等都有可能参与 COPD 的发生、发展。 三 病理： COPD 的病理改变主要表现为慢支和肺气肿得病粒 改变。 （一） 支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。 （二） 杯状细胞肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。 （三） 支气管腺体增生、肥大。 炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导 致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是 COPD 气流受限的主要病理基础。 （四）按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、 全小叶型和混合性三类。 1 小叶中央型是由于终末细支气管炎症或以及呼吸性细支气管 炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其 特点是囊状扩张的呼吸性细气管位于二级小叶的中央区。 2 全小叶形是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺 泡管- 肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶 内。 3 混合型肺气肿：两型同时存在，多在小叶中央型基础上，并 发小叶周边区肺组织膨胀。 四 病理生理： （一）早期病变局限于细小气道：闭合容积增大。 （二）病变侵入大气道时肺通气功能障碍。 （三）晚期弥散面积减少，通气/血流比例失调换气功能障 碍：缺氧和二氧化碳滞留缺氧和高碳酸血症呼吸衰竭。 五 临床表现： （一）症状： 1 慢性咳嗽：随病情发展可终身不愈。 2 咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多。 急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3 气短或呼吸困难：是 COPD 的标志性症状。 4 喘息和胸闷。 5 其他：晚期可有体重下降，食欲减退等。 （二）体症： 1 望诊：桶状胸胸廓前后径增大，部分患者呼吸变浅， 频率增快。 2 触诊：触觉语颤减弱。 3 叩诊：过清音，肺下界下移，肺下界移动度减低。 4 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音 和（或）湿罗音。 六 实验室及特殊检查： （一）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对 COPD 诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要 意义。 1 FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标。 2 FEV1%预计值是评估 COPD 严重程度的良好指标，其变 异性小，易于操作。 3 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70%，FEV 180%预计值 确定为不完全可你的气流受限。 （二）胸部 X 线检查：主要作为肺部并发症及与其他肺疾病鉴 别之用。 （三）CT 检查：不应作为常规检查，高分辨 CT 对有疑问病例 的鉴别诊断有一定意义。 （四）血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平 衡失调及呼吸衰竭类型有重要价值。 七 诊断与严重程度分级： （一）不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。 （二）吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70% ，FEV 180%预计 值可确定为不完全可逆性气流受限。 （三）有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC70%，而 FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可 诊断为 COPD。 COPD 的严重程度分级 分 级 分 级 标 准 0 级：高危 有罹患 COPD 的危险因素 肺功能在正常范围内 有慢性咳嗽、咳痰症状 级：轻度 FEV1/FVC 70% FEV180% 预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级;中度 FEV1/FVC70% 50%FEV 180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：重度 FEV1/FVC70% 30%FEV 150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级：极重度 FEV1/FVC70% FEV1 30%预计值或 FEV1 50%预计值，伴慢性呼吸衰 竭 （四）COPD 病程分期： 1 急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和 （或）喘息加重、痰量增多、呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。 2 稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻 微。 八 鉴别诊断： （一）哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征， 发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限 多为可逆性，支气管舒张试验氧性。 （二）支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特征，常反复咯血。 体征为肺部固定性湿罗音。高分辨 CT 可见支气管扩张表现。 （三）肺结核：有结核中毒症状午后低热、乏力、盗汗， 痰检可发现结核菌。 （四）肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，痰中带血。胸部 X 线及 CT 可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气 管镜级肺活检，可有助于明确诊断。 九 并发症： （一）慢性呼吸衰竭：发生低氧血症和高碳酸血症，具有缺氧 和二氧化碳潴留的临床表现。 （二）自发性气胸。 （三）慢性肺源性心脏病：由于 COPD 肺病变引起肺血管床减 少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚 扩大，最终发生右心功能不全。 十 治疗： （一）稳定期治疗： 1、戒烟，脱离污染环境。 2、支气管舒张药。 3、长期家庭氧疗： （1）指征： PaO255mmHg 或 SaO288% ，有或没有高碳 酸血症。 PaO25560mmHg 或 SaO289% ，并有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55） 。 （2）方法：鼻导管吸