中医肿瘤学复习资料

概论 发展简史 1.早期（孕育）阶段殷商至隋唐 3500 多年前，殷墟甲骨文记有“瘤”的病名中医最早记载肿瘤的文献 周礼记载与治疗肿瘤相关一类疾病有关的专科医生疡医 治疗中最早使用“有毒药物” ，主张内治与外治相结合 黄帝内经对肿瘤类疾病较系统的认识，奠定中医肿瘤学形成和发展的基础。 难经五十五难论述“积”与“聚”的区别，提出五脏积的病名、症状、病理等。 “积”是固定的，由五脏精气之所生；“聚”是活动的 中藏经认为肿瘤的发病不单是因为营卫之气的壅塞而引起，更重要的是由脏腑“蓄毒” 所生。 对于肿瘤的本病和兼证的辨证论治规范成熟于伤寒杂病论 针灸甲乙经载有大量针灸方法治疗肿瘤疾病；诸病源候论论及肿瘤类疾病病因证 候，详细和准确记载了很多肿瘤类疾病的病因、病理和症状等。 2.学科理论形成阶段宋元时期 宋东轩居士卫济宝书第一次使用“癌”字并论述“癌”的证治，把癌列为“痈疽” 五发之一。 金元时代，四大学术流派的形成促进了肿瘤学术的进步。 3专业学术成熟阶段明清 温补派代表张景岳类经 景岳全书较为全面地总结了前人关于肿瘤类疾病的病因病机， 对积聚的辨证认识又深入了一步，将治疗积聚癥瘕的药物归纳为攻、消、散、补四大类。 陈实功在外科正宗中强调治疗肿瘤不仅仅治疗表面的病灶，要内外治疗并重，外科的 治疗应以调理脾胃为要，善用以毒攻毒法。 4.中医肿瘤学发展时期近代 吴师机理瀹骈文采用外治法治疗各种肿瘤性疾病 王清任用化瘀与补虚法相结合治疗肿瘤积块 肿瘤的中医命名 一、以患者的症状特点命名的病名 1、 失荣、失营（恶性淋巴瘤、鼻咽癌等）2、噎膈（首见于内经 ，相当于食管癌、胃 底贲门癌）3.反胃“朝食暮吐，暮食朝吐”4、肺积、息贲(相当于肺癌或肺癌淋巴 管转移) 二、以患者的体征命名的病名 1、 臌胀腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，四肢瘦削为特征（相当于腹腔积液）2、翻花 疮（相当于皮肤癌。癌性溃疡、黑色素细胞瘤） 三、以病因病机命名的病名 1、 恶核、痰核（恶核出自肘后备急方相当于软组织良性肿瘤、淋巴结核、淋巴结炎 症等非肿瘤病变）2、癥瘕（主要是指腹部的恶性肿瘤）3、积聚（包括腹部胃、肠、 肝及脾等良性肿和恶性肿瘤等）4、脏毒、锁肛痔（直肠癌、直肠息肉等） 四以病灶局部的形状特征命名的病名 1、茧唇 2、舌菌（舌癌）3、口菌、牙蕈 4、喉菌、喉疳、喉岩、单松果症、双松果症（咽 部的乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤之类）5、耳菌、耳挺、耳蕈、黑疔、耳痔（外耳道的肿瘤） 6、阴蕈、阴茄、阴痔、阴菌、阴中息肉（相当于子宫、宫颈、阴道及外阴部恶性肿瘤） 五、以病灶的质地命名的病名 1、瘿瘤（相当于甲状腺良性、恶性肿瘤）2、乳岩（相当于乳腺癌、乳腺湿疹样癌）3、石 瘕 4、石疽（类似于淋巴瘤和淋巴结转移瘤）5、筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤（类似于 下肢静脉曲张、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨肿瘤、软骨肿瘤等）6、骨疽、附骨疽、多骨 疽、朽骨疽（类似于骨肉瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、骨转移瘤等良性、恶性骨肿瘤， 骨结核、骨髓炎等） 六、其他 1、控脑砂、鼻渊、鼻庤、脑漏、鼻息（相当于鼻咽部癌）2、伏梁指生长于胃肠之外 的上腹部结块性疾病，如胰腺癌、肠系膜淋巴瘤或腹壁转移癌等 3、肠覃指生长于肠 外形如菌状的肿瘤。类似妇科的卵巢肿瘤 4、肾岩翻花、翻花下疳（类似于阴茎癌 5、肿瘤 （红丝瘤） （相当于小儿血管瘤） 肿瘤病因学 一、内伤病因 1、 正气亏虚 正气：指人体的生理功能，相对于病邪而言则是指抗病和康复能力。 由人体的脏腑经络、气血津液、生理活动的综合作用而产生。先天禀赋不足 或后天失养 2、 情志失调 二、外源病因 1、外邪因素（包括病毒感染因素；烟草、油烟污染致癌因素；环境致癌因素；职业致 癌因素） 2、饮食营养因素 饮食失宜；饮食不洁；饮食偏嗜 肿瘤的病机 “痰、瘀、毒、虚”四字 1、 痰凝湿聚 痰湿：指机体失其正常运化而停积于体内的病理产物。 2.气滞血瘀 3、毒邪内蕴 包括外来之毒与内生毒邪 4、正气亏虚 肿瘤的发病 除各种病因外，正气、个体体质、精神状态、社会境遇、自然环境等均是导致发病的原因。 肿瘤的中医四诊 1、望诊： 主要内容是神、色、形、态、皮肤、排泄物和分泌物，以推断体内的变化 2、 舌诊 3、 闻诊 包括听声音和嗅气味 4、 问诊 问寒热、疼痛、汗、头身、胸胁脘腹、饮食、二便、睡眠、妇女等 5、 切诊 辨病与辨证相结合 治则与治法 是阻止肿瘤疾病发展并使其好转或痊愈所遵循的基本原则和具体治疗方法 治则：指治疗疾病以阻止其发展并使之好转或痊愈所必须遵循的基本原则，是在整体观念 和辨证论治思想指导下指定的反映中医治疗学的规律和特色的理论知识，是中医学理论体 系的重要组成部分。 治法：指在一定的治则指导下，针对具体疾病与证候所制定的治疗大法或治疗方法。 肿瘤的常用治则：治病求本、治未病（未病先防，既病防变） 、标本缓急（急则治本，缓则 治标，标本兼治） 、扶正祛邪、三因制宜（因时因地因人制宜） 、辨病论治与辨证论治相结 合、调整阴阳（损其有余，补其不足） 、早治防变 常用治法 1、 扶正类治法：健脾法、养血法、补肾法、养阴法 2、祛邪类治法：化痰祛湿法、活血化 瘀法、清热解毒法、以毒攻毒法、软坚散结法 肝癌 概念：又称原发性肝癌，指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。 早期症状隐匿，表现为一般的消化道症状，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛、 胁痛等；晚期则以腹部肿块、持续性疼痛、腹胀、纳差、黄疸、腹水、消瘦等为主要表现。 以 4049 岁多见，男女之比（35）：1，我国的情况是沿海高于内地，东南东北高于西南西北和华北， 沿海江河海口和岛屿高于沿海其他地区。 发病与乙肝、病毒感染、黄曲霉素、水源污染、农药、亚硝胺、饮酒等多因素协同作用有 关。 在我国，乙肝和丙肝病毒感染是最直接的原因。多为肝细胞肝癌，其余为胆管细胞癌和混 合型肝癌。 归属于“臌胀、黄疸、积聚、癥瘕、暴症”等 中医的“肝瘿线” “朱砂掌” “红丝赤缕”对肝癌的早期诊断有一定的参考价值。 病因病机： 外感时邪、酒食不节、情志郁怒、正气亏虚 诊断要点： 1、 临床表现：早期可无任何症状和体征，或仅出现肝病所致的表现，如胁痛、纳呆、消 瘦等，多数患者有情志不畅，烦躁易怒，口苦咽干，疲倦纳呆等肝失疏泄、肝盛脾虚 的症状。当出现临床表现时已多是中晚期了，晚期以肝区疼痛为主，可伴有腹胀、纳 差、呃逆、发热、腹泻、消瘦、呕血、便血、皮下瘀斑等。 肝大，质地坚硬，伴或不伴结节，压痛明显、腹水、黄疸、脾肿大为肝癌的常见体征。 2、 细胞学和病理学诊断 3、 影像学和免疫学检查 发现占位性病变和甲胎蛋白阳性是诊断的最重要条件。 标准：1）AFP=400ug/L，占位性病变或伴有肝癌的症状体征者 2）AFP 在 20400，肝实质性占位，伴有肝癌的症状体征，能排除继发性肝癌、 肝血管瘤等良性占位病变者 3）AFP 阴性，肝实质性占位，有明确肝癌症状体征，能排除继发性肝癌、肝血 管瘤或其他占位病变者 4）AFP 阴性，未发现占位病变，有肝癌症状体征，首先排除其他癌症后考虑本 证的可能。 辨证论治： 1、 辨证要点：辨标本；辨腹胀；辨血瘀与出血；辨舌脉 2、 临床分型： 1） 肝热血瘀型： 上腹肿块质硬如石，疼痛拒按，或胸胁掣痛不适，烦热口干，或烦躁口苦喜饮，大便 干结，尿黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，舌尖有瘀点瘀斑，舌苔白厚或黄， 脉弦数或弦滑有力。 清肝解毒，祛瘀消癥 龙胆泻肝汤合下瘀血汤去当归、木通、车前子加蚤休、半枝莲 2） 肝盛脾虚型 上腹肿块胀顶不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，眠差转侧，口干， 大便溏薄，尿黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿。舌质胖，舌苔白，脉弦细。 健脾益气，泄肝消癥 六君子汤合茵陈蒿汤加干蟾皮、蚤休、半枝莲 3） 肝肾阴虚型 鼓胀肢肿，蛙蝮青筋，四肢柴瘦，唇红口燥，短气喘促，纳呆畏食，烦躁不眠，小便 短少，上下血溢，甚则神昏摸床，舌质红绛，舌光无苔。脉细数无力或脉如雀啄 滋阴柔肝，凉血软坚 一贯煎加减 急症与兼证： 血证；肝性脑病；黄疸；腹水 中医治疗特色： 健脾益气治肝癌；中药介入治肝癌；针灸与中药外敷治疗肝癌疼痛 乳腺癌 1， 乳腺癌是我国女性最常见的癌症之一 2， 明代陈实功外科正宗提出情志所伤为主要病因，与肝脾心三脏关系最为密切， “忧 思伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志，致经络痞涩，聚结成核。 ”并对其临床特 点做了形象而详尽的描述：“初如豆大，渐若棋子，半年一年，二载三载，不痛不痒， 渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如覆碗，色紫气秽，渐渐溃烂， 深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳 岩。 ” 3， 病因病机：一，正虚邪犯；二，情志内伤；三，饮食失宜；四，冲任失调。中医认为， “冲为血海，任主胞胎” ，冲任之脉起于气街（胞内） ，与胃经相连，循经上入乳房， 隶属于肝肾，其功能与经孕产乳有关。 4， 临床表现：早期多无明显自觉症状，常常是无意中发现患乳内有单发的小肿块，坚硬 如石，凹凸不平，与周围分界不清，不红，不热，不痛。 5， 影像摄片：乳房钼靶摄片可见块影，呈分叶状，密度高，边缘呈毛刺状，常见细小密 集的钙化影，有时可见增粗的血管影。 6， 目前用于临床的激素受体有雌激素受体（ER） ，孕激素受体检查（PR） ，此检查主要用 于制定乳腺癌术后辅助治疗方案及预后。 7， 临床分型： 1，肝郁气滞型 主证：乳房结块，皮色不变，两胁胀痛，或经前乳房作 胀，经来不畅，郁闷寡言，心烦易怒，口苦咽干，舌苔薄白或微黄，或舌边瘀点，脉 弦或弦滑。治法：疏肝理气，化痰散结。 方药：逍遥散加减。 2，冲任失调型 主证：乳房内肿块，质地硬韧，粘连，表面不光滑，五心 烦热，午后潮热，盗汗，口干，腰膝酸软，兼有月经不调，舌质红，苔少有裂纹，脉 细或细数无力。治法：调理冲任，滋阴软坚。方药：知柏地黄丸加减。 3 热毒蕴结型。 4 气血两虚型。 胃癌 胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门，其 中好发于胃窦部。 中医病名：胃反，反胃，翻胃，噎膈，积聚，伏梁，胃脘痛。 病因病机：外感六淫，内伤七情，饮食失调，正气不足。 气滞血瘀，痰湿内阻，是本病的主要病理特点。 诊断要点： 1。临床表现：先有胃脘痛，吞算，嘈杂，食欲不振；然后出现脘腹痞胀加剧，进食后 尤甚，饮食不下，停积于胃脘，终至上逆而呕，呕吐特点为朝食暮吐，呕吐完谷，或伴痰 涎血丝，重者可呕血，便血，胃痛渐增，上腹抠及包块，日渐消瘦，面色萎黄，倦怠乏力； 末期脘腹肿大，震摇腹部，闻漉漉水声。 2。影像学检查： X 线气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要手段之一。 胃镜检查对胃癌的诊断有很重要的意义。可以发现早期胃癌，鉴别恶性溃疡。 B 超可以观察胃癌发生的部位、生长方式、浸润深度。 3.。病理检查： 胃镜下不同部位定点活检，手术中冰冻切片，转移的浅表淋巴结活检 4.。肿瘤标志物检测：CEA,CA199 等 鉴别诊断：胃溃疡，胃息肉，胃平滑肌瘤，原发胃恶性淋巴瘤 辨证论治：辨标本虚实、辨缓急。 肝胃不和型：胃脘胀满或疼痛，串及两胁，嗳气陈腐或呃逆，纳少或呕吐反胃，舌红 苔薄黄，脉弦。 治法：疏肝和胃，降逆止痛：柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。 痰湿结聚型：脘腹满痛，食欲不振，腹部作胀，吞咽困难，泛吐黏痰，呕吐宿食，大 便溏薄，苔白腻，脉弦滑。 治法：理气化痰，软坚散结：导痰汤加减。 气滞血瘀型：胃脘刺痛拒按，痛有定处，或可抠及肿块，腹满不欲食，呕吐宿食，或 如赤豆汁，或见黑便如柏油状，舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉细涩。 治法：活血化瘀，理气止痛，膈下逐瘀汤加减。 脾肾两虚型：胃脘隐痛，喜温喜按，朝食暮吐，呕吐完谷，泛吐清水，面色萎黄，大 便溏薄，神疲肢冷，舌质淡，舌边齿印，苔薄白，脉沉缓或细弱。 治法：温中散寒，健脾暖胃：理中丸合六君子汤加减。 鼻咽癌 鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤。 早期症状，鼻塞，涕血，耳鸣或头痛，晚期常有颈淋巴结肿大及脏器转移。 中医病名：控脑砂，失荣 病因病机：热毒犯肺、肝胆火毒、痰湿内阻、正气虚弱 诊断要点： 1临床表现：涕血或鼻衄、鼻塞、耳鸣、听力减退及头痛等。往往在短期内直接侵犯 颅内或者出现颈部转移，甚至远处转移。 2鼻咽镜检查：鼻咽镜检查是诊断鼻咽癌重要的常用方法。在鼻咽腔顶部或侧壁课间 局部增生性结节或局部充血、糜烂以至溃疡、出血、粗糙等，可取活检。 3实验室检查：EB 病毒血清学检查。 4影像学检查：X 线平片,CT,MRI,PET-CT. 鉴别诊断： 1 鼻咽结核，活检鉴别 2 鼻咽部坏死或肉芽肿 3 鼻咽纤维血管瘤 4 颈部淋巴结炎或结核 5 鼻腔原发性非霍奇金氏淋巴瘤 辨证论治：往往全身虚，局部实，虚实夹杂的症候。 1肺热痰凝型：鼻塞，鼻涕色黄带血，时有咳嗽，口苦，咽干，头痛，大便秘结，小 便黄，舌质红，苔薄黄，脉滑数。 治法：清热宣肺，除痰散结，清金化痰丸加减。 2气郁痰瘀型：鼻塞，鼻衄，耳聋耳鸣，胸胁胀闷，头重胀痛，且痛有定处，颈项肿 痛，舌质暗红，苔厚腻，脉滑或弦数 治法：理气解郁，化痰消积，消瘰丸加减。 3火毒内阻型：鼻塞鼻衄、鼻涕黄稠臭秽，头痛较剧或偏头痛，复视舍歪，或口眼歪 斜，口干口苦，心烦失眠，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。 治法：泻火解毒，通络止痛，龙胆泻肝汤加减。 4气阴亏虚型：头晕头痛，唇焦咽干，形体消瘦，短气乏力，心悸纳呆，手足麻痹， 颈项肿块，舌质嫩红或绛红，或中有裂纹，苔少或无苔，脉细数。 治法：益气养阴，清热生津，生脉散合增液汤加味。 食管癌 定义：食管癌是指发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤之一。中医 称之为“噎膈” ， “噎” ， “膈” ， “反胃” ， “翻胃” 。 我国食管癌的发病率居世界首位，世界上一半以上的食管癌患者是中国人。 病因病机：食管癌的发病是多种内外因素相互影响，形成阴热互结，痰淤内阻，食物梗 噎不下而发病。 （1）七情内伤；（2）酒食所伤；（2）肾虚不足。 诊断要点： 临床表现： 进食时有梗噎感，咽喉发紧、噎气呃逆、进行性吞咽困难加重，甚至滴水不进。 病人消瘦，腹水，甚至恶液质，若癌肿增大，向前压迫喉返神经，可出现声嘶、呼吸困难； 若通过淋巴道转移，多可在颈部、颅骨上及腹下发现转移性包块；若肿块浸润性破坏食管 壁，往往可出现气管食管瘘。 检查方法：1.细胞学检查; 2.食管内镜检查 ; 3.食管 X 线钡餐造影检查; 4.CT 和 MRI。 治疗手段： 1、 手术治疗： 食管癌的早期治疗目前仍以手术为主，但手术操作范围及创伤均较大， 术后并发症的发生率和手术死亡率较高。 2、 放射治疗放：射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织的限制较少，适用范围较 手术广，是治疗食管癌的重要手段之一。 3、 化学治疗： 由于食管癌大多为鳞癌，故对化疗药物不够敏感。但是一般在下列三种 情况下可酌情使用化疗。 （1）对于进展性食管癌的姑息治疗；（2）术前治疗，单独 或与放疗联合应用以缩小原发肿瘤，改善切除率；（3）与放疗联合应用，合并使用 手术治疗或非 手术治疗。 4、 中药抗癌治疗： 中晚期食管癌患者首选博生癌宁透皮治疗为主的无创伤性治疗，博 生癌宁通过肚脐(神阙穴)、病灶区及转移部位、梗噎处和背部的膈俞穴透皮治疗，其 抗癌活性成分通过皮下毛细血管进入病灶区及血液、淋巴中，阻滞癌细胞的核分裂， 杀灭癌细胞，像一把无形的手术刀一样，软化肿块，缩小肿瘤，使进行性吞咽困难、 梗噎感等症状得到缓解或消失。 鉴别诊断： 1. 食管炎，2.食管结核，3.食管平滑肌瘤，4.食管息肉，5.食管失弛张症。 辨证论治： 一 辨证要点：1.辨明虚实 2.分别标本 二 临床分型： 1. 肝郁痰凝型： 症状：食入不畅，吞咽不顺，时有嗳气不舒，胸膈痞闷，伴有隐痛，口干， 。舌淡质红， 舌苔薄白，脉细弦。 治法：祛瘀散结，化痰解毒。 方药：血府逐瘀汤加减。 2. 血淤痰结型： 症状：吞咽困难，胸背疼痛，甚则饮水难下，食后即吐，吐物如豆汁，小便黄赤，形体 消瘦，肌肤甲错，舌质暗红，少津或有瘀斑瘀点，黄白苔，脉细涩或细滑。 治法：开郁降气，化痰散结。 方药：旋覆代赭汤合四逆散加减。 3. 阴虚内热型： 症状：进食哽噎不顺，咽喉干痛，潮热盗汗，五心烦热，大便秘结，舌干红少苔，或舌 有裂纹，脉细而数。 治法：滋阴生津，清热生津。 方药：一贯煎合养胃汤加减。 4. 气虚阳微型： 症状：晚期食管癌，饮食不下，泛吐清水过泡沫，形体消瘦，乏力气短，面色苍白，形 寒肢冷，面足浮肿，舌质淡，脉虚细无力。 治法：益气养血，温阳开结。 方药：当归补血汤合桂枝人参汤加减。 急症与兼症： 1. 放射性食管炎，2. 咳嗽，3. 反酸，4. 出血。 大 肠 癌 定义：大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌，包括结肠癌和直肠癌 。 常见症状：血便或者粘液脓血便，大便形状或者习惯发生改变，腹痛、腹部包块等。 文献综述：灵枢水胀篇 谓：“肠覃何如？歧伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不 得荣。因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至 其成如杯子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。 ” 血证论说：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流血。 ”医宗金鉴中论述脏毒时说： “此病有内外阴阳之别。发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门，两旁肿突形如桃 李，大便秘结，小水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛发锥发于内者，兼阴 虚湿热下注肛门，内结蕴肿，刺痛如锥。 ” 外科大成谓：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细 而带扁，时流臭水” 。 病因病机： 湿热蕴结 瘀毒留滞 脾肾亏虚 气血不足 诊断要点：（1）共症 腹部肿块，腹痛腹胀，大便脓血粘液或变形 临床特点：右结肠癌以腹块、贫血、全身中毒症状为主； 左结肠癌以肠梗阻症状为主； 直肠癌以大便习惯改变，粘液血便为其突出症状。 （2）实验室检查 大便潜血试验 直肠肛门指检法 直肠或乙状结肠镜检查 血清癌胚抗原(CEA) 及 CA19-9 检查 （3）影像学检查 结肠造影检查：气钡双重对比造影 内镜检查：乙状结肠 镜直肠镜 60cm 纤维结肠全结肠纤维肠镜CT 或 MRI 检查 2、鉴别诊断（1）痔疮（2）结、直肠腺瘤和息肉（3）大肠恶性黑色素瘤（4）大肠恶性淋 巴瘤（5）大肠平滑肌瘤（6）细菌性痢疾（7）溃疡性结肠炎 辨证论治 1、辨证分型治疗 （1）湿热蕴结型 主证： 血便或者粘液脓血便，大便形状或者习惯发生改变，腹痛、腹部包块等口干口苦， 舌红苔黄，脉滑数。 治法：清热利湿，清肠散结 方药：槐角丸（太平惠民和剂局方 ）或清肠饮（辨证录 ）加减 （2）瘀毒蕴结型 主证 ：血便或者粘液脓血便，大便形状或者习惯发生改变，腹痛、腹部包块等 腹痛固定， 舌质紫暗或瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦或涩。 治法：行气活血，消瘤散结 方药：桃红四物汤（医宗金鉴 ）加减 （3）脾肾亏虚型 主证 ：血便或者粘液脓血便，大便形状或者习惯发生改变，腹痛、腹部包块等 腰酸肢冷， 喜按喜温，五更泄泻，舌淡，苔薄黄，脉沉细无力。 治法：温补脾肾，益气固涩 方药：附子理中丸（和剂局方）合四神丸（证治准绳 ）加减 (4)气血两虚型 主证 ：血便或者粘液脓血便，大便形状或者习惯发生改变，腹痛、腹部包块等 面色苍白， 气短乏力，形体消瘦，舌淡苔薄白，脉沉细。 治法：补气益血，扶正固本 方药：八珍汤（正体类要 ）加减 2、外治法 （1）肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏、四黄膏等。 （2）灌肠方：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者；或大肠癌表现为湿热内阻者可用以 下灌肠方保留灌肠。 急症或兼症:便血 肠梗阻 贫血 恶性淋巴瘤 定义：恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病 之一。 病理分类复杂，根据临床和病理特点分为：霍奇金淋巴瘤(HL)及非霍奇金淋巴瘤(NHL)两 大类。 中医古文献中类似淋巴结肿大的记载“瘰疬”、 “石痈”、 “石疽”、 “失荣”、 “恶核”均描述肿大淋巴 结均有皮色不变，不痛不痒，属中医“阴疽”范畴。 瘰疬：生于颈部皮肉间可扪及大小不等的核块，互相串连，其中小者称瘰，大者称疬，统 称瘰疬。俗称疬子颈或老鼠疮。 1 多见于青少年及原有结核病者，好发于颈部、耳后；也可缠绕颈项，延及锁骨上窝、 胸部和腋下。瘰疬之名始见于灵枢寒热篇 “寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生 ?”又曰： “此皆鼠瘘寒热之毒气，留于脉而不去者也。 ”首先提出位于颈项与腋下肿大的淋巴结，并将 之命名为“瘰疬 ”。 明代陈实功外科正宗瘰疬 “夫瘰疬者，有风毒、热毒、气毒之异，又有瘰疬、筋疬、 痰疬之殊。 描述淋巴结肿大的病证石痈：痈疽之至牢有根而硬如石者。出自晋代葛洪肘后备急 方 。 明代王肯堂 证治准绳 云：“石痈石疽，谓痈疽肿硬如石，久不作脓者是也” 。隋 代巢元方诸病源候论：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚所成。其肿结确 实至牢有根，核皮相亲，不甚热微痛，热时自歇，此寒多热少，硬如石，故谓之。 ” 石疽：疽之发于肌肤而坚硬如石者。 诸病源候论：“此由寒气客于经络，与血气相 搏，血涩结而成疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，硬如石，故谓之石疽也。 ” 多生于颈项、腰胯或腿股间之肿块，状如桃李，皮色如常，坚硬如石，逐渐增大，难消难 溃，溃则难敛。 恶核：宋代王怀隐太平圣济方 “夫恶核者，为肉里忽有核，累如梅李，或如小豆粒， 皮肉碜痛，左右走身中，卒然而起，毒入腹脏，闷烦恶寒，即煞人。 ” “恶核与石疽初 期相同，然其寒凝甚结，毒根最深”。 “失荣”;外科正宗：“ 失荣者，其患多生于肩之上。初起微肿，皮色不变，日久渐 大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生隐痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂 紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇。犯此俱为不治”。类似描述晚期 恶性淋巴瘤的恶病质状态。 清代王维德外科证治全生集云：“阴疽之症，皮色皆同，然有肿与不肿，有痛与 不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。不痛而坚，形大如拳者，恶核失荣 也；不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等症候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒 发五脏，皆曰阴疽。重按不痛而坚者，毒根深固，消之难速”。 病因病机：本病是由于正气内虚，加之外感邪毒，饮食失调、情志内伤导致水湿内停， 聚湿生痰，痰著于经络肌肤，而成为恶核。1正虚邪袭 2饮食伤中 3情志失调 4. 劳 欲所伤。本病的病机与肺、脾、肝、肾、三焦等脏腑，和外感邪毒，以及情志，劳倦、伤 食等有关。 诊断要点：（1）临床症状早期症状： 发热，盗汗，体重下降，疲倦，皮肤搔痒，继而可出现贫血。 （B 症状？）特征症状 -淋巴结肿大 浅表淋巴结深部淋巴结 多以无痛性的浅表淋巴结肿大为特点，其中尤以颈 部淋巴结肿大为多见。 （2）影像学检查： 胸部的 X 线 下肢淋巴造影 CT 扫描：计算机断层扫描 PET-CT：正电子发射电子计算机断层。 显像剂：18FFDG （18 氟标记脱氧葡萄糖）原理：利用恶性肿瘤细胞具有高代谢特点 （3）实验室检查 外周血液检查：外周血液的检查主要指征可见淋巴细胞比例增高 骨髓检查对诊断分期有重要意义 （4）病理学和细胞学检查 浅表淋巴组织活检：HL 组织学特征：散在分布的单核、多核 或对称双核的巨大肿瘤细胞（分别被称为 霍奇金细胞或 Reed-Sternberg 细胞） NHL 组织学表现多样 肝穿刺活检： 分期性剖腹探查术： （5）免疫组织化学检查 鉴别诊断 慢性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）淋巴结转移癌（4）急、慢性白血病 1 寒痰凝结型 主症： 颈项、腋下或腹股沟等处肿核，渐渐增大，皮色不变，不痛不痒，质地坚韧， 或见神倦乏力，面色无华，形寒怕冷，舌质淡，苔白腻，脉沉细。 治法：温化寒痰，补气养血。 主方：阳和汤（外科全生集 ）加减。 2）气郁痰结型 主症：颈项、腋下或腹股沟等处痰核累累，皮色不变，胸闷不舒，两胁作胀，脘腹 痞块，或伴低热、盗汗，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：柴胡疏肝散（景岳全书 ）加减 （3）阴虚痰瘀型 主症：形体消瘦，脘腹胀痛，纳呆食少，口渴咽干，失眠多梦，潮热盗汗， 恶核累 累，癥瘕积聚，大便干结，舌红少苔，或有瘀斑，脉象细数。 治法：补肾养肝，化痰祛瘀。 方药：壮骨丸（丹溪心法 ）加减。 4）阴阳俱虚型 主症：形容枯槁，大肉尽脱，口渴咽干，潮热盗汗，大汗淋漓，畏寒肢冷，恶核累 累，癥瘕积聚，不欲饮食，大便干结，舌淡苔白，脉象细弱。 治法：滋阴温阳，补益肝肾。 方药：肾气丸（金匮要略 ）加减。 急症与兼证:发热 皮肤瘙痒 一、单项选择： 1、淋巴瘤的特征是（ ） 。 A 盗汗 B 发热 C 淋巴结肿大 D 消瘦 D 骨髓侵犯 2、淋巴瘤淋巴结肿大最常见于（ ） 。 A 颈部与颌下 B 腋下 C 腹股沟 D 口咽部 二、多项选择 1、中医学无淋巴瘤这一病名，但据此病的主要临床表现可归入中医（ ）的范畴。 A 瘰疬 B 恶核 C 石痈 D 石疽 E 石瘕 2、淋巴瘤的发病与下列哪些脏脏有关（ ） 。 A 肺 B 脾 C 肝 D 肾 E 三焦 三、填空题： 1、淋巴瘤患者出现淋巴结肿大多与（ ）有关。 2、恶性淋巴瘤在病理上可分为（）和（） 四、简述恶性淋巴瘤的辨证论治？ 杨某,女,93 岁,因“右颈部肿物进行性增大 3 月余” 入院。 患者 3 月余前无明显诱因发现右颈部肿物，大小约 11cm，无压痛，无红肿，无发热恶寒，未行特 殊处理，近 3 个月来肿物进行性增大至 34cm，稍有压痛，遂来我院门诊就诊，症见：精神疲倦， 发热恶寒，无皮肤瘙痒，无盗汗，偶咳嗽无痰，无胸闷气促，纳差，眠可，偶腹痛，无腹胀，大便 5 日未解，小便可，近期体重下降近 3Kg。舌质红，苔黄，脉细数。 需要进行哪些相关检查？ 中医诊断?辨证依据？理法方药？ 淋巴结活检、外周血检查、骨髓检查 2、中医诊断：恶核 阴虚痰瘀证 辨证依据：患者年老体弱，肾精不足，气血亏虚，脾胃虚弱，气血生化乏源，运化无权，日久痰 湿内生，气血运行不畅，痰毒日久留滞于经络而为本病。阴虚则发热，病久脾胃亏虚，故见疲倦， 纳差；肠道津亏则大便不通。舌质红，苔黄，脉细符合阴虚痰瘀之征象。本病本虚标实，积极治 疗，预后一般。 理法方药： 治法：补肾养肝，化痰祛瘀 方药：壮骨丸加减 黄柏 15g 熟地 15g 龟甲 30g 知母 15g 白芍 15g 阿胶 15g 锁阳 15g 干姜 10g 陈皮 6g 法夏 10g 浙贝 10g 莪术 15g 肺癌 基本概念：肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮， 故亦称支气管肺癌。 病因病机：肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功 能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气 滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致 实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎 气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主 水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。 基本类型：（1）小细胞肺癌；（2）鳞状细胞癌（简称鳞癌） ；（3）大细胞癌；（4） 腺癌和细支气管肺泡癌。 基本症状：咳嗽、咯血、声音嘶哑（早期） 、喘鸣、胸闷、气急、体重下降、发热、胸 痛、呼吸困难、咽下困难 、上腔静脉压迫综合征等。 主要发病原因：（1）吸烟；（2）大气污染；（3）职业性、理化性致（4）慢性肺部 疾患癌因素；（5）饮食与营养：与抑制肺癌发病有关的维生素类包括维生素 A、维生素 B、维生素 C、维生素 E。 检查手段：早期诊断具有重要意义。一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅 助检查，进行综合判断，大多数的患者可以得到确诊。主要检查有：透视、X 平片、胸部 计算机断层扫描（CT） 、磁共振（ MRI） 、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查、经皮肺穿 刺 、纵隔镜检查、骨显像或发射型计算机体层（ECT） 、正电子计算机体层（PET） 、开胸 肺活检、肿瘤标志物检查（CEA、NSE、SCC 等） 。 转移与扩散：、 （1）直接扩散；（2）淋巴转移；（3）血行转移。 鉴别诊断：1、肺胀；2、肺炎；3、肺结核；4、结核性渗出性胸膜炎；5、肺脓肿； 6、肺部良性肿瘤；7、纵隔肿瘤。 临床诊断： （1） 近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽 固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。 (2) 年龄在 40 岁以上，有长期吸烟史的男性。 (3) 痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在 80左右， 多次检查阳性率可提高。 (4) 胸部 X 线检查、CT、支气管碘油造影，有助于肺癌的早期诊断。 (5) 纤维支气管镜检查，可确定病变性质，病理检查是确诊肺癌的重要方法。 此外，对临床上高度怀疑为肺癌的病例，经上述检查未能确诊，且有切除条件者，可 及时剖胸探查。 临床分型：肺癌属中医学的“咳嗽”、 “喘证”、 “胸痛”、 “咯血”、 “结癖”、 “肺积”等范畴。老 年患者素体本虚，气血阴阳的亏虚导致痰、浊、瘀、毒的生成，日久痕结成瘤。临床上可 将老年肺癌辨证分为四型: (1) 阴虚内热，热毒雍结型:表现为咳嗽阵作，无痰或痰少质粘不易咯，痰中夹血， 甚或咯血不止，面色潮红，身热盗汗，大便干结，舌质红苔少或薄黄或无苔， 脉细数 (2) 气阴两虚，痰癖阻