中医科核心制度(共15项,2016修订版)

安丘市人民医院 文件编号 QGL-ZJK-1603-003A 文件名称 安丘市人民医院针灸科核心制度 第 1 页 共 47 页 制订人 孙华堂 审核人 李忠刚 批准人 席敦升 颁发部门 针灸科 制订日期 2016 年 3 月 9 日 审核日期 2016 年 3 月 19 日 批准日期 2016 年 3 月 22 日 生效日期 2016 年 3 月 22 日 安丘市人民医院针灸科核心制度 （2016 年修订） 安丘市人民医院针灸科 二 0 一六年三月 2 前 言 医疗质量安全是科室生存和发展的基础，是科室管理工作的重点。核心制 度是确保科室医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制 度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则和行为规范。 随着医学科学技术的发展，医疗管理理念的提升，医疗核心制度的内容和 条目也在不断更新和丰富。我科参考安丘市人民医院医疗核心制度，针对针灸 科的医疗特点制定了体现中医特色的核心制度，去除了手术分级与手术医师资 格分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度和西医病历书写规范，添 加了中医病历书写规范。望科室人员认真学习领会，将核心制度的要求落实到 日常工作中，不断提高医疗质量，体现质量管理与安全的持续改进。 安丘市人民医院针灸科 二 0 一六年三月 针灸科核心制度 3 目 录 首诊负责 制 4 中医科三级医师查房制度 6 疑难病例讨论制度 9 会诊制度 .10 危重病人抢救管理制度 .14 死亡病例 讨论制度 .16 查对制度 .18 医师交 接班制度 .19 中医病历书写管理制度与书写规范 .20 临床用血管理审核制度 .30 “危急值”报告管理制度 .32 抗菌药物分级管理制度 .38 新技术项目准入制度 .40 医患沟通制度 .43 分级护理制度 .46 4 首诊负责制 一、定义 首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊科室和首诊医师对患者的检查、 诊断、治疗和抢救应全面负责的制度。患者首先就诊的科室为首诊科室，首先 就诊的医师为首诊医师。 二、基本要求 1.首诊医师不得以任何理由拒诊患者，应详细询问病史并进行体格检查， 认真书写门（急）诊病历，提出诊疗意见，并及时诊治。 2.对非本科室诊疗范畴的患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。 对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门（急） 诊病历，根据患者主要病情确定和落实主治科室，并耐心向患者介绍其病情及 应去就诊科室，相关科室不应拒诊。 3.凡遇到诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，首 诊医师应及时请上级医师会诊并负责邀请有关科室会诊；在未明确收治科室时， 首诊科室和首诊医师应承担主要诊治工作。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如病人 确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转 院，且病情允许搬动时，由首诊科室主任向医务科汇报，落实好接收医院，对 病情记录、途中注意事项、护送等均需做好交代和妥善安排，首诊医师须向患 者说明情况并征得同意后方可转院。 5.对于多发伤或涉及多科室的急诊患者抢救，在未明确由哪一科室主管之 前，除首诊科室负责诊治外，有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救， 不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做好病历书写。 6.经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师负责与病 房联系，在生命体征稳定的情况下，指定医护人员护送入病房。有关科室应积 极配合，不得拒收病人、如收治确有困难时，应向医务科或医院总值班报告， 协调处理。如患者生命体征不稳定，应在首诊科室就地治疗，邀请相关科室专 业会诊同意后方可入院。 7.医务科、门诊部、科室质量与安 针灸科核心制度 5 全管理小组等对本制度的落实情况进行监管，监管情况纳入科室和个人考核， 对违反本规定者，未造成不良后果者 1 人次扣科室绩效 5 分，造成不良后果者 1 人次扣科室绩效 10 分，由此引发的投诉或纠纷者按医院及科室有关规定处理。 6 中医科三级医师查房制度 一、目的 明确查房中中医临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的 诊断与治疗。 二、原则 科室建立三级医师治疗体系，实行副主任医师（或科主任） 、主治医师和住 院医师三级医师查房制度。 三、查房要求 1科主任、副主任医师查房 （1）科主任或副主任医师查房每周 1-2 次，对新入院患者的查房必需在 48 小时内完成，并在病历中体现出查房意见。查房时要求下级医师， ，护士和其他 相关人员必要时参加。 （2）查房内容 认真听取各级医师的回报，检查医嘱、病历、护理质量，并提出修改意 见。 审查对新入院、疑难危重患者的中医诊断、西医诊断、治疗计划，提出 进一步体现中医特色诊治的思路和方法，决定治疗方案。 决定特殊检查治疗方案。 听取下级医师和护士对中医辨证施护的意见，解决下级医师提出的诊疗 疑问及医疗工作中的重点问题。 将中医经典理论与临床紧密结合，进行必要的医疗、教学指导工作。 决定患者会诊、出转院等事宜。 （3）科主任或副主任医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。 2主治医师查房 （1）主治医师每天查房 1 次，查房一般在上午进行。对新入院患者的查房 必须在 24 小时内完成，并在病历中体现出查房意见。 （2）查房内容 对所管患者进行系统查房，听取下级医师的汇报，检查下级医生的工作。 查看患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出中医诊断、 西医诊断、鉴别诊断，制定体现中医特 色的诊疗计划。 针灸科核心制度 7 对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者 进行重点检查，并组织讨论，指导下级医师对急危重患者的抢救和特殊检查。 听取责任医师和护士反映的有关情况，检查病历并纠正错误记录；检查 医嘱执行情况及治疗效果。 倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，向患 者和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行中医特色健康 教育，并有相应记录。 陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。遇有危重及疑难病例及 时向上级医师报告，请示。 3住院医师查房 （1）住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房时先巡视病房，掌握 病情变化，随时向上级医师汇报。下班前应再次查房。 （2）查房内容 上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、x 光片、各项有关 检查报告及所需用的检查器材等。查房时，住院医师报告简要病历、目前病情， 提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。 仔细询问患者症状及其变化，认真进行中医望、闻、问、切和西医体格 检查，及时准确掌握患者的病情变化，并向上级医师汇报；应常规询问患者饮 食、睡眠、大小便情况。 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院的患者，同时巡视一般患者， 对危重患者需随时观察，必要时可请上级医师检查患者。 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当 天医嘱执行情况，给出必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。 通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、服务、设施 等方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。 （3）按中医病历书写规范书写查房记录。上级医师查房记录应包括上级医 师查房时对患者病情、中医诊断、西医诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效 的分析及下一步诊疗意见等，并及时请上级医师本人审核签字。 4三级医师查房基本规范 （1）各级中医师应认真履行职责，执行查房制度，查房时要自上而下逐级 8 严格要求。上级医师查房时间相对固定，除遇紧急抢救、急会诊外不得延误或 随意更改。 （2）在查房过程中，应保持庄重、严肃的气氛，禁止在病房内高声谈论病 情，体现对患者的中医人文关怀及尊重意识，注意保护患者隐私。 （3）查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面， 其他医生按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员 必须按序进出。 （4）查房时，由经治医师汇报情况，主治医师分析病例，提出诊断治疗意 见，上级医师根据情况做必要的检查、分析、指示。 （5）在上级医师查房或会诊过程中有不同观点可到医生办公室讨论。对患 者病情、诊断、处理原则、预后等解释工作，医疗小组成员应信息保持一致， 以免患者和家属误解。 四、科室医疗质量与安全管理小组应定期对查房质量进行督导、检查，并 及时反馈改进，必要时组织观摩查房。检查结果纳入个人综合目标管理，并科 室公开。对违反本规定者，扣罚 5-10 分。 针灸科核心制度 9 疑难病例讨论制度 1凡遇疑难病例，包括入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、出现并发 症、发生院内感染、病情危重、患者对疗效不满意等病例，均应组织讨论。 2讨论会要由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加，由 经治医师汇报病历，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论，最后 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施。 3讨论情况在病历和疑难病例讨论记录本上记录，记录者签名，主持人审 签。记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情 报告、参加人员发言及主持人小结等，并将讨论记录归入病历。 4对诊断有争议或治疗确有难度的病例需多科讨论者，由科主任提出，经 医务科同意，邀请有关专业医师参加。 5一般应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务科。医 务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 6科内讨论由申请科室的科主任主持，院内讨论由分管院长或医务科主任 主持。主治医师报告病历。 7经治医师及医务科同时作讨论记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案， 经治科室对患者治疗有困难或涉及多专科疾病，由医务科决定收到能救治危及 患者生命疾病的专科科室。 8对治疗有争议倾向的病人，科主任应亲自参与解决，研究制定进一步治 疗方案，安排专人接待病人和家属。其他人员不得随意解释病情。 9医务科、科室质量与安全管理小组对疑难病例讨论的及时性、质量进行 监督，并及时反馈改进。检查结果纳入科室综合目标管理。对违反本规定者， 扣罚 5-10 分，造成不良后果的按医院及科室相关规定处理。 10 会诊制度 为规范医师执业行为，加强执业医师的责任意识，根据中华人民共和国 执业医师法 、 医师外出会诊管理暂行规定及医院会诊制度等相关规 定，制定我科会诊制度如下： 一、对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及 时申请会诊。 二、各项会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录； 会诊结束时由主持人进行总结，并按会诊意见认真组织实施。 三、会诊分为急诊会诊、科间会诊、院级多学科会诊和院外会诊。 （一）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者， 需行科间会诊。 1. 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，发送拟邀请科室。 2. 普通会诊，应邀医师应为主治医师以上（含主治医师）人员，要在 24 小时内完成。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3. 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知 后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。非正常工作时间，急会诊一般由值班医师应邀完成，特殊情况下由二线值班 医师完成。 （二）院级多学科会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 1. 由申请科室科主任书面提出，医务科同意。 2. 确定会诊时间后，申请科室将会诊单及详细病历资料及拟邀请会诊专业 科室名单，抄送医务科，医务科邀请相关人员参加。 3. 会诊由医务科或分管院长主持，由有关科室主治医师以上人员或本专业 最高技术职务人员参加并按时到达。 （三）院外会诊： 1. 因病情需要院外会诊的，应填写院外会诊审批单。 2. 由经治科室向患者或亲属说明会诊原因、拟邀请专家、费用等情况，征 得患者或亲属同意并签字后，由申请科室主任书面提出。经医务科及分管院长 针灸科核心制度 11 同意后，提前向被邀请医师所在单位递交盖有医务科公章的申请单，内容应包 括会诊患者病历摘要、会诊科目、会诊时间及所邀请专家姓名等。 3. 一般情况下由科主任同被邀专家联系，必要时亦可由医务科负责联系有 关医院。特殊情况下也可携带病史资料，陪同病人到院外会诊。也可将病历资 料寄送至有关单位，进行书面会诊。 4. 会诊由申请科室主任或医务科主持。 5. 受邀请医师应亲自诊查患者，详细了解患者病情，补充、完善必要的检 验、检查，严格执行诊疗规范和技术操作规程，并在会诊意见或手术记录上签 字。 6. 受邀请医师要承担对危重及疑难患者的后续诊疗过程提供专业咨询。 7.有下列情形之一的，不得提出会诊邀请： a. 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具有相应资质的； b. 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； c. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； d. 上级卫生行政部门规定的其他情形。 （四）外出会诊： 1. 具有副高级以上专业技术职务任职资格或相应诊疗经验的主治医师方可 接受院外会诊邀请。 2. 外出会诊需填写外出会诊审批单，科主任同意并签名，医务科批准后方 可外出会诊，会诊结束后及时向科室及医务科汇报会诊情况。一般情况下，邀 请单位应同医务科联系外出会诊事宜，特殊情况的，经医务科同意会诊结束后 由会诊医师将会诊邀请单带回医院并补填会诊审批单，会诊邀请单及审批单由 医务科留存。 3. 受邀请医师要亲自诊查患者，详细了解会诊患者病情，补充、完善必要 的检验、检查，严格执行诊疗规范和技术操作规程，并在会诊意见或手术记录 上签字。 4. 受邀请医师应承担对危重及疑难患者的后续诊疗过程提供专业咨询、对 发生术后并发症进行指导和参与抢救的责任。 5. 医师接到院外会诊申请时，应持会诊申请单到医务科及分管院长审批， 经审核同意的，及时通知受邀请医师，并由受邀请医师回复邀请单位，联系具 12 体事宜。 6. 具有下列情形之一的，我院不派出医师参加会诊： a. 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具有相应资质的； b. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； c. 邀请医疗机构不具有相应医疗救治条件的； d. 上级卫生行政部门规定的其他情形。 7. 会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章 和诊疗规范、常规。 8. 会诊医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀 请医疗机构，并终止会诊。 会诊医师在会诊过程中发现邀请会诊的技术力量、设备、设施条件不适宜 收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具 备收治条件的医疗机构诊治。 9. 医师外出会诊不得索要、收受医疗机构、患者及其家属的礼金或实物， 不得私自提供医疗材料，不得借机销售医疗材料。 10. 如果医师未经同意私自到非执业注册地点会诊或手术，经发现将严 肃处理，构成犯罪的由司法机关依法处理。 四、监督管理 医务科、科室质量与安全管理小组对会诊的及时性、质量进行监督，并及 时反馈改进。检查结果纳入科室综合目标管理。对违反本规定者，扣罚 5-10 分， 造成不良后果的按医院及科室相关规定处理。 针灸科核心制度 13 经治医师申请，填写会诊申请单 急会诊（上级医师同意） ） 普通会诊 上级医师同意 联系相关 专业听班 会诊人员， 30 分钟内 到场 科间会诊 院内多学科会诊 （由科主任提出） 院外会诊 （由科主任提出） 根据会诊意见，及时与患者家属沟通，及时调整治疗方案 报医务科，安排会 诊 跨院区科间会诊 （由科主任提请） 填写院内会诊申 请表 填写院外专家会 诊申请书 科内讨论，确认需要会诊 紧急应急 会诊 跨院区急会诊 （科主任同意） 同一院区急 会诊 由本院 区 ICU 完成 受邀科 室会诊 人员 10 分钟到 场 同一院 区会诊 联系相关专业听班会 诊人员 24 小时内完成 受邀科室会诊人 员 24 小时内完 成 危重疑难病人 安丘市人民医院中医科会诊流程图 14 危重病人抢救管理制度 危重病人管理是医院诊疗服务的重点和难点，为更好地进行危重病人抢救 和管理工作，提高危重病人抢救成功率，保障医疗安全，制定危重病人抢救管 理制度如下： 一、抢救制度 1急重症病人先抢救后交款，先住院后办手续，争取最佳抢救时机，抢救 过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 2临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。一般由科主任、主任或副 主任医师、护士长负责组织和指挥，科主任或主任副主任医师不能到场时，由 职称最高的值班医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任副主任医师。 参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。 3抢救器材及药品要求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，定期 消毒灭菌，定期检查维修，用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再 用。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法。 4适时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或 代理人的理解配合。 5参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时 给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、 胸外心脏按压（包括电除颤） 、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进 一步采取有效的诊疗手段。 6应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过及用药等。因抢救病人未 能及时书写的病历，有关人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注 明补记时间。 7对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报， 必要时组织科、院有关人员会诊救治。 8一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时， 护理人员执行时，应复诵一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须暂时保留， 经核对后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 二、管理制度 1危重患者的诊疗方案必须由主 针灸科核心制度 15 治医师以上人员制定或确认，疑难危重病人检查治疗，需科主任进行把关，实 行操作者、科主任二级检诊制度。 2 所有病危病人必须进行科内讨论，病危病例讨论记录在病危医嘱下达 24 小时内完成。 3及时记录病程记录，病危病人随时记录，至少每天一次，病重病人 2 天 一次，病危病人每天、病重病人至少 3 天内必须有上级医师查房记录，对诊断 不清，治疗不顺利的疑难、危重病人必须有科主任或副高以上人员的查房记录。 4危重病例会诊可电话通知，会诊人员要求在于 10 分钟内到达，提供会 诊意见，做好会诊记录。 5建立健全病危病人登记制度，及时填写疑难病例讨论记录本及危重病人 登记本。 6及时填写病危通知单，一式两份，一律要求由患者家属签字确认，一份 交病人，一份存病历。 三、监督管理 医务科、科室质量与安全管理小组对危重病人抢救工作的及时性、质量进 行监督，并及时反馈改进。检查结果纳入科室综合目标管理。对违反本规定者， 扣罚 5-10 分，造成不良后果的按医院及科室相关规定处理。 16 死亡病例讨论制度 一、总则 凡死亡病例，一般情况下，应在死亡后 1 周内进行讨论，特殊病例（存在 医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周 内进行讨论 二、具体要求 1讨论参与人员： 死亡病例讨论由科主任主持，科室医护人员和其他科室相关人员参加。必 要时请医务科人员参加。 2主要讨论内容： （1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊； （2）处理是否适当和及时； （3）死亡原因； （4）死亡诊断； （5）应吸取的经验教训和改进措施等。 3死亡病例讨论及记录要求： （1）责任医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步 诊断等并负责记录。 （2）记录内容。 讨论时间、地点，主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称； 参加人具体讨论意见及最后形成的一致的结论性意见 （3）要记录每个人的具体发言内容，不能只记综合性意见。 （4）将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 （5）死亡讨论记录另立专页，由主持人审阅签名，随病历归档。 （6）科室要同时认真填写死亡病例讨论记录本 ，并对科室死亡病例讨 论制度落实情况定期点评。 三、监督管理 医务科、科室质量与安全管理小组对死亡病例讨论的及时性、质量进行监 督，并及时反馈改进。检查结果纳入 针灸科核心制度 17 科室综合目标管理。对违反本规定者，扣罚 5-10 分，造成不良后果的按医院相 关规定处理。 18 查对制度 为保障患者安全，避免医疗差错，确保医务人员在诊疗活动中对正确的患者 实施正确的诊疗操作，特制订本制度。 1医务人员在实施诊疗活动中，至少同时使用两种患者身份识别方式（姓 名、年龄、出生年月、住院号、床号等） ，禁止仅以房间或床号作为识别的依据。 核对时应让患者或其近亲属参与。 2护理人员在临床诊疗活动中应严格执行我院护理查对制度 。 3针灸科 （1）各种治疗时，查对姓名、年龄、科别、住院号、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。 （2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属物。 （4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 4所有查对工作应有查对人员签名记录。 5如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗纠纷 者按医院相关规定处理。 6科室质量与安全管理小组等对本制度的落实情况进行监管，监管情况 纳入个人考核，不按规定核查 1 人次，扣个人绩效 5 分，导致不良后果者按科 室相关规定执行。 针灸科核心制度 19 医师交接班制度 一、医师交接班范围 1.新入院患者 2.急危重症患者 3.重点关注的患者 二、交接班方式 1.口头交接班：巡视病房，了解危重患者情况，进行床前交接和科内晨会 交接。 2.交接班记录：重点关注的患者须填写交接班记录，书写在医师交班本 上。 三、交接班内容及要求 1.各病房医师在下班前应做好交班准备。将危重患者的病情和所有应该处 理 事项，向值班医生交待清楚。 2.接班医师在常规工作时间下班前 15 分钟到达科室，接受各级医师交办的 医疗工作。接班医生接班后，所辖区的医疗工作即由接班医生全面负责。遇有 医疗疑难问题时，应及时报告并请示上级医师协助处理。其他方面的问题可请 医院总值班、医务科、保卫科或其他有关部门、科室处理。 3.每天早晨进行科内交接班，常规工作日由科主任或医疗责任组组长主持。 交班医师报告患者情况及尚待处理的工作；可适当安排小讲评、提问及示教， 布置当日工作或注意事项等。交接班一般不超过 20 分钟。 四、检查监督 医务科、科室质量与安全管理小组对本制度的落实情况进行监管，组织有 关人员对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，纳入科 室及个人绩效管理。不按规定进行交接班或书写交接班记录者，1 次扣值班医 师绩效 5 分，因未交接班引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。 20 中医病历书写管理制度与书写规范 按照卫生部、国家中医药管理局联合印发的中医病历书写基本规范 （国 中医药医政发201029 号） （山东省病历书写基本规范（2010 年版） 等规定， 制定安丘市人民医院中医病历书写规范。 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、 规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记 录。 第十条 病历书写中涉及的诊断， 针灸科核心制度 21 包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲 属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手 册封面） 、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月 日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过 敏史等项目。 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的 体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重 点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施 中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写 抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 22 容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术 同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。 第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分 为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡 记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内 入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后 24 小时内完成。 第十九条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和 饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因。 2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“” ）以示区别。 5发病以来一般情况：结合十问 针灸科核心制度 23 简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜 好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。 3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入 24 同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本 次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十一条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记 录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十二条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断，医师签名 等。 第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助 检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项 等。 中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次 病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。 2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断 依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断 与西医鉴别诊断。 3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务 针灸科核心制度 25 人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首 先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 1 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别 诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见 等。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任 职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见等。 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前 由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交 （接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项 或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同 意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） ； 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院 日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入 26 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或 转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗 情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医 师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急 危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实 补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治 疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内 容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否 顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其 他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应 另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载 明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规 会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方 式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上 级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防 范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。 （十三）麻醉术前访视记录是指 针灸科核心制度 27 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访 视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施 的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻 醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各 项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突 发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中 发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一 助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目 （患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方， 在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病 人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核 对、确认并签字。 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷 料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容 包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、术中所用各种 器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病 程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉 恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内 28 容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清 醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医 师签字并填写日期。 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名 等。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的 记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院 情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 、死亡原因、死亡 诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析 的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当 根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病 案号） 、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 采取中医护理措施应当体现辨证施护。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相 关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名 称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医 师和术者签名等。 第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关 情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、 年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾 病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风 险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 写日期。 针灸科核心制度 29 第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血 的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内 容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、 医师签名并填写日期。 第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗 前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否 同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、 可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或 值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、 性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长 期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号） 、页