2014年中小企业科技服务项目申请书(业务奖励项目)(原创新基金中小企业公共技术服务机构补助项目)

中 小 企 业 科 技 服 务 项 目 申 请 书 推荐单位： 项目类型：中小企业科技服务业务奖励项目 项目名称： 所在地区： 承担单位： （盖章） 二一四年 月 一、基本信息表 单位：人、家、套、项、万元、平方米 机 构 信 息 机构名称 机构负责人 联 系 人 通讯地址 电 话 传 真 电子邮箱 组织机构代 码 注册资金 注册日期 法人类型 企业法人 事业单 位法人 经营场所面积 职工总数 专职服务团队人数 本科及以上学历 人数 总 资 产 固定资产 技术装备原值 上年营业 收入总额 上年服务性 收入总额 上年纳税总额 上年运营成本总计 NaN 折旧费 租赁费 人员费用 上年运营 成本情况 燃料动力 费 管理费 其它费用 是否在国家高新区内 否 是否为高新技术企业 否 上年度服务企业数量 上年完成服务合同总额 上年度服务中小企业数 量 上年完成服务中小企业合同总 额 机构是否为： 孵化器 生产力促进中心 技术转移示范机构 创新驿站 软件园 其他 （勾选） 机构概况 服务机构创立发展沿革、定位及 发展目标。 （300字以内） 主要业务 服务机构目前主要业务内容。 （200字以内） 人员结构 按职称分 正高级 高级 中级 其他 合计 博士 硕士 本科 其他 合计 （数量） 按学历分 项 目 信 息 申请 项目 名称 申请项目类型 中小企业科技服务业务奖励项 目 项目 上年 服务 中小 企业 数量 项目上年服务中小企业项次 项目 上年 完成 服务 合同 总额 项目上年运营 成本总计 满意 一般 较差上年 服务 中小 企业 满意 度 上年度服务效 果统计 家 家 家 为中 小企 业 提供 服务 类别 1.技术咨询 2.研发设计 3.检验检测 4.技术转移 5.技术工程化 6.技术培训 7.科技企业孵化 其中以 和 两项服务类别为最多。 （填写类别序号即可） 涉及技术领 域数量 技术咨询 服务 服务企业数量 咨询服务总 次数 研发 设计 服务 完成项目数量 因此获得 自主知识产 权数量 包括服务机构和被服 务的企业？ 检验 检测 具有设备种类 数量 种 服务企业数 量 服务 套 技术 转移 服务 服务企业数量 促成技术转移项目数量 技术 工程 化服 务 服务企业数量 形成新产 品、 新工艺、新材 料情况 次数技术 培训 服务 服务企业数量 培训次数及 人次 人次 科技 企业 孵化 服务 服务企业数量 促成新设企 业数量 其他 类型 服务 服务简单描述 服务企业数 量 已获得政 府补助金 额 现申请项目资金 金额 二、服务开展情况 （一）服务机构专职团队概况 姓名 性别 出生年月 职称 学历 毕业学校 所学专业 qqq 服 务 机 构 负 责 人 简 介 主要工作经历、管理能力： 姓名 性别 出生年月 职称 毕业学校 所学专业 服务业绩介绍 业 务 骨 干 情 况 （二）开展服务工作基础 目 标 市 场 情 况 服 务 管 理 情 况 1、列表说明服务机构提供的服 务清单和收费标准等。 序号 服务内容或名称 收费方式及单位（项、次、套等） 市场平均单价 实际提供单价 工作及业务流程描述 机构管理机制描述 协 作 资 源 情 况 与协作资源共同开展的服务项目情况，包括 协作单位名称、合作时间、合作内容、合作方式 等。 （包括合作专家、各类机构、企业单位等） 整体统计协作资源种类和数量。 （三）服务行为及服务效果 开展的 服 务 6 名 称 0 具体内 容 1 服务模 式 2 服务效 果 3 解决的 关键问 题 4 服务特 点 5 （四）服务案例 （五）补助资金成效 三、申请意见 （一）服务机构意见 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单 位承担由此引起的一切责任。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 （二）省级科技主管部门意见 单位盖章： 年 月 日 相关附件 （一）企业法人营业执照副本（事业法人证书副本） 、组织机构代码证复印件等。 （二）专职服务团队人员名单 序号 姓名 性别 出生年月 职称 学历 毕业院校 所学专业 职业资格 1 （三）仪器设备（软件）清单（单位：万元） 序号 设备（软件）名称 （不含办公设备） 购置年度 每台（套）价格 数量 用途 1 2 设备 数量合 计 0 购置费用合计 0(万元) 注：需提供主要设备的发票或购置合同复印件。 （四）被服务企业名单（列举30家以上） 序 号 被服务 企业名 称 企业的主 营业务或 产品 上一年企业 R&D 投入增 加（万元） 上一年企业总 收入增加值 （万元） 服务合同 金额（万元） 服务 内容 服务 期限 服务 满意 度 联系 人及 电话 （五）上年度公共技术服务专项审计报告及财务报表 除常规专项审计内容外，审计报告中需能体现机构营业总收入和开展中小企业公共技 术服务收入占营业总收入的比例（百分比） ，并列出开展公共技术服务收入、支出明细表。 企业类机构：财务报表是指按现行企业会计制度或小企业会计制度规定编制的“资产 负债表” 、 “利润及利润分配表” 、 “现金流量表” 。 事业类机构：财务报表是指按现行事业单位会计制度或科学事业单位会计制度规定编 制的“资产负债表”和“收入支出结余表” 。 （六）上年度工资表 事业单位机构提供工作人员工资发放表，企业法人机构提供工作人员社保证明。工作 人员指在机构工作满183 天或聘任期超过183天的人员。 （七）开展服务的相关材料。 机构开展中小企业公共技术服务相对应的合同或协议（申报上一年度完成） ，同时提供 合同或协议所涉及的资金收入凭证（银行进账单） 、主要运营成本支出凭证或票据复印件， 资金收入凭证总额应与开展中小企业公共技术服务收入相对应。 资金支出相关材料包括材料费、测试化验加工费、会议费支出凭证或票据复印件。提 供的支出凭证或票据总额需达到上年度总运营支出额的30%以上（或30张以上） 。 （八）当地政府扶持的相关材料。 包括当地省、市（县）政府印发的相关文件、会议纪要、情况报告、文件批示及财政 拨款等等复印件。 （九）其他附件。 1、掌握的科技成果、专利、论文、新技术、新工艺、标准、新产品、新材料等证明材 料； 2、服务场地证明（场地产权证或租赁合同等） ； 3、荣誉、资质和获得政策支持证明材料。 4、与服务相关的区域内产业（行业）的技术发展研究报告复印件。 （可选择提供，评 分附加） 5、服务机构自身掌握的科技成果、知识产权、技术标准制定等情况。 （如下表，评分 附加） 分类 具体内容 科技成果 掌握成果名称、时间、方式（自主研发或他人转让获得），获奖情况等。 包括但不限于研究报告、新产品、新技术、新材料、技 术鉴定、检验报告、批文、 各类奖励。 知识产权 拥有专利名称，类型（发明、实用新型、外观专利）， 专利号，授权时间，知 识产 权归属。 包括发明专利、实用新型专利、外观专利、计算机软件著作权登记。 技术标准 制定（起草）标准名称，制定时间 ，标准级别（国际、国家、行 业标准或企业标 准），起草人排名（如制定，是否第一起草人）。 形成新产品、新工 艺、新材料 名称、完成时间、方式（自主研发或他人转让获得）。 包括但不限于获得的检验检测、技术孵化及中试、生 产制造的全新工 艺、流程 等。 合计 以上四项合计共有多少项成果 申请书部分指标填写说明 封面信息 推荐单位：为省级科技行政主管部门。 基本信息表 上年服务性收入总额：指上年度通过提供服务产生的所有营业收入。 上年运营成本情况：附件内上年度“损益表”或“收入支出结余表”中内容。 申请项目名称：是指此次服务机构申请的补助资金项目自行拟定的名称。 申请项目类型：统一标注为中小企业公共服务机构业务奖励项目。 项目上年服务中小企业数量：指申报项目中上年度服务中小企业（有合同的）数量。 项目上年服务中小企业项数：指申报项目中上年度为中小企业提供服务项目次数总 和。 项目上年完成服务合同总额：指申报项目中上年度完成服务合同的金额总计。 项目上年运营成本总计：指申报项目中所有服务实施的成本合计，并非等同上年度 运营成本总计。 为中小企业提供服务类别：是指申报项目中提供的服务类别， （有多项的需选出两 项服务企业数量最多的服务，如果只有一项的，只填一项即可） 。 技术咨询服务（涉及技术领域数量）：技术咨询围绕不同技术开展咨询服务，其涉 及的技术领域数量总和，围绕同一技术开展不同层面和层次的咨询服务数量为1。 技术咨询服务（咨询服务总次数）：所提供所有咨询服务次数的总和，围绕同一技 术开展多次咨询服务计多次。 研发设计服务（完成项目数量）：指为服务对象最后完成的独立研发外包或设计产 品的，一个合同包括多个项目的计多个。 研发设计服务（因此获得自主知识产权数量）：包括服务机构和被服务对象就此获 得的新形成的专利、论文、标准等。 检验检测服务（具有设备种类数量）：种类指用于提供对外服务的仪器设备种类， 办公的设备除外。套数指不同种类的设备数量总和。 技术转移服务（促成技术转移项目数量）：指成功促进技术所有权或使用权转换的 次数。 技术工程化服务（形成新产品、新工艺、新材料情况）：指形成新产品、新工艺、 新材料情况的数量。 科技企业孵化服务（促成新设企业数量）：通过创业辅导服务，新设立的企业数量。 服务开展情况-服务机构专职团队概况 负责人简介：主要阐述服务机构业务负责人的主要工作经历和管理能力。 业务骨干情况：列出专职服务团队业务骨干的基本情况，并简要介绍服务业绩，包 括服务企业数量和服务金额。 服务开展情况-开展服务工作基础 服务体系建设：包括服务机构建立的服务清单、项目内容、服务流程和收费标准等。 协作资源：与服务机构开展技术、信息或投融资等方面内容协作的科研院所、企业 或大专院校及专家等。 服务行为及服务效果 根据具体开展的服务行为，一类服务填报一表。 1.技术咨询 2.研