2011年全县医疗机构规范服务行动工作方案

商卫医发20116 号 关于印发2011 年全县医疗机构规范服务行动 工作方案的通知 各乡镇（街道）卫生院、县直各医疗机构： 为深入推进医药卫生体制改革，进一步健全全县医疗卫生服 务体系，提高全县医疗机构的医疗服务水平，推动“卫生强基” 工程 和“ 三好一满意” 活动 向纵深发展，更好地 为广大人民群众的健康 服务。经研究，我局决定在全县范围内开展医疗机构“规范服务行 动” 。现将 2011 年全 县医疗机构“ 规范服 务行动”工作方案印发给 你们，请各单位认真组织实施。 二一一年六月二十八日 全县医疗机构“规范服务行动”工作方案 2 为推动医药卫生体制改革顺利进行，促进全县医疗机构进一 步提高服务水平，规范服务行为，保障医疗安全，按照“卫生强基” 工程、“三好一 满意 ”活动及济南市卫生局基 层医疗机构“规范服务 行动” 工作方案等有关要求，制定全县 医疗机构“ 规范服务行动”工 作方案。 一、指导思想和任务目标 深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见，坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服 务行为，提高服务水平”为主题的“ 规范服 务行动”，通过医疗机构 有针对性的自查整改，卫生行政部门集中监督检查，进一步提高医 疗机构服务能力和服务水平，消除医疗安全隐患和突出问题，加强 规范化管理和专业队伍建设，构建和谐医患关系，推动“卫生强基” 工程和“三好一 满意 ”活动深入发展，促 进医疗机构医疗服务水平 的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务。 二、活动范围 全县各级各类医疗机构，包括县人民医院、中医医院、妇幼保 健站、各乡镇（街道）卫生院等。 三、活动内容 医疗机构、医务人员、医疗广告发布和医疗技术临床应用等 医疗服务要素管理合法规范 1、医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提 供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务，无违法出租承包科 室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。 2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法诚信服务。 不安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业， 杜绝让无执业资格人员从事麻醉、B 超、心电图、CT、MRI、病理 诊断等工作。 3、认真贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技 术准入和管理制度。医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳 理，对院内技术尚不成熟、须由卫生行政部门准入方可临床应用的 技术进行重点清理；建立手术分级管理制度；卫生行政部门按照职 责分工组织做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入工作，指导、监 督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。 医疗机构的医疗核心制度建设完善，落实到位 建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实 医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房 制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论制度、会诊制 度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入 制度、值班和交接班制度及手术安全核查制度等。 医疗护理文书书写规范，管理严格 认真贯彻落实卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管 理规定和省卫生厅山东省医疗文书书写规范（2010 版）、山东 省护理文书书写基本要求和格式（试行）、山东省中医医疗护理 文书书写规范，加强病历书写培训和日常管理。县卫生局将组织 开展医疗机构病历书写培训和病历质量评比，进一步提高全县医 务人员的病历书写质量。 医疗机构和医务人员临床用药和辅助检查合理、规范 认真贯彻落实处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则 、医院处方点评管理规范（试行）等有关法律法规，积极推进合理 检查、合理用药。 1、认真贯彻落实基本药物制度，全县医疗机构要按照国家和 我省的有关要求优先配备，合理使用基本药物。 4 2、医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测 及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 3、积极组织参加全省抗菌药物合理应用全员培训项目，按照 抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管 理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推 进合理用药工作。 4、要以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强 围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌 药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细 菌耐药预警机制。 5、认真组织实施全县医疗机构特殊管理药品管理和合理应用 培训项目，建立健全特殊管理药品的安全管理制度并认真落实，促 进特殊管理药品的合理应用，保证广大群众用得上药，用得好药。 医疗机构医疗服务流程合理，环境良好，服务优质 合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节； 科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确其职责任务， 主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不 断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病 人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权， 提供私密性良好的诊疗环境；逐步做到一医一患一室，问诊、检查 应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮 挡设施。 医疗服务收费管理严格规范 严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单 制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提 供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；严禁分解项目、 比照项目收费和重复收费；严禁医疗机构和医务人员以“开单费” 、 “统 方 费” 、“处方费”等形式谋取不正当利益。 医院感染控制和临床输血管理安全有效 贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，建立完善的 医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制 医院感染的工作措施；加强医院感染监测工作，及时发现医院感染 隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防 与控制的各方面工作，重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、 重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重 点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按 要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时， 程序合法。贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范， 进一步规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。 医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐 按照省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见，改进 服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极 开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落 实卫生部、国家中医药管理局医院投诉管理办法（试行），建立患 者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员 投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；积极推动医疗 纠纷人民调解和医疗责任保险工作，积极探讨建立第三方调节机 制的方法和途径，努力构建和谐的医患关系。 医疗机构后勤服务管理规范，生产安全 认真做好对医疗机构太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应室、 危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全 面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理 规章制度的建设和落实。 6 重点传染病防控工作合法有效 按照传染病防治法等有关法律法规要求和卫生行政部门的 统一部署，全县医疗机构和医务人员明确自身的传染病防控工作 职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊 断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工 作，无推诿、私自截留传染病病人等现象。 （十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高 加强对医务人员的“三基三严” 训练 及对医务人员的岗位培训、 继续医学教育和医德医风教育，按照省卫生厅医师定期考核管理 办法实施细则、山东省继续医学教育实施细则等有关文件要求， 做好对医师、护士的日常管理和年度考核，不断增强医务人员的职 业素养和业务能力。 （十二）重点科室定位准确，规模适当，建设达标 各医疗机构要认真分析、综合考虑医疗机构的公益性质、自身 的功能定位和当地疾病谱变化等因素，优先保证那些与医院功能 定位相符，与群众医疗服务需求密切相关，在应对突发公共卫生事 件中能够发挥作用的重点科室的建设与发展，如儿科、产科、手术 室、感染性疾病科等。要在资金投入、继续医学教育、进修培训等 方面要给予适当政策倾斜，加强这些重点科室的医师、护士队伍建 设，提高服务水平，切实发挥好基层医疗机构在解决群众看病就医 方面的网底作用。 四、实施步骤 动员部署阶段（2011 年 7 月）。县卫生局按照2011 年全县 医疗机构“规范服务 行动” 工作方案进 行部署，各医疗机构按照县 卫生局活动方案的要求，制定本单位的具体实施方案，明确工作重 点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。 自查整改阶段（2011 年 8 月2011 年 9 月）。各医疗机构按 照县卫生局的统一部署，全面开展“规范服务行动” ，对照2011 年 全县基层医疗机构“规范服务行动” 工作方案 ，认真开展自查整改， 不断加强管理，完善质量、安全管理体系，组织开展宣传。对自查 中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量、 安全事件的人员要严肃处理。 督导检查阶段（2011 年 9-10 月）。县卫生局组织对全县各医 疗机构开展“规范服 务行动” 情况进行督 导、验收，及时总结和推广 工作中涌现出来的好经验、好做法和好典型，确保工作取得实效。 及时将本辖区内开展“规范服务行动” 的 进展情况和检查结果、活 动总结上报县卫生局。 总结交流阶段（2011 年 11 月）。医疗机构对“规范服务行 动” 开展情况进行总结 ，形成总结报告。 县卫生局组织召开活动经 验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，探索建立全县医疗机 构规范服务管理的长效机制。 五、工作要求 提高思想认识，加强组织领导。医疗机构直接面对广大群众， 其服务水平和医疗质量直接关系人民群众的身心健康和生命安全， 关系医疗卫生行业的整体形象。实施“ 规范服务行动” ，促进医疗机 构固本强基，是我县卫生系统贯彻落实科学发展观，推动“两好一 满意” 活动 向基层延伸，保 证医药卫生体制改革顺利进行的一项重 要举措。各医疗机构要深刻认识实施“ 规范服务行动” 的重要意义， 切实加强对这项工作的组织领导。为确保工作取得实效，县卫生局 成立“ 规范服 务行动 ”领导小组（见附件）， 负责制定全县“规范服务 行动” 方案并 组织实 施。各医疗机构也要成立相应的组织机构，负 责制定本单位的具体实施方案并组织实施。各医疗机构要根据“规 范服务行动” 的具体要求，加 强组织领导 ，制定工作计划，落实工 作责任，确保“规范服 务行动” 顺利开展。 8 注重工作实效，抓好四个“结合”。全县医疗机构“规范服务 行动”应坚 持以下四个原 则。一是将全面梳理与重点整治相结合。 医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部 门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节， 在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、 服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、 安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等十二 项重点工作。二是将自身建设与实施“卫生强基” 工程相结合。基层 医疗机构在动员自身力量，加强内涵建设的同时，要注意发挥“卫 生强基”工程确定的对口帮扶关系的作用，通过城市大型医院派驻 专家坐诊、现场指导、手术演示、开展培训或派出医护人员到城市 大型医院进修等多种方式，不断建立健全医疗服务规章制度、操作 规范和质控体系，培养业务骨干，加强重点科室建设，提高医疗服 务水平。对口支援医院要将“规范服务行动” 列入支援计划，在支援 过程中要对“规范服 务行动” 十二项重点工作有所 侧重，帮助受援 单位及时、全面达标。三是将自查整改与行政督导相结合。医疗机 构按照本方案和全县医疗机构“规范服务行动” 检查标准的要求， 在规定的时间内，对本单位的医疗服务、质量和安全进行自查，制 定整改措施并认真落实。县卫生局在医疗机构开展自查、整改的基 础上，对全县医疗机构进行督导检查，并在一定范围内及时公布督 导结果，抓好整改落实，确保医疗机构医疗服务和质量达标。四是 将当前任务与长效机制建设相结合。各医疗机构在开展“规范服务 行动”的基 础上，认 真总结经验，建章立制，逐步探索建立适合我 县实际的医疗机构医疗服务管