我国新型农村合作医疗制度

【数据库】经济类 2008 年四季度 【文献号】1506 【原文出处】中国卫生经济 【原刊地名】京 【原刊期号】200810 【原刊页号】4245 【分 类 号】MF1 【分 类 名】体制改革 【复印期号】200812 【标 题】我国新型农村合作医疗制度设计缺陷分析及对策研究 【英文标题】Design Defect Analysis and Developing Strategy Research of New Rural Cooperative Medicare System of Our Country 【文章日期】2008-08-07 【作 者】任延禄 【作者简介】任延禄，博士在读，主任医师，卫生局局长，天津大学管理学院。 （天津 300072） 【内容提要】我国农村医疗保障问题已经不仅仅是一个社会公平或道义的问题，更 是一个需要重视的经济和社会问题。中共中央及国务院从 2003 年起开始倡导在农 村进行新型农村合作医疗制度的试点，近几年取得了可喜的成绩。但新型农村合作 医疗制度在设计上存在一些缺陷，目前全国各地参合率仍不稳定，文章将对我国新 型农村合作医疗制度进行分析并对其持续发展的对策进行深入研究。 【摘 要 题】医疗卫生改革 【英文摘要】The question of rural medical security is not only a social justice or morality, but also an economic and social question which need to be paid great attention to. The Chinese Communist Party Central Committee and the State Council has proposed to set up pilot program of new rural cooperative medical system (NCMS) in countryside since 2003. In resent years, it has got great result but there are also some questions in design of NCMS. At present, the rate of join-cooperative medical is still unstable. This article will make an analysis to NCMS of our country, and study deeply to the strategy of its continuance development. 【关 键 词】新型农村合作医疗/可持续发展/对策 new rural cooperative medical system/continuance development/strategy 【正 文】 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1003-0743(2008)10- 0042-04 Chinese Health Economics, 2008, 27(10):42-45 新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，农民自 愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 新农合制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，规定实行个人缴费、集体扶持和政 府资助相结合的筹资机制。在这 3 种筹资来源中，个人缴费是基础，集体经济扶持 是条件，政府资助是引导多渠道筹资的前提1。新农合基金主要补助参合农民的 大额医疗费用或住院医疗费用，兼顾门诊医药费用补助。基金由农村合作医疗管理 委员会及其经办机构进行管理，同时，建立健全基金管理规章制度。所有新农合资 金全部进入代理银行基金专户储存或管理。银行管钱不管账，经办机构管账不管钱， 实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。 但是，在试点运行中，新农合制度暴露出了诸如筹资成本高、实际补偿水平低、 补偿标准确定和基金管理不科学、发展不稳定等诸多问题，表现出明显的短效性。 到目前为止支撑新农合可持续发展的制度基础基本还没有形成，这一新制度的设计 本身，就有内在的制度缺陷，在这里对此进行深入探讨，为探索该制度可持续发展 对策提供依据。 1 新农合制度设计的缺陷与根源分析 1.1 新农合制度设计具有明显的传统合作医疗路径依赖 在 20 世纪 70 年代末传统农村合作医疗有 90的覆盖率，曾经以极低的投入解 决了广大农民的看病吃药问题，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决 卫生经费的唯一范例”。经过 20 世纪 80 年代的市场化改革后，越来越多的农民因 不断上涨的昂贵医疗费用陷入贫病交加。在 90 年代初，当一些地方政府寻求建立 新的农村医疗保障制度时，自然首先想到的是曾经拥有的传统合作医疗，提出重建 农村合作医疗制度。然而，他们却忽视了此时已经不具备建立真正意义上合作医疗 的制度基础。 1.1.1 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建 立起来的。它诞生于 20 世纪 50 年代农业合作化时期，兴旺于六七十年代人民公社 化时期，集生产、分配及政治权力于一身的农村合作社及人民公社不仅为合作医疗 提供财力支持，更重要的是提供了稳定可靠的组织基础，它能够有效筹集农民个人 应缴纳的合作医疗基金。而目前大部分地区的农村集体组织已经瘫痪。 1.1.2 传统农村合作医疗实行的是“三位一体”的卫生管理体制。传统农村 合作医疗(制度)是与三级医疗保健网(机构)及数量巨大的赤脚医生队伍(人员)一起 发挥作用的，制度、机构与人员“三大法宝”缺一不可。“医社合一”的管理体制 将医疗费用的控制内部化，在制度安排上就根本不会出现当今严重的以药养医、诱 导医疗消费等现象，从而易于控制医疗费用。当前仅靠建立旨在提供医疗费用补偿 机制的新农合制度，而不考虑医疗机构及医务人员因素的影响，最终是不可能真正 解决农民看病难问题的，而已经建立起来的新农合能发挥的作用也会不断下降。根 据国际经验，如果卫生需方市场与卫生供方市场的管理是分割的，医疗保障制度的 建立将促使医疗费用上涨，一般的公费医疗的平均费用是自费医疗的 2 倍以上，保 障程度不高的新农合费用也会比完全的自费医疗高 10以上2。 1.1.3 传统农村合作医疗的运行有极强的社区稳定性。传统农村合作医疗实 行时的地域封闭性，使农村卫生供给和需求均很少受城市的影响，农民看病依赖于 农村卫生所，保证了卫生机构充足的病源，而农村卫生所也坚持“土医”、“土药” 的中医治疗为主，从而能维持低廉的医疗成本和价格。而目前大部分地区农村与城 市之间的联系密切，农民就医的流动性很大，乡镇卫生院和村卫所在医疗模式上也 是以价格高的西医西药为主。 1.2 新农合制度设计具有严重的城市路径依赖 具体表现在：一是新农合制度像城市一样仅是解决卫生需方费用补偿问题，不 考虑卫生供给问题，而且，在很多地区的新农合制度都采用个人(或家庭)账户与社 会统筹相结合的运行机制，这与城市基本医疗保险制度实行的统账结合模式如出一 辙3；二是在筹资机制上，新农合制度也与城市社会保险相似，医疗保险基金都 是来源于个人、集体(企业)和国家 3 方。在这里，只是简单地把城市的“企业”换 成了农村的“集体”。然而，不能忽略的是城乡面对的医疗保险的制度环境和基础 是不同的。 1.2.1 城市有较完善的卫生服务供给体系，医保制度只需重点解决医疗费用 补偿问题。而在农村很多地区，看病难不仅表现在医疗费用昂贵看不起病，还表现 在农村卫生资源的总体匮乏及医疗和药品市场的混乱，甚至而对缺医少药的卫生环 境。这时仅靠建立支持需方医疗费用补偿的新农合制度是不能解决农村看病难问题 的。 1.2.2 城市经济的整体发展水平及城镇职工的保费支付能力明显高出农村社 会的 35 倍。这时，在城市通过收集较高水平的保险费，既补偿发病率低但支出 额高的大病医疗费用(主要通过社会统筹账户机制)，又解决经常发生的小病费用问 题是可行的、有效的。而对于大部分仍处于低收入水平甚至贫困状态的农村居民， 企图也通过设置个人账户与统筹账户来实现“保大又保小”的目标，最终只能是保 不了大也保不了小。 1.2.3 城市医疗社会保险依托于紧密型的企业组织，雇主(企业)承担了社会 保险基金的大部分费用，而且个人缴费部分通过企业代扣机制运作，这就使得社会 保险的费用筹集变得容易并且成本低。但在农村经济体系中，家庭经济是主导形式， 家庭成为事实上的生产和分配的基本单位，大部分地区的乡、村集体在经济上是 “空壳”，政治上是政府的代言人，乡、村政府与农民群众之间的关系主要是一种 税费收缴和管与被管的关系，从某种意义上看是对立的。这种集体组织既不能充当 企业组织的角色来承担大部分医保基金的缴费负担，更难以有效收集农民个人应缴 保费。在开展新农合试点的地区，大都是由当地乡村干部一年一年挨家挨户地宣传 动员收集个人应缴纳的保险费的，收费十分困难。 1.3 新农合产生的第 3 条路径依赖是商业保险机制 具体表现是通过互助共济的方式，即风险分散或损失分摊机制，解决大病医疗 费用的补偿，以及坚持农民自愿参加的原则。然而，商业保险互助共济、自愿参加 的机制是建立在等价交换和保险精算的制度基础之上的。商业保险公司通过精算确 保了保费支付与风险承担之间的对等关系，不同程度的风险收取高低不同的保险费， 并且通过严格的核保制度禁止高危人群的投保，有效避免了逆向选择和道德风险行 为的发生。而新农合制度实行统一费率水平，使风险承担与个人缴费不对等，这显 然对疾病风险发生率高的农民有利，最终使有限的新农合基金集中支付给了老人和 老病号。久而久之，一些身体健康的参合农民就会逐渐发现这一对己不利的现象， 于是，要么选择退出新农合，要么迫使新农合的组织者改变制度以体现平等的经济 权利(如设置金额较高的个人账户)。前者将使新农合的规模逐步萎缩，难以符合大 数法则(保险经营的数理基础)，不能使大病风险有效分散；后者则直接使大病风险 基金减少，新农合的互助共济效能降低。另外，新农合坚持的“以收定支，收支平 衡”原则，也与保险制度“以支定收”的事先费率精算，保险公司承担经营风险自 负盈亏的原则相违背，将新农合的经营风险转嫁给了参合农民，政府仅承担有限责 任(补贴部分)，使得患病农民的保险补偿利益得不到保证，从而难以确保新农合的 稳定性，影响其长期可持续发展。 2 新农合可持续发展的政府责任定位与政策建议 政府是具有一定组织结构功能的、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从 事经济社会活动的管理组织。作为社会公众的代理机构，政府的各种行为必须从公 共利益出发，其行为原则及效果判断以公共意志为转移。政府对社会成员拥有强制 性的权力，可以命令其成员从事各种经济活动、从历史的角度看，政府在经济运行 和调节中发挥作用，并不是基于“政府优越”的考虑，而是基于“市场缺陷”(或 者说“市场失灵”)的考虑4。要实现新农合的可持续发展和效用最大化，需要政 府的多方面参与和支持。在当前的新农合制度建设中，政府行为主要应包括设计和 创新制度、提供法律公共品、筹集资金、监督管理并在道德舆论方面进行宣传等。 2.1 加强农村医疗保障立法以明确各方责任和保证制度发展稳定性 加强农村医疗保障立法，通过立法可以提高各级政府和农民等各方对农村医疗 保障建设重要性的认识，并通过立法可以明确各方责任，保障制度发展的稳定性。 建立农村医疗保障体系，首要的问题在于要提高认识水平，只有认识上去了， 才能积极探索和采取切实可行的办法去落实。其中，各级政府和相关部门的认识是 最为关键的。如果各级政府没有对建立农村医疗保障制度的迫切性和重要性的认识， 就不可能带动全体农民和相关主体积极地去进行这项利国利民的事业。当然，政府 还有责任去提高全社会，特别是广大农民的认识，使他们积极参与到这项事业中来。 农民是这项事业的主要当事人和受益主体，没有农民的认同和积极参与，农村医疗 保障体系的建立也就无从谈起。但是，农民的认同和参与，需要政府的宣传和引导。 通过立法形式来加强各级政府和农民对农村医疗保障制度建设重要性的认识，是十 分必要的。 因此，建议政府利用政治资源，通过中央人大立法，从无到有、从少到多地逐 步设立“新型农村合作医疗保障法”、“农村基本医疗保障法”和“农村医疗救助 法”等。依法规定农村医疗保障的管理服务机构和监督机制，各级政府的财政责任， 医疗保障和救助的对象及其义务，医疗保障和救助基金的使用范围和受益人的资格 条件、发放标准和补偿办法等。特别地，要通过人大立法，将中央及地方各级政府 在农村医疗保障中应承担的管理责任和财政支持责任明确下来，从根本上规范各利 益主体的行为,保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行，达到政府的责 任到位和农民的信任和放心。若不能尽快实现全国性的农村医疗保障立法，建议有 条件的省市区或计划单列市，可以先行通过地方立法来保障新农合制度的稳定运行， 保护农民的医疗保障利益。 2.2 政府主导农村医疗保障制度供给并充当组织和监管角色 农村医疗保障制度是一种公共品，政府有责任为这种公共品提供制度支持，通 过一系列的政策和制度供给来促进其发展。我国现有的农村医疗保障制度，远不能 满足社会和农村发展形势的需要。政府应认识农村医疗保障的规律和现状，完善社 会政策评估体系，根据不同地区的经济、社会特点设计和安排不同的农村医疗保障 和救助制度，保证制度的科学合理和公平高效。政府不仅要设计出制度，同时要像 城市社会保障一样充当农村医疗保障和救助制度的组织者，一定要改变当前新农合 的“民办公助”为“公办民助”形式，体现出政府在农村社会保障体系中应有的责 任。如果各地仍然坚持“民办公助”形式，那么大部分地区建立起来的新农合或其 他基本医保制度，注定是“短命”的，不可能具有可持续性。在农村医疗保障和救 助制度的长效机制建设中，政府必须着重解决保障组织形式的选择和保障基金的筹 集、保障标准和补偿办法的制订和各级职能部门在农村社会保障方面的权力归属等 问题。 2.2.1 坚持新农合依托于农村卫生服务体系，认识上树立双轮驱动，相互促 进的思想。建立新农合的目的是解决农民看病难、看病贵的问题，新农合作用的发 挥离不开农村卫生服务体系的支撑，健全完善的农村卫生服务体系有利于新农合作 用的充分发挥；同时，新农合的开展增强了农村卫生需求，卫生部门参与新农合有 利于密切医务人员与农民群众的关系，有助于更好地控制医疗费用的上涨和进行农 村卫生规划，促进卫生事业的发展。在贫困地区，不仅农民收入低看不起病，而且 农村卫生基础薄弱，甚至缺医少药，不仅要解决农民无钱看病的问题，还要解决有 地方看病、看得好病的问题。因此，要真正缓解贫困农村看病难、看病贵的问题， 必须坚持新农合制度建设和卫生服务事业发展双轮驱动，相互促进的思想，单靠新 农合孤立发展是难以获得成功的。 2.2.2 指导医保基金的社会化管理，科学确定门诊、住院费用补偿标准，既 要防止崩盘风险也要避免过多沉淀。为使医保基金高效运行，并在尽可能广的范围 内分散疾病医疗风险，要求医保基金的运行高度社会化，要建立社会化的基金管理 体系，包括资金收支体系、资金运营体系、基金监督体系和权益仲裁体系，以及医 疗费用理赔和补偿体系等。特别地，新农合制度在经过 23 轮的发展后，要逐步 稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导， 通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时，在 基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年基金过多沉淀。对于连年沉淀 的资金，建议计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要 适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内(如 510 年)实现医疗基金的收支平 衡。中央新农合政策所提出的“以收定支，收支平衡”的管理原则，并非要求每 1 个年度都要保证当年的收支平衡，科学的医疗保险经营目标应是追求长期的财务收 支平衡。 2.2.3 监控医疗基金的安全运行，建立新农合奖惩考评制度。在当前各地试 点中，新农合基金沉淀现象严重，无论是家庭账户基金还是统筹基金都有较多的沉 淀。对于连年沉淀不断累计的资金，一定要加强监控，防止贪污或挪用，同时要设 法正确消化运用沉淀基金(如计提为风险准备金或开展二次补偿等)，保证新农合基 金的安全运营。同时，要把新农合制度建设列为各级领导干部政绩考核的重要内容， 实行目标责任管理，列入基层年度考核内容。对达到新农合工作示范县(市、区)标 准的单位和个人，由政府给予表彰和奖励。对达不到标准的县(市、区)，属领导工 作不力、管理措施不到位或有违规行为发生的，要追究主要领导责任，并责令制定 限期整改的工作意见。对新农合管理人员和定点医疗机构医疗服务人员利用工作之 便，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假，情节严重的要通报批评，有关单位对违规者 要做出相应处罚和党政纪处分。特别是对截留省市新农合扶持资金、将资金挪作他 用或举办单位和定点医疗机构合伙套取新农合资金的行为，一定要严肃查处，构成 犯罪的移交司法机关处理。 2.3 完善以财政资助为主体的多方筹资机制并不断提高筹资水平 2.3.1 建立以政府资助为主的多方筹资体系，并建立出资额稳定增长机制。 鉴于在现行经济体系中，农民和农村的弱势地应，中央和地方政府财政的强势，政 府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主(企业)角色，承担新农合供款的主要责任。 在各级政府的财政预算中，要合理确定政府出资额应占财政总支出的比重，并且政 府对新农合的出资额应随着经济社会的发展和财政收入的增长不断增加，建立新农 合筹资额稳定增长机制。当前，首先要提高中央政府在推进新农合中承担的经济责 任，原则上要保证三分之一的出资额。在地方政府出资中，应明确省、市、县各级 财政的分担比例，对于贫困县市应坚持以省级政府出资为主。 2.3.2 探索个人缴费创新机制，降低新农合筹资成本。针对当前新农合个人 筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存5和村卫生所包片代理制度。 一些试点县在经过 23 轮“兵团式作业”的全面宣传，新农合政策已基本深入人 心，筹资时可不再采用这种高成本的“兵团式作业”方式，采用预缴存和包片代理 相结合的制度：一方面，对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基 础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金；另一方面，对于其他还未参保 的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定 比例(510)的手续费。村级卫生机构与农民群众联系密切，熟悉当地情况， 而且据调查，大部分村级医务人员在农民中都有较高威信，很多农民对于新农合的 了解和信任，最初实际上是建立在各村卫生机构基础上的。医务人员的积极参与， 可降低筹资成本，而且有利于合菅办通过常设代理机构、医务部门与参合农民之间 的一种良性互动，及时了解参合农民的意见和需求，促进新农合制度的完善。 2.3.3 切实落实新农合人员编制，保证日常工作经费的供给，为新农合的规 范管理提供必需的基本条件。新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于基金的 运行管理。而目前很多试点县重筹资、轻管理，单纯重视参合率，忽视筹资以后的 日常管理，办公人员不能落实，经费不能保证6，造成新农合管理上漏洞很多， 动摇了新农合长期发展的基础。一些县为了争取新农合的试点资格，试点第 1 年的 人员和经费能够落实到位，之后的人员编制和经费都不再能够保证，其中的部分原 因确实是由于县级财政困难，但主观上与地方政府对新农合的重视程度不够也有关 系。调查中我们发现，黑龙江省某县 2 万多城镇职工的基本医疗保险有 48 位专职 人员进行管理，而该县 26 万多参合农民的新农合只有 41 人在进行管理，而这 41 人的编制费和办公经费还不能得到保证，在这样的条件下不可能把关系到几十万农 民医疗保障利益的好事办好！建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：一是由 省级通过法规强制规定，县财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公 经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实 行严惩，该方法可适用于财政状况较好的县市；二是对于财政确实困难的贫困县， 由省财政按照每位参合农民 12 元的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困 县新农合工作的正常管理；三是突破当前的政策限制，允许各县从新农合基金中提 取 2左右的管理费，保证专款专用。总之，必须设法解决试点县的办公经费问题， 否则，新农合的管理将可能出现诸多纰漏甚至混乱，从而影响到新农合的生存。 2.4 创造适宜农村医疗保障制度建设的外部环境 政府除对农村医疗保障制度本身的建设承担着关键性的职责之外，为确保农村 医疗保障制度建设的顺利进行，政府还担负着创造适宜农村社会保障制度建设的社 会环境的职责。政府所承担的这方面责任千头万绪，但做好以下几项工作对农村社 会保障制度建设则更具有重要的乃至直接的影响，即推进农村土地承包制度的改革， 加大国家财政对农业和农村转移支付的力度，创造使农民收入水平稳定增加的政策 环境，以及消除城乡分割制度以加快农村剩余劳动力向城市的转移等。 2.4.1 应当有步骤地实现农业剩余劳动力向第二、第三产业(小城镇)与城市 的转移，并进行城镇户籍、就业和社会保障制度的配套改革。实现农业剩余劳动力 向城市转移，向第二、第三产业的转移，不仅是社会结构转型的一般趋势，同时也 是提高农业生产率，增加农民收入的客观要求，显然，它是在农村推进现代社会保 障事业的必要条件之一。为加快农业剩余劳动力转移的步伐，乡镇企业的发展必须 出台更得力的措施，特别是有效地推动乡镇企业依托小城镇发展，通过城市化，增 强乡镇企业吸纳农业剩余劳动力的能力。城市户籍制度、就业制度和社会保障制度 等的改革亦应加大力度，以适应更多农民进城的需求。 2.4.2 深化农村内部改革，实行农业经营的规模化与现代化，切实提高农村 集体的经济实力与农民收入，以增强农民参与现代医疗保障制度的能力。实行土地 适度规模经营有利于提高土地产出率、劳动生产率和产品商品率，并进而有利于壮 大农村集体经济实力与提高农民收入。这对发展农村社会保障事业来说，其意义不 言而喻，将为农村医疗卫生事业的发展提供物质保障，从理论上保证在农村推进现 代社会保障制度所需要的财源，增强农民个人参合及其他补充医疗保险的缴费能力， 也使集体组织普遍作为新农合的独立筹资主体在实际中成为可能。 2.4.3 改变以农业积累支撑城市工业发展的传统发展战略，加大财政支持农 业与农村发展的力度。目前，我国的工业化已达到中期发展阶段。在这一阶段，按 国际惯例，应是工业与农业平行发展时期，并随着工业利润的提高，开始并逐步加 大工业积累对农业的反哺。2004 年，中共中央在相关文件中提出在今后 5 年时间内 在全国范围逐步取消农业税的要求，2005 年，又提出要逐步取消中西部农村地区九 年制义务教育收费，这都是实在的惠民政策，得到了各地的热烈响应。但这还不足 以迅速提高农民的收入水平，还应当采取更多的“多予、少取、放活”的农村政策， 进一步加大工业反哺农业、城市支援农村的力度，同时，国家对农业与农民还应采 取价格保护政策，以不断提高农民收入。 2.5 通过引进和培训提升新农合人才素质和管理能力 当前新农合存在的补偿比确定不合理、费用报销手续繁杂、管理漏洞多和基金 运行风险高等问题，与新农合的技术人才和管理人才缺乏，综合管理水平低有密切 关系。实际上，新农合本质上是一种医疗保险制度，其经营与管理必须遵循医疗保 险的一般运行原则和规律，需要医疗保险方面的经营和管理人才，如保障水平和补 偿比的确定就需要懂保险精算技术的人才，道德风险和逆向选择的控制需要专门的 风险管理人才，新农合基金的营运安全和保值增值需要懂投资的金融人才，新农合 报账系统及信息管理系统的建立和维护需要专业会计人才和计算机应用人才，等等。 目前，大部分地区的新农合试点都是由卫生部门组织主导进行的，其经营管理人员 也大都来自卫生系统。当然，卫生部门人员参与新农合经营管理有卫生专业优势， 对新农合发展也是有利的，特别是可以借助各级卫生系统力量迅速推动新农合的开 展。但是，新农合的发展缺乏保险经营人才、信息管理人才和基金管理人才等，新 农合试点急需提升人才素质和管理水平。具体途径可以通过引进和培训 2 种方式： 一方面创造条件，从城镇医疗保险部门或商业医疗保险部门引进具有丰富经验的专 业技术人才和管理人才，同时也可以从高校招聘引进相关专业的优秀毕业生；另一 方面，通过“请进来、送出去”的方式对现有在岗人员进行专业技术培训，即通过 定期请进专家集中授课培训或将部分人员送出去定向培养的方式，提升新农合管理 人员的综合素质。总之，新农合发展的关键之一是管理，而管理的关键是人才。新 农合人才素质的提升和管理能力的提高，离不开政府的支持。通过支持人才素质的 提升和管理能力的提高，实现新农合综合管理水平的提高，从而促进新农合制度的 可持续发展。 【责任编辑】杨永萌 【参考文献】 1王保真.医疗保障M.北京：人民卫生出版社，2005.272. 2陈佳贵. 中国社会保障发展报告 19972001M.北京：社会科学出版社， 2002.294. 3吴明，张振忠.中国农村合作医疗发展模式的制度分析J.中国卫生资源， 2000，3(3)：104-106. 4孙荣，许洁.政府经济学M.上海：复旦大学出版社，2001.12. 5王靖元，王琳琳，邵高泽，等.新型农村合作医疗农民滚动式预缴费制度的 做法与分析J.中国卫生经济，2005，24(9)：34-35. 6项莉，汪孔亮，蔡红梅，等.新型农村合作医疗经办机构运行成本研究J. 中国卫生经济，2006.25(8)：28-30. 【数据库】经济类 2008 年四季度 【文献号】1505 【原文出处】卫生经济研究 【原刊地名】杭州 【原刊期号】200810 【原刊页号】38 【分 类 号】MF1 【分 类 名】体制改革 【复印期号】200812 【标 题】关于新型农村合作医疗制度创新的思考：基于农民视角 【英文标题】New Thinking of Institutional Innovation about New Rural Cooperative Medical System: Based on Farmers Perspective 【标题注释】本文为国家社科基金项目“推进农村新型合作医疗制度研究：农民参 与的视角”(项目编号：07BJY098)及安徽省社科规划项目“安徽农村新型合作医疗 试点情况跟踪研究”(项目编号：AHSK05-06D11)阶段性成果之一。 【文章日期】2008-08-26 【作 者】潘林/张德元 【作者简介】潘林，副教授、硕士生导师，大学本科、学士；张德元，安徽大学经 济学院。（合肥 230039） 【内容提要】为使新农合更有效地服务于新农村建设，使农民得到更多的实惠，必 须解决制度设计和实施过程中遇到的问题，使之逐步完善。本文试图从农民的视角 对新农合的制度设计加以考察，分析目前的制度缺陷和产生的原因，并提出解决问 题的思路。 【摘 要 题】医疗卫生改革 【英文摘要】Institutional design and implement of New Rural Cooperative Medical System is crucial to service new countryside building project effectively and benefit more to farmers. This article observed institutional design, analyzed institutional limitations and their causes, and provided suggestions from farmers perspective. 【关 键 词】新型农村合作医疗/制度设计/农民视角 New Rural Cooperative Medical System/institutional design/farmers perspective 【正 文】 中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)10- 0003-06 中央决定，从 2007 年开始，新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建 设由试点阶段转入全面推进阶段，2008 年将基本覆盖全国所有县(市、区)。对于中 国这样一个农村人口依然占大多数的发展中国家，这个目标的实现不仅需要增加公 共卫生投入，而且在很大程度上取决于新农合制度设计的合理性以及农民对制度的 认同性。 鉴于进行新农合试点的安徽省肥西、金寨和濉溪三个县在试点先后顺序、经济 发展水平和地理环境等方面都具有一定的代表性，笔者所在的课题组于 2007 年 7 月采用召开座谈会、入户访谈和发放问卷的方式，对这三个县的新农合实施和运行 情况进行了调研。以下笔者将根据这三个县和安徽省其它县(市、区)新农合实施方 案及现有文献资料，从农民的视角对新农合的制度设计加以考察，分析目前新农合 因制度设计所带来的问题和困难，探讨其产生的原因及解决问题的思路。 一、新型农村合作医疗制度的缺陷 1.参与主体缺位，农民失去了话语权 新农合制度中的参与主体有三，即农民、政府和医疗卫生服务机构。从理论上 讲，在新农合制度的制定、执行、评估和监督等方面，农民都应参与其中。但从实 际情况看，农民实质上只是新农合被动的接受者，失去了话语权。以安徽省为例， 笔者查阅了安徽省已建立新农合制度的 81 个县(市、区)的实施方案，所有方案对 农民参与的组织模式、对话与磋商机制、监督与约束方式等问题都无专门的规定； 有的方案只是在有关组建管理机构或监督机构的条款中才列上了参合农民代表，象 征性色彩十分明显。如某县实施方案第五条规定：“成立新型农村合作医疗管理委 员会；县长为主任，常务副县长、分管县长为副主任，县委办、政府办、宣传部、 发计委、农委、财政局、卫生局、民政局、扶贫办、广电局、审计局、物价局、药 监局等部门主要负责人和参合农民代表为成员。”试想在这样的管理委员会中，农 民还有发言和平等对话的权利吗？ 那么，是不是农民自己认为不应该或不愿意参与？据我们的调查，答案是否定 的。在我们对农民进行的问卷调查中，当问道“您认为农民是否应该参与新型农村 合作医疗的管理”时，回答“是”的占 77，回答“否”的占 6，回答“说不清” 的占 17；而当问道“如果让您参与新型农村合作医疗的管理，您是否愿意”时， 回答“愿意”的占 81，回答“不愿意”的只占 19。 2.制度供给结构过于复杂，与农民的制度需求不相适应 许多研究者和实际工作者的调查结果都显示，真正了解新农合政策的农民只占 少数，他们认为这是由于宣传教育工作不到位、方法和手段不当造成的，纷纷提出 要改进宣传方法和加大宣传力度。他们这样认为的假设前提是制度设计本身是合理 的，问题的关键是要让农民来适应这个制度。那么，实际情况又如何呢？从各县的 实施方案看，诸如起付线、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病 和药品目录等名目繁多，让人眼花缭乱；在报销医药费的程序方面，虽然各县(市、 区)基本上都规定定点医疗机构先按规定垫支，然后由定点医疗机构按月到“县农 合办”结算，但农民患者需出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查 表、费用发票、费用清单等近十种“证据”方可办理。这样繁复的制度设计，不要 说是文化程度普遍偏低的农民，就是参与我们课题组这次调查的研究生也要“研究” 半天才能弄明白。在我们对农民的访谈中，很多农民都表达了这样的观点：国家的 新农合政策好是好，就是太繁琐、太复杂，能否制定一些让我们老百姓一看就明白 的政策。农民需要的是像家庭联产承包责任制“保证国家的、留足集体的、剩下都 是自己的”那样通俗易懂、简单易行的制度设计。 3.乡(镇)卫生院功能错位，农民满意度低 2002 年中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定重新明确了 乡(镇)卫生院的功能：乡(镇)卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和 基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡(镇)卫生院 要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一 般不得向医院模式发展。也就是说，看病治疗不应该是乡(镇)卫生院的主要职能。 然而，在新农合的实施方案中，几乎所有建立新农合的县(市、区)都有向乡(镇)卫 生院倾斜的政策，即都将乡(镇)卫生院作为定点医疗机构，且所规定的住院治疗报 销比例高于县及县以上定点医疗机构。那么乡(镇)卫生院的服务能力和服务水平究 竟如何？是否能担得起如此重任？换句话说，这种倾斜政策是否合理？以下作一简 要分析。 首先，从乡(镇)卫生院的现状看，情况不容乐观，乡(镇)卫生院很难满足农民 患大病时的医疗卫生服务需求。就全国而言，乡(镇)卫生院基础设施落后，技术人 员少，服务能力不强。据权威资料显示，2001 年乡(镇)卫生院平均危房率为 11.6，7475的中心卫生院的 B 超需要改善，相当数量卫生院只有三大件。 在人才素质方面，全国第三次卫生服务调查显示，乡(镇)卫生院本科毕业生只占 1.6，而且大多分布于东部沿海地区，西部地区的中坚力量是中专毕业生，甚至 是初中生或高中生1。从安徽省来看，2006 年安徽省卫生厅农村卫生管理处对所 有申报 2007 年新农合试点的 32 个县(市、区)的乡(镇)卫生院服务能力情况进行了 一次抽样调查，共调查了 138 个卫生院，得出的基本结论是三缺：缺人才、缺设备、 缺业务用房2。 其次，从农民对乡(镇)卫生院的主观感受来看，农民的满意程度较低。附表是 我们采用问卷调查方式获得的统计数据资料。总体上看，无论是硬件还是软件，农 民感到满意的还不到三分之一，只有对方便程度的满意度较高，但也不到二分之一。 最后，从农民的实际选择看，虽然新农合制度对乡(镇)卫生院有倾斜政策，但 绝大部分农民生病住院时仍选择县或县以上医院。2006 年安徽省 30 个新农合试点 县(市、区)中乡(镇)卫生院收治新农合住院病人比例为 32.893。据安徽省卫生 厅披露，60以上的新农合病人住院时选择县或县以上医院就诊，70以上新农合 资金流向了大医院。我们的问卷调查也印证了这样的结果，当问道“如果您或您的 家人生了大病，看病一般选择什么医疗机构”时，回答“县或县以上医院”的占 76，回答“乡(镇)卫生院”的仅占 19。农民是理性的，对乡(镇)卫生院的状况 也是心知肚明的，他们患大病时并不会因为在乡(镇)卫生院住院治疗的报销比例高， 就拿生命当儿戏。 由此可见，把乡(镇)卫生院作为收治参合患者的“主力军”，仅仅是新农合制 度设计者的一厢情愿，既不符合中央对乡(镇)卫生院功能的政策定位，也超出了乡 (镇)卫生院的实际服务能力，更不符合农民的医疗卫生需求。 附表 农民对乡(镇)卫生院的满意程度() 4.设立家庭账户弊大于利，农民并不领情 相当多的新农合试点县设立了家庭账户。新农合的家庭账户是借鉴城市医保的 做法而设立的，其设计的初衷是为了照顾受益面、提高参合率，是作为吸引农民参 合的重要措施而被提出来的。2006 年，安徽省 30 个试点县(市、区)中有 22 个设立 了家庭账户，占 73.3，人均家庭账户金额分别为 5 元(18 个，占 81.8)、4 元 (3 个，占 13.6)和 10 元(1 个，占 4.6)。 关于家庭账户，总的来看，有“应设”与“不应设”两类截然相反的观点，即 有主设派和取消派之分。 据我们与农民的访谈，农民对是否设立家庭账户并不是十分重视，很多农民不 知道家庭账户如何使用，即使是知道如何使用的，也因数额很少、报销手续繁杂而 很少使用。甚至有农民觉得：合作医疗名义上是每人每年要交 10 元钱，实际上又 还回来 5 元(各地金额不等)，就是用起来难。他们提出干脆用家庭账户上的钱去抵 下一年的个人交费，这样省得麻烦。另外据了解，目前大部分县(市、区)的家庭账 户是一本糊涂账，具体使用情况不清，只能掌握大概的数据。因而，从实际调查看， 家庭账户并不是影响新农合绩效的关键因素，即使能起些作用，也十分有限。 二、新型农村合作医疗制度缺陷产生的原因 1.重管理轻服务的设计理念，难以满足农民需求 综合来看，各地新农合的具体实施方案，在设计理念上普遍存在着“以政府为 中心”、“以管理为中心”的突出特征，没有体现“以满足农民需求为中心”、以 “公共服务”为价值取向的设计理念。如实施方案的制定、管理机构的建立和具体 实施过程往往突出政府、主管部门和相关职能部门的职责，忽视了农民的主体地位 和作用，实质上体现的是一种“权力本位”，而非“权利本位”。又如方案设计时 往往组织专家对各县(市、区)的方案进行会审把脉，却很少听取农民的意见，至今 未见就新农合实施方案公开征求农民意见或进行听证的案例。专家的意见当然要听 取，但农民的意见更应该听取。再如新农合制度实施过程中普遍存在一个怪现象： 一方面参合农民实际补偿比例低，另一方面新农合基金又有大量的结余。这可以说 是重管理轻服务的典型案例。 2.供需双方地位不平等，农民处于弱势 新农合实质上是一种风险分担的契约，契约的主要供给方是各级定点医疗机构 (以县以下医疗机构为主)，需方则是参合的农户，政府作为特殊的“第三方”付费 者对制度运行加以管理和监督4。农民享受医疗服务的数量和质量在很大程度上 是由医疗服务的供方决定的，但实质上两者所处的地位是不平等的。其原因：一是 作为供方的定点医疗机构处于垄断地位，作为需方的参合农民处于被动服从和被支 配地位。新农合通过医药费报销，赋予定点医疗机构(特别是乡镇卫生院)行政垄断 地位，不论定点医疗机构的服务能力和服务水平如何，作为需方的参合农民都不能 自由选择就医，否则将无法享受报销医药费的好处。二是双方的组织化程度不同。 供方的组织化程度很高，而作为需方的参合农民还没有就新农合的管理或监督形成 专门的组织，可以说是“一盘散沙”，无法与供方进行平等对话，处于弱势地位。 由此造成新农合缺乏对供方行为的有效制度约束，而对需方却有严格的制度约束， 使得农民只能被动接受，失去了话语权。 3.机械模仿已有的医疗保险制度，对农民特征把握不够准确 新农合的制度设计模仿了传统合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和商 业医疗保险制度中的一些基本做法。如新农合沿用了传统合作医疗制度中“政府、 集体、个人”三位一体的管理机制，模仿了城镇职工基本医疗保险制度的起付线、 封顶线、定点医院、个人账户、药品目录和分段按比例报销等做法。模仿已有制度 可以借鉴成功经验、减少制度实施的阻力，本无可厚非，但问题的关键是不能机械 地照搬照抄，各种制度的依存环境和实施条件是不同的，在城市被证明有效的制度 或措施，在农村并不一定有效。农村与城市在自然环境、生产方式、生活习惯和文 化传统等诸多方面都存在差异，可以说农村与城市在很大程度上属于两种不同类型 的社会结构，不可能按城乡统一的理念与模式来进行制度设计。正是由于新农合制 度设计者对农村和农民的特征把握不够准确，没有充分考虑农村和农民的特殊性， 所以制定的游戏规则针对性不强，既没有解决医疗保险实践中暴露出来的一些普遍 性问题，又没有制度上的创新，反而使新农合染上了“城市病”。 4.没有充分认识医疗行业的复杂性，对农民的限制过多 国际和国内的实践都表明，在社会保障制度所涉及的保险领域中，医疗行业是 最为复杂的。首先，医疗是典型的信息不对称领域。绝对占有诊疗信息的医生有可 能诱导需求，使患者支付过度服务所需的超常费用，如医生给患者进行不必要的检 查，开一些不必要或高价的药品；在有医疗保险的情况下，这种超常费用和投保人 对承保人隐瞒健康信息共同产生道德风险，如无论是发达国家还是发展中国家，都 广泛存在医疗“骗保”行为。通俗地讲，就是卫生专业人员可以利用自己的信息优 势蒙骗患者，患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。其次，某些疾病(如传 染病、流行病和地方病等)具有负的外部效应，对这些疾病的预防、控制和治疗完 全应由政府负责，不应该由患者自己来承担。再次，定点就医有可能在医疗服务市 场形成垄断，医疗卫生服务如果以垄断形式运作，则可能导致医疗服务价格的不断 上涨，使越来越多的人由于医疗费用过高而不能及时就医。正是由于新农合在制度 设计之初没有考虑到医疗行业的特殊性信息不对称、外部性和垄断等特征，因 而在制度设计上没有明确区分政府、医疗机构和参合农民的责任边界，只突出了基 金安全和对患者的约束。为了防范风险和堵塞漏洞，限制条件越定越多，制度也就 越来越复杂。 三、对新型农村合作医疗制度创新的思考 新农合制度建设是一项需要不断探索的系统工程，为了使之更有效地服务于新 农村建设，使农民得到更多的实惠，我们必须就遇到的问题提出解决方案或思路， 不断丰富其内涵与功能，使之逐步完善。 1.充分尊重农民的知情权、参与权、监督权，建立农民合作医疗管理监督组织 让农民享有充分的知情权、参与权、监督权，是服务于农民、取信于农民、让 农民参与、让农民满意的基本要求。从理论上讲，最难达成“共谋”关系的是“生 产者”群体和“消费者”群体，因为两者的利益不一致。因此，从根本上讲，实现 作为“消费者”群体的农民对卫生医疗机构及卫生人员的有效监督才是治本之策。 轰动全国的陕西洋县妇幼保健院套取农村合作医疗基金案就是由一位参合农民的举 报而查处的。 关于农民参与合作医疗管理的方式，据我们的问卷调查，在被调查者中，同意 选代表的占 28，建议成立专门组织的占 24，主张定期听取农民意见的占 48。当问道“如果选代表来参与管理，在什么范围内选比较合适”时，回答“村 民小组”的占 41，“村民委员会”的占 44，“全乡(镇)”的占 15。而当问 道“如果成立农民的专门组织来进行管理，应该成立什么样的组织”时，回答“农 民合作医疗协会”的占 28，“农民合作医疗监督组织”的占 52，“农民自我 管理组织”的占 20。综合农民的意见，我们主张建立村、乡(镇)、县(市、区)三 个层次的农民合作医疗管理监督组织，至于代表如何产生、组织的具体形式、管理 的章程和办法等，应在充分听取农民意见的基础上，由各县(市、区)依据具体情况 加以制定。 2.从保障农民的权益和实际需求出发，简化制度设计 (1)简化制度设计需要解决的关键问题。我们的基本观点是：在兼顾公平与效 率的前提下，能够实现新农合目标的最简单的制度设计就是最优的设计。要实现这 个目标，必须解决三个关键问题。 一是为达到新农合的目标，哪个方面是实现最优绩效的着力点？新农合制度的 实质性内容主要包括筹资与管理两个方面，其意义在于由政府主动分担农民大病医 疗费用并且形成制度。而具体补偿方案是新农合制度建设的核心和关键，直接关系 到农民受益的程度，应该是制度简化的重点