我国农村医疗保险存在的问题

引言 我国农业人口占全国总人口的 6391，因此，使广大农民享受到农村医疗保险社会保障 是我国经济建设的重要环节之一，中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的。如何才能 更加有效的体现解决农村医疗保障体系,多层次多渠道的解决这个问题,目前还是我国这个 领域内一个难以解决的很重要的问题,而重新建立农村合作医疗制度,则是要在非集体经济 的基础上。卫生部第三次全国卫生医疗调查显示：我国农民应住院而没有住院的比例从 1998 年的 637上升到 2003 年的 754；随着我国经济的快速增长，参加医疗保险的 比例并没有得到显著的改善，因病致贫、因病返贫的农民占全国贫困农民的比例却一直在 上升，目前已经达到了 334，而在西部农村，62的患者因为经济困难应治疗而没有 治疗，751的患者还没有治愈就要求提前出院。以上数字比较真实地反映出了农民的就 医困难，这一情况更加迫切的要求建立一种新型的、更高级的农村医疗保险体系的必要性。 鉴于以上情况，如何才能更加有效的体现解决农村医疗保险体系,多层次多渠道的解决这个 问题,目前还是我国这个领域内一个难以解决的很重要的问题。本文主要从新型的农村医疗 保险体系入手来探讨怎样解决农村医疗保险存在的问题。 一、中国农村医疗保险现状 从上世纪 60 年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达 的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫 的问题仍然难以解决。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财 政支持少。据中国统计年鉴载， “政府卫生支出 2000 年为 39 .4%，且主要集中在城镇，占 80%的中国农民只消费不到 20%的卫生服务” 。2000 年世界卫生组织在对 191 个成员国进行 的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从 1999 年开始正式实行的社会 保障改革，至今已使 10895 万人受益，其中近 65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而 我国农村医疗保险享有率仅为 12%.尽管 1997 年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合 作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的 17%，农村居民参加合作医疗的仅为 9 .6%.1997 年之 后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入 停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农 民无力支付日益增长的医疗费用。 1农村合作医疗保险资金来源不足 恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能 从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。目前农村合作医疗仅仅是停留在一般号 召上，制度自身设计存在技术缺陷.国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段 推进，各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目。多年来，我们在经济、社会发展中 沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口 70的农村人口却 只占有 30的卫生资源。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床对卫生机构进行差额 补助，补偿方式不合理。其次，随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许 多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累，第三，随着基层社区集体经济力量 的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但向农民集资的难易程度， 主要取决于农民对农村合作医疗的认识和信任程度。 “而农民的支付意愿，主要受预期收益 与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够(部分)解决看病费用的话，对农民应 该是有很大吸引力的。 ”从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重小，大多数地 区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。 2农村合作医疗的政策不稳定 有关政策之间相互冲突矛盾，也是造成合作医疗制度恢复受挫的原因之一。经济体制改革 以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策，是 否发展农村合作医疗，往往由地方政府自主决策。这就使得发展农村合作医疗失去了国家 政策的“强制性”威力，再加上地方、部门之间的利益分割和对立，使得他们的主动性大 大下降，没有足够的动力来推动合作医疗政策的实施。再者，90 年代以后，国家为减轻农 民负担，取消了“合作医疗”项目，这一政策与国家支持发展农村合作医疗的政策相冲突， 因而加大了发展农村合作医疗的难度。 3农村卫生体制不健全 农村卫生体制难以适应收入水平差距极大的农民人人享有卫生保健的要求我国农村各地的 经济发展水平极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，2005 年，东、中、西部的 收入比为 1：O.72： 0.43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动 力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立 统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标 准方面的统一设置了客观的障碍。 4现有的农村医疗卫生资源配置不合理 现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。一是按照农村的行政区划设 置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足。甚至可有可无。不少地方的农民基本可以 做到小病不出村、大病直接去县或县以上医院，因此。一乡(镇)一院的布局已明显不能适 应新的情况。这是相当多的乡镇卫生院出现业务量减少，自身生存困难的一大原因。二是 县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出.造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构， 除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及传染病和 地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外也都还设有计划生育指导站。这些机构大多自成 体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员 的浪费。而且增加了大量的非专业人员，加大了机构运行成本。因此，必须打破部门体制 的限制，促进县乡卫生资源的流动和重新组合。 二、中国现行农村医疗保险体系存在的问题 1严重的道德风险和逆向选择问题 新型农村合作医疗保险实行的是以大病保险为主的方式的，以农民自愿参加为主。由于重 大疾病和住院医疗服务发生机率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的 预期收益，健康的青壮年常常会低估参保的重要性，参保的意愿不高，而老、弱、病、残 等高危人群却非常愿意参加。低风险群体的参保意愿弱，高风险群体的参保意愿强，作为 基础干部的我们根本无法拒绝这种现象的产生，因为这是农民自我利益驱动的自然选择， 但是这严重的道德风险和逆向选择问题无疑会极大地危害新型农村合作医疗合作保险的持 续进行，使得医疗经费入不敷出，政府财政不堪重负，该制度将会面临崩溃的边缘。 2政府的强力干预和沉重的交易成本问题 严重的道德风险和逆向选择使得新型农村合作医疗保险内在地蕴含了崩溃的种子，而上级 政府为了该制度的持续运行，避免崩溃的尴尬局面，不得不提高人均缴费标准，但是人均 缴费标准的提高无疑使得农民的参合热情更加降低，参合愿望进一步减弱，新型农村合作 医疗制度还是无法避免崩溃的结果。怎么办？上级政府只能将提高参合率的责任压给基层 政府，以贵州为例，07 年上级政府要求的参合率是 60%，而 09 年就要求提高到 90%，还同 基层政府签订了目标责任书，完不成任务，要给予该单位领导通报批评和相应的处分。在 上级政府的压力下，为了完成该任务，领导们制定严格的奖惩措施，以求调动大家的积极 性，有关人员不得不和村干部挨家挨户动员群众参保，大部分群众虽然心里不想参保，但 是看在政府和村干部的面子上，还是选择参保的，对于一些不大理解的群众，不得不通过 村干部和亲戚朋友，施加一些无形的压力，迫使他们参保，如此反反复复，以求目标的完 成。后果就是：该地方本年的医疗参合缴费不过区区 50 万，而奖励经费就发了 4 万块，占 了农医和缴费的 8%，交易成本不可谓不沉重；一些农民怨声载道，不是说以自愿为主吗， 怎么还是强力动员我们保啊，对此只能报以苦笑，要想保持新型农村合作医疗保险运行下 去，半强制肯定是必然的。不仅在农民参合缴费的收取上存在着潜在的政府强力和沉重的 交易成本，而且在医疗费报销环节上的交易费用也是不容忽视的。为了核销医疗费用，政 府在县级卫生局里要设立专门的农村合作医疗办，增配人员，并且在每一个乡镇同样也要 设立合医办，配备合医员，结果使得政府机构进一步臃肿，加大了交易成本，并且农民为 了报销一笔医疗费用，一般要来基层政府还几趟，交齐所有的手续和资料，还要等上一到 两个月时间才能真正拿到报销款，其中农民所费精力和时间也甚大。因此，该新型农村合 作医疗制度的交易成本真可谓是沉重万分。 3扭曲了正常的医疗卫生运行体制 新型农村合作医疗出台的最初目的是缓解农民的看病贵的问题，但是该制度反而恰恰扭曲 了正常的医疗卫生体制，加剧了农民看病贵的问题，这不能不说是陷当初政策推动者于尴 尬境地。在农民报销医疗费用时也出现很多问题，大多数的农民都抱怨参加农村合作医疗 保险之后看病更贵的言论。具体了解之后才知道，原来农民在住院的时候，医生会问是否 有参加农村医疗保险，如果有参加的，那么正常的用药和治疗方法就会有所改变，有时候 相同的药品在农民自费医疗和合作医疗中的价格不一样，如此一来参合后要比正常看病所 花的钱要贵了不少，算上医疗保险报销之后，也并没有便宜的不多。由于农民对于如何治 病的信息根本不了解，信息不对称这就为医生的暗箱操作提供了空间。而且新型农村合作 医疗制度在推行中,往往以某些医院为定点医疗机构, 农民只有到定点医疗机构看病, 费用 方可获得一定比例的报销。这种医疗报销定点制度的确定, 实际是给了定点医疗机构一定 的垄断特权，扭曲了正常的医疗体制，没有了竞争约束的定点医疗机构, 在收费和服务方 面也就失去了市场的约束,对非定点医院也构成市场歧视待遇，也使得农民在治病的时候不 是选择好、服务质量高的医院，而只能选择可以报销医药费的定点医院，从而不利于正常 市场竞争机制的运行，因此，道德风险出现的几率更高。 4 “大病统筹”为主的模式难以从根本上激发农民参加新型农村合作医疗保险的热情 从一开始，就有很多人疑这种以“大病为主”的农村合作医疗制度，因为和需要住院的大 病相比，对大多数农民危险最大恰恰是普通的常见病和多发病，比如感冒、发烧之类的小 病。2008 年全国卫生服务总调查表明，农村约有 37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农 民的大病都是由于耽误对小病的而形成的，而“只报销大病”的新型医疗合作制度不仅无 助于帮助农民抵御最普通的常见病，提高农民的医疗保健质量，反而容易诱发农民将“小 病当成大病医”的道德风险。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能 从根本上改善农民的医疗保障状况，无助于帮助提高农民的医疗保健水平，而且由于重大 疾病的发生几率较小，使得新型农村合作医疗保险制度覆盖面和受益面极小，那么大多数 的农民在连续交了数年的医疗保险缴费之后，却一点也没有受益，自然对这种制度一点也 不感冒，也就一点也不会感激该制度的推动者和实施者。唉，谁叫它对农民真正关心的小 病、真正影响绝大多数农民的常见病和多发病却是一点都不关心啊。 5农村医疗缺少保险立法 没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法 律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作 用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现 阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会 引起农民反感。 三、建立与完善我国农村医疗保险的对策 （一）农村医疗保险的发展方向 1扩大农村医疗保险覆盖范围 目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账 户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部 分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发 展水平各不相同，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比 较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，这些地区可以更多地强调自愿参加的原 则，加大引导和宣传力度，加快扩大参保人数，取得“大数效应” 。而对于经济发展水平比 较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，让参加合作医疗的群众享受 到更多的实惠，从而调动广大农民群众的积极性，不断扩大农村合作医疗的覆盖面。 2不断增加保障对象 农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加快，越来 越多的农民加入到了流动群体的行列，这是一个非常庞大的群体。在现行的体制下，这部 分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体制基本上是把 这部分人排除在外的，而他们在某种程度上又是最需要社会保障的群体，在这样的一种制 度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。 3灵活选择保障模式 我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此要根据各地的具 体情况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到 9 亿农民的医疗保障 问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的唯一出路。无论是从农村医疗保障制度 的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规划看，医疗保险制度无疑 是优于合作医疗制度的一种保障模式。但是，中国农村目前各地经济发展和人们的认识观 念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立农 村医疗保障制度不能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医 疗保障制度。根据我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异可以进行不同的 选择：一是在沿海地区、高收入的东部农村地区。随着工业化水平不断提高和农民收入的 增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡， 可以依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终与城镇医疗保险制 度统一。二是在中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水 平的限制，应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患大病而 出现的贫困现象。三是在低收入的西部地区。由于收入水平低，大多数农民难以享受到初 级卫生保健服务，处于发展农村医疗保障最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗 筹资的能力很低，资金总量也较小，保障能力有限。因此，可以考虑通过实施贫困人口的 医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务的保障方案。 （二）建立农村医疗保险体系的相关政策 1搭建农村医疗保障体系框架 有中国特色的农村医疗保障体系是 个由农村合作医疗、商业性补充医疗保险、医疗救助 制度和医疗储蓄等组成的有机整体，政府在农村地区的作用不仅仅是“锦上添花” ，更要重 视“雪中送炭” ，要重视对贫困人群、重大疾病人员的医疗救助工作，同时制定政策鼓励商 业保险公司到农村去开展医疗保险业务。 2选择卫生部门作为农村合作医疗保险的主办机构 农村合作医疗保险由于被保险人即农村居民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公 益性以及医疗保险机构的福利公益性，必然要求政府指定特定机构来对农村合作医疗保险 进行管理，而不能像各地试点那样管理呈现一种混乱的格局。目前世界上农村医疗保险的 宏观管理体制概括起来有政府调控下的医疗保险部门与卫生部门分工合作、社会保障部门 主管和卫生部门主管三种模式。政府调控下的卫生部门与社会医疗保险部门分工合作模式 虽较为灵活、自由，但它并不适应医疗保险机构“主导性中含有被动性”的特点，因而供 需方费用控制十分困难。实际上，以美国为代表的采用此模式的西方国家也正在对这种模 式进行着艰难的改革，以期跳出费用失控的陷阱。社会保障部门主管模式虽利于供方费用 控制，但它仍不能适应卫生服务供方的专业性、垄断性特点，容易产生卫生服务机构与卫 生部门职能重复，造成设备重置与卫生资源浪费现象；更为严重的是，属于医疗保险机构 的医生的行医自主权受到限制，被保险人择医的自由亦受到限制，从而引起效用损失。 3农村合作医疗保险制度中的需方费用控制手段选择 医疗卫生服务费用的需方控制主要是通过经济利益的调整增强患者的费用意识，促使患者 的卫生服务消费行为合理化，以达到控制卫生服务费用增长的目的。然而，由于需方在医 疗保险体系中的盲目性与被动性以及需求缺乏弹性，需方费用控制的效果并不十分明显， 而且，在我国农村目前的经济状况下，强度太大的控制手段还有可能会抑制农村居民正当 的卫生服务需求，以致损害农村居民的医疗。因此，农村医疗保险需方控制不宜采用国际 医疗保险通常采用的“高自负额制”及“低最高限额制”等手段，而应用比较和缓的“个 人帐户与社会统筹相结合”的方法，让农村居民自付卫生服务费用的一个较低的比例，以 增强其费用意识又不抑制其合理的卫生服务需求。同时，应建立严格的“逐级转诊制度” ， 按病情的严重程度把患者分散在村、乡、县三级卫生机构，使供给与需求的“物级”相匹 配，合理利用卫生资源，控制需方费用。还应建立“无赔款返还制” ，对卫生服务费用未到 一定限度的被保障人给以部分报费返还的奖励。 4农村合作医疗保险卫生服务费用的供方控制 由于卫生服务供方在医疗保险体系中的专业性与垄断性，所以供方控制便成了医疗保险费 用控制的重心和难点，供方控制也就成了一个至今尚未解开的世界性难题。然而、这一难 题在中国农村合作医疗保险卫生部门主管的管理体制下却得到了很大程度的化解。因为在 这种体制下，费用控制内部化，内部控制降低了成本，提高了效率，而更主要的是供方控 制由对医院控制转到对医生的控制，而对医生控制的方法相对简单些，对医生控制的方法 可采用“薪金加奖励津贴”制，薪金制切断厂医生收入与服务提供量的关系，把供方诱导 性需求降低到了最低限度，然而这有可能抑制医生工作的积极性，影响工作效率，因而， 必须以奖励津贴作为其收入的一部分，其获得津贴的等级由患者、保险管理人员及医院总 的管理人员三方按各项工作指标评议定级。同时，对医生提供过度医疗行为或开大处方、 人情方等行为的制裁措施也是必不可少的。 5农村合作医疗的筹资机制 应该认识到农村合作医疗保险的合作不仅仅是医疗保障权利的合作，更重要的是义务的合 作，医疗专项资金的筹集是农民、集体与政府三方的共同责任。因此农村医疗保险专项资 金应采取以农民个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的方式。集体组织的补助要 根据当地集体经济状况而定，各级财政(主要是区县、乡两级)也应有适当的投入，作为该 项制度的启动和扶持资金。具体的缴纳比例和数额有待于进一步论证，缴费的基数可采用 当地农民人均纯收入。农民的缴费应由集体组织统一收取，并交农村合作医疗的主办部门。 6政府尽快出台相关法律法规 为新型农村合作医疗的顺利实施提供法律支持 我国农村合作医疗的实施主要是依靠高度集 中统一的行政干预和行政政策，缺乏法律的权威性和强制性，要保证我国农村合作医疗保 险制度的顺利实施，同样必须有健全的法律法规作为后盾。 目前我国农村保障覆盖率低，筹资困难，保障形式不一且管理比较混乱。在初级卫生保健、 卫生管理体制、服务体系建设、乡镇卫生院改革、农民健康保障办法和药品管理等方面的 配套法规政策至今尚未出台，这使得农村医保体系的健全和完善仍存在法律机制上障碍， 从而造成农村医疗保障制度缺乏强有力的法律保障。因此。政府应尽快出台关于农村医疗 保障制度的法律法规，以法律的稳定性、强制性和权威性加强各部门对合作医疗制度的心 理预期和农民对合作医疗制度的信心，在此基础上规范和引导农村医疗保障制度的建立和 运行，通过立法对农村医疗保障模式、保障制度形式、保障基金筹集、农村医疗机构、药 品管理、医疗费用及支出范围、农民的权利和义务、管理机构等方面加以规定。 另外。由于我国农村地域广阔，地区之间经济发展和社会结构等方面存在不平衡，因此， 各地区可根据当地农村实际情况制定相应的地方性法规和规章，这些地方性法规和规章必 须与全国性法律、法规不抵触，并且利于当地新型农村合作医疗保险工作更好地开展。 参考文献 1袁定清. 保险公司与中国农村医疗保险 中国论文网证券金融论文保险学 /baoxianxue/200807/22-112371.shtml 2008 2郭瑞民 积极探索农村医疗卫生服务新模式 N 人民日报 （ 2009 年 8 月 17 日 07 版） 2009 3陈修静