感控科医院评审标准-2010版

卫生部医院评价标准实施细则释义 （感染控制部分） 吉林大学第二医院感染控制办公室 杨云海 E_mail: 一、医院感染管理与持续改进 （60 分） （1）建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与 临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部 门规章的要求。 【评价要素】 1.1 依据医院感染管理办法住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感 染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医院感染管理委会主任委员由院长或主管医疗 工作的副院长担任。 1.2 人员要求： 依据医院感染监测规范 医院应按每 200 张-250 张实际使用病 床，配备 1 名医院感染专职人员，不可兼职卫生部医院感染管理办法规定职责以外的工作。 1.3 医院感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院 感染管理和业务技术工作; 询问业务理论及技能掌握情况。 1.4 医疗机构应将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。 1.5 医院依据有关政策法规制定本医院感染控制规章制度，并组织实施、指导。 1.6 医院感染管理工作要遵守相关法律、法规和规章，杜绝违法或严重违规事件。 1.7 医院感染管理委员会应每季度召开一次会议或根据医院感染情况随时召开，针 对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。 （2）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。 【评价要素】 2.1 医疗机构有系统的医院感染管理培训计划。 2.2 培训内容：医院感染相关法律法规、工作规范及专业知识培训，符合本医疗机 构的要求。 2.3 考核临床医务人员医院感染控制的意识与相关基础知识与技能的掌握情况。 2.4 全员培训每年不少于 2 次，医务人员相关知识知晓率90%。 2.5 医院感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训。 （3）应用医院感染监测规范的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因 素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染 风险 和医院感染爆发。 【评价要素】 3.1 临床医务人员、医院感染管理部门和主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告程序， 调查 2 年内是否发生 10 例以上的医院感染暴发事件。 3.2 调查是否发生造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3.3 医院信息系统中应有感染病例和传染病检索查询子系统，三级医院应有传染病报告和 医院感染病例报告子系统。 3.4 医院感染患病率调查应每年开展 1 次。 3.5 临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率10%。 3.6 针对本院常见医院感染特点开展目标性监测。其中细菌耐药性监测应分析不同病原体 构成比、主要分离细菌的耐药率、各种标本送检比率和阳性率。 3.7 有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。 3.8 针对所监测的医院感染信息，有持续改进诊疗流程和措施，举例说明。 （4）严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。 【评价要素】 4.1 有切合医院实际、科学可行的手卫生制度。 4.2 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 4.3 手卫生设施：包括配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合 医务人员手卫生规范的要求；现场抽查 2 个医院感染重点部门和 2 个普通病房的手卫 生设施是否符合要求。 4.4 医务人员手卫生方法正确，符合医务人员手卫生规范的要求；现场分别抽查 2 个医院感染重点部门和 2 个普通病房中的各 1 位医务人员的手卫生方法是否符合要求。 4.5 对医务人员手卫生工作有定期的监督，结果有反馈，有改进措施，能体现持续质 量改进，医务人员手卫生的依从性不断提高；有监督、反馈及持续改进的记录。 （5）有多重耐药菌（MDR ）医院感染控制管理的 规范与程序，并有效地实施监 管与改进活动。 【评价要素】 从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多 重耐药菌的传播。 5.1 微生物实验室采用规范方法做微生物学检测、细菌耐药性检测，重点监测耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、耐万古霉素肠球菌（VRE） 、产超广谱 -内酰胺酶 （ESBLs）的革兰阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌等。及时向临床和感染管理部门反馈， 5.2 临床医生及时发现、早期诊断、早期报告多重耐药菌感染患者，并做好手卫生、 隔离措施、无菌操作等。落实抗菌药物临床应用指导原则 、 卫生部办公厅关于进一步 加强抗菌药物临床应用管理的通知 （卫办医发200938 号） 、 卫生部办公厅关于加强 多重耐药菌医院感染控制工作的通知的要求。 5.3 护理人员应遵循医务人员手卫生规范 、 医院隔离技术规范 ，实施手卫生和 隔离措施、切实遵守无菌技术操作规程、加强医院环境清洁卫生管理等，控制多重耐药菌 的院内传播。 5.4 医院感染管理部门对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感 染措施的有效培训。及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 5.5 医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染监测规范和 医院感染暴发报告及处置管理规范的要求报告。 （6）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。 【评价要素】 6.1 应建立抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；制定抗菌药物合理使用 管理制度。 6.2 有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。 6.3 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本机构及其各重 点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 医院感染管理科可以根据本机构的病原微生物的特点和流行趋势，协助药事管理委员 会提出医院合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势进 行临床反馈。 6.4 围术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。 （7）消毒工作符合医院消毒技术规范，隔离工作符合医院隔离技术规范 的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。 【评价要素】 7.1 医院应根据国家法规结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度， 有具体措施。 7.2 根据被消毒对象选择适宜的消毒灭菌方法，抽查手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用 品的消毒、皮肤与黏膜的消毒、室内空气的消毒与净化、卫生洁具的消毒、物体和环境表 面消毒、检验相关物品的消毒、织物的清洗消毒。 7.3 有能满足消毒灭菌要求的设备、设施和消毒剂，且这些产品符合国家的有关要求；具 体查看这些产品是否为合格产品。 7.4 消毒灭菌器械、消毒剂和环境卫生学监测符合相关规范要求。 7.5 门诊（急诊）布局合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求。 7.6 普通病区的末端应设一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者与非感染性疾病 患者应分室安置。现场抽查上述部门的工作是否符合要求。 7.7 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品；现场查看医务 人员的防护是否合格及防护用品的种类、数量与产品的合法性。 7.8 医务人员使用防护用品的方法是否正确。 （8）重点部门和重点部位的感染管理符合要求。 8.1 ICU 符合重症医学科建设与管理指南（试行） 中的医院感染管理要求； 8.2 新生儿病房符合 新生儿病室建设与管理指南（试行） 中医院感染预防与控制的要 求； 8.3 血液透析室符合 血液透析室建设与管理指南 、 血液净化标准操作规程中感染控 制要求和吉林省血液净化感染管理规范（试行） 的要求； 8.4 手术室符合医院手术部（室）管理规范（试行） 中的医院感染预防与控制要求； 8.5 内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版） ； 8.6 消毒供应中心（室）符合医院消毒供应中心管理规范 、 医院消毒供应中心清洗消 毒及灭菌技术操作规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求； 8.7 口腔科的消毒隔离符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要求； 8.8 重点部位监测：呼吸机相关肺炎感染发病率、留置导尿管所致泌尿系感染发病率 、血管导管所致血行感染、不同风险指数手术部位感染发病率。 （9）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、 暂存、转移、工作 人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。污 水管理和处置符合规定。 【评价要素】 9.1 认真执行医疗废物和污水处理方面的相关法律、法规。 9.2 建立与健全医院的医疗废物和污水处理管理的规章制度。 9.3 人员配备符合要求，经培训后能胜任本岗位工作，能满足现行工作岗位的需要。 9.4 医疗废物处置和污水处理管理应设警示标识。 9.5 医疗废物和污水处理作业人员的安全防护应符合规定。 9.6 医疗废物和污水处理的相关设施设备运行符合相关规定。 9.7 医疗废物和污水处理相关的监督与检查：依据文件 GB16297 和 HJ/T55 相关规定。 9.8 医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律 法规及卫生行政部门规范、标准的要求。 二、感染性疾病管理与持续改进 （20 分） （1）严格执行传染病防治法及相关法律、法规、 规章和规范。建立健全 规章 制度并组织实施，有效预防和控制 传染病的传播和医源性感染。 【评价要素】 1.1 建立传染病管理领导小组，健全传染病工作相关规章制度并组织实施。查机构人 员、规章制度及相关资料。 1.2 制定传染病暴发报告和处置预案。查预案。 1.3 建立传染病管理奖罚制度，并有奖罚记录。查制度及记录。 1.4 严格执行消毒、隔离制度，做好传染病消毒隔离工作，患者出院或转院后应做好 终末消毒。查阅各类消毒记录本。 1.5 医护人员应根据医疗机构危险程度采取分级防护，做好个人职业防护。现场查看 防护情况。 1.6 传染病工作档案材料齐全，存档备查。查阅上一年度传染病登记等相关工作记录。 1.7 法定传染病报告率达 100%。 （2）感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定。 【评价要素】 2.1. 感染性疾病科的设置要相对独立，病人就诊流程明确，内部结构做到布局合理， 分区清楚，并符合医院感染预防与控制要求。 (1) 二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠 道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或 药柜） 、专用卫生间； (2) 三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊 应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和 设施应符合国家有关规定。 2.2 感染性疾病科和（或）预检分诊台应建立并严格执行门诊患者传染病预检分诊制 度。查看预检分诊制度及执行情况。 2.3 感染性疾病科和预检分诊台应标识明确，通风良好，具有消毒隔离条件和必要的 防护措施。现场查看。 2.4 制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责。查看岗位职责。 2.5 开展感染性疾病科工作人员有关传染病防治的法律法规、工作制度、诊疗和职业 防护知识的岗前培训。 2.6 医院应当根据医务人员的危险程度采取分级防护，防护措施符合相关规定。 2.7 医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检 查，并有记录。 2.8 感染性疾病科的传染病消毒隔离、防护物资应贮备齐全、足量。防护用品应当符 合国家相关标准。 2.9 要依法处置传染病患者产生的传染病废弃物，并按相关要求进行无害化处理（包 括污水处理） 。 （3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 【评价要素】 3.1 有专门的部门和专职人员负责传染病疫情报告工作，报告制度健全，有完善的防 止漏报措施。查看相关制度、措施及