德阳市第二人民医院医疗缺陷管理制度

德阳市第二人民医院医疗缺陷管理制度 一、医疗缺陷的定义： 医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、 医院感染、病历书写等环节上。 二、医疗缺陷的内容 根据缺陷程度的不同将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。 1、 病例书写缺陷 重度缺陷 （1） 首页空白； （2） 缺入院记录； （3） 缺手术记录； （4） 缺麻醉记录； （5） 缺出院（死亡）记录； （6） 具有三条中度缺陷者。 中度缺陷 （1） 出院诊断错误； （2） 由实习医师代替住院医师书写入院记录； （3） 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断； （4） 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； （5） 病危患者，病情变化未按要求随时记录，每天至少一次(时间具体到小时、分钟) ； （6） 缺法定传染病的疫情报告记录； （7） 抢救病人缺抢救记录； （8） 抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓 名及专业技术职称； （9） 缺死亡讨论综合意见记录； （10） 缺交接班记录； （11） 缺转科或接收记录； （12） 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字） ； （13） 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字； （14） 死亡通知书未通知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； （15） 缺手术同意书或缺患者及法定代理人签字； （16） 缺麻醉同意书或缺患者法定代理人签字； （17） 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； （18） 入院 48 小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （19） 对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录； （20） 住院未超过 24 小时，缺入院记录死亡记录； （21） 缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告； （22） 凡做病理检查者，缺病理报告； （23） 病历中模仿或代替他人签名； （24） 病理中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （25） 缺整页病例记录、造成病案不完整； （26） 住院 30 天以上无阶段性小结； （27） 连续 10 天以上无病程记录； 轻度缺陷 （1） 首页、楣栏及相关表格填写不全； （2） 整份病历无上级医师签字； （3） 连续三天以上（慢性病五天）无病程记录； （4） 医学术语不当有明显文字错误； （5） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （6） 除上述缺陷外的其他书写不规范； 2、 诊断缺陷 重度缺陷 (1) 主要疾病错误或遗漏，导致严重后果 (2) 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； (3) 因为诊断失误而损伤重要脏器者。 中度缺陷 （1） 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； （2） 主要疾病缺乏主要的诊断依据； （3） 病理标本丢失，影像诊断治疗者； 轻度缺陷 （1） 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； （2） 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者； （3） 应邀会诊科室接到通知单未按照规定时间，急诊会诊 10 分钟内未到申请科室会诊 者； （4） 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检漏检者； 3、 治疗缺陷 重度缺陷 (1) 治疗原则和关键性治疗措施错误； (2) 处置失误或有升级不当造成患者严重损坏者； 中度缺陷 （1） 用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者； （2） 非重症病人明确诊断后未及时采取措施； （3） 特殊治疗如化疗，未按规范实施； （4） 未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而致误用过敏药物 ； （5） 对急症、危重病人未能先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者； （6） 用药过程中，出现明显的毒，附作用而未及时停用者。 轻度缺陷 （1） 滥用不必要的药物或治疗手段； （2） 伤口、体腔内留置引流条（管）为适时取出者； （3） 错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行， 为造成不良后果。 4、抢救缺陷 重度缺陷 （1） 抢救不及时导致严重损害或死亡； （2） 抢救过程中操作不当造成重要脏器损害； （3） 住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。 中度缺陷 （1） 需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果； （2） 抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救； （3） 抢救病人没有上级医师指导。 轻度缺陷 抢救记录及医嘱不规范、不完善。 5、手术缺陷 重度缺陷 （1） 手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能； （2） 术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果； （3） 术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而为得到妥善处理造成不良后 果； （4） 术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字 手续，造成严重后果。 中度缺陷 （1） 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果； （2） 违反手术分级管理的越级手术； （3） 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过 3 个工作日； （4） 对术前检查不充分手术指针掌握不准，而轻率地实施手术； （5） 术后出血