感德镇2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案

感德镇 2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案 为了建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，落实对全镇居民的 慢性病人不良生活习惯的干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、 糖尿病等慢性病的发病率，根据安溪县2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方 案的要求，结合我镇实际情况，特制定本实施方案。 一、 项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对全镇居民的慢性病及其相关危 险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）到2012年3月31日止，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强， 以上两类人群登记管理率达到60。 （三）在2011年项目实施期内，高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到60%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围 全镇范围 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规范 ，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 （1）高血压患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检 及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档 案建立过程中询问等。 对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要 询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体 重、随机血糖（指血） ，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 （4）建立首诊测血压制度 对辖区内35岁及以上常住居民，每年首次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血 压。 （5）高血压高危人群的管理 高危人群（收缩压介于120-139mmhg 或舒张压介于80-89mmhg 之间；超重或肥胖 （ BMI24kg/）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml 且每周饮酒在4 次以上） ；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。 2、2型糖尿病患者管理 根据2型糖尿病患者管理服务规范 ，对辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者进行规范 管理， （1）2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖； 通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的2 型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随 访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、 心理等给予健康指导。 （3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括： 血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理等工作。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调，同时成立 项目管理办公室，办公室设在公共卫生科。公共卫生科为全镇项目执行管理单位，负责项 目日常管理和技术指导。 3、原则上项目由村卫生室具体执行，也可由乡镇卫生院公共卫生科和乡村医生共同 执行，乡镇卫生院负责对其技术指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传 等；防保站为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相 关材料印制等。乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作， 指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、 健康教育、信息收集等） 。 （三）技术保障 根据安溪县2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案 ，制订感德镇 2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案 ，村卫生室要严格执行。 四、项目执行时间 2010年7月1 日至 2012年3 月31日。 五、经费测算标准 项目实施单位基本公共卫生服务费 1、高血压患者和糖尿病患者管理人数是根据项目总金额和患者补助标准推算。 2、高血压患者发现补助标准：1元/例；糖尿病患者发现补助标准：1 元/例。 3、高血压患者随访补助标准：4.3 元/ 次/人*4次/年/ 人；糖尿病患者随访补助标准： 13.5元/次/人*4次/年/人。 六、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。 乡镇卫生院每年至少4次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项 目总结和检查结果报县疾控中心项目办，乡镇卫生院要定期开展自查，项目总结和检查结 果报县卫生局、财政局。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等， 项目执行期末,具体考核指标为： 1、高血压患者管理率要达到60； 2、高血压患者规范管理率达到60