急诊医学知识点

急诊医学知识点 第一章 绪论 1、急诊医疗服务体系，EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。 2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为 5 类： （1）急需心肺复苏或生命垂危患者：要刻不容缓地立即抢救； （2）有致命危险的危重患者：应在 510 分钟内接受病情评估和急救措施； （3）暂无生命危险的急症患者：应在 30 分钟内经急诊检查后，给予急诊处理； （4）普通急诊患者：可在 30 分钟至 1 小时内给予急诊处理； （5）非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。 3、急诊危重症监护病房，EICU 4、急诊医学专业的特点：综合分析侧重功能逆向思维时限紧迫 第二章 心肺脑复苏 第一节 心脏骤停与心肺复苏 1、心脏骤停，SCA：各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤 动 VF 或无脉性室性心动过速 VT，其次为心室静止及无脉电活动 PEA。 2、心肺复苏，CPR：抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外 按压、电除颤纠正 VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。 3、心脏骤停的原因：5“T”和 6“H” 5“T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤 心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速 4、正常体温情况下，心脏停搏 5 分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害 5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前 期、骤停期、复苏期、复苏后期。 6、现代复苏的三个阶段：基本生命支持 BLS、高级生命支持 ALS、复苏后处理 三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压 7、心脏骤停的典型表现：（“三联征”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失） 大动脉搏动消失（颈、股） ； 呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止； 心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离； 双侧瞳孔散大； 意识突然丧失； 面色可由苍白迅速呈现发绀； 可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软 8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。 冠状动脉灌注压，CPP：主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注 呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持 CPP15mmHg 是 心肺复苏成功的必须条件。 第二节 成人基本生命支持 1、基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。 BLS 包含了生存链“早期识别、求救；早期 CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的 前三个环节。 归纳为初级：ABCD，A：开放气道； B：人工呼吸； C：胸外按压； D：电除颤。 顺序为：C 胸外按压、A 开放气道、B 人工呼吸。 （窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：A 开放气道、B 人工呼吸、C 胸外按压） 2、心肺复苏流程图：（课本 P10 图 2-1） 3、开放气道：仰头抬颏法：患者无明显头、颈部受伤时使用 托颌法：高度怀疑患者有颈椎受伤时使用 注意：心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给 2 次人工通气，每次时间 1 秒以上，应见胸廓起伏。 4、人工通气方法：口对口呼吸对鼻呼吸 注意：对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在 1012 次/分，大致每 56 秒给予 1 次人工呼吸，约 2 分钟重新检查 1 次脉搏。 5、胸外按压： 按压部位：在胸骨下 1/3 处，即乳头连线与胸骨交接处 按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根 部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、 肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约 45cm，频率为 100 次/分，按压与放松时间相同 ，放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但 不得冲击式按压。 按压/通气比：目前推荐使用按压 /通气的比例为 30:2，每个周期为 5 组 30:2 的 CPR，时 间大约是 2 分钟。 2 人以上 CPR 时，每隔 2 分钟，应交替做 CPR 轮换位置 ，以免按压者疲劳使按压质量和 频率降低。轮换时要求动作快，最好5 秒，减少中断按压。 尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压 时间10 秒。 频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：胸腔内压升高冠脉 灌注不足脑灌注不足CO 下降 5、电除颤：是救治心室颤动 VF 最为有效的方法。 除颤每延迟 1 分钟患者存活率下降 7%10%。 心律分析证实为 VT/VF 应立即电除颤，只做 1 次电击，之后做 5 组 CPR，再检查心律。 根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤首次电击能量选择 360J 双相波除颤首次能量选择为 120200J 儿童：首次 2J/kg，之后 4J/kg 心房颤动：单相波 200J、双相波 120200J 室性心动过速：首剂 100J 心房扑动：首剂 50100J 每次电击前后均需做 CPR 成人（8 岁）：5min 内的猝死，先除颤，再 CPR（30:2，5 组） 5min 外的猝死，先 CPR（30:2 ，5 组） ，再除颤 急诊医学 43210312 - 3 - 儿童（18 岁）：先 CPR（30:2，5 组） ，再除颤 第 3 节 气道异物阻塞与处理 1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：气道部分阻塞：患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽 停止时，出现喘息声 气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈 部，无法通气。 2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：腹部冲击法（Heimlish 法）：可用于有意 识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇 指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、 向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。 3、人工通气是溺水复苏的首要措施。 4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：左侧卧位吸入纯氧建立静脉 通路并静脉输液考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。 对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。 孕妇妊娠20 周：不应该考虑急诊剖宫产手术； 妊娠 2023 周：施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命； 妊娠 2425 周以上：急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。 第五节 小儿基本生命支持 1、1 个月以内：新生儿； 1 岁以内：婴儿； 18 岁：小儿 2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：心电静息（78%） 、心动过 缓或无脉性电活动、室性心律（10%） 3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为 30:2，双人时为 15:2. 4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法： 1 岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。 第 6 节 高级心血管生命支持 1、高级心血管生命支持，ACLS：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应 用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环 或维持循环和呼吸功能。ACLS 包含了生存链“早期识别、求救；早期 CPR；早期电除颤 和早期高级生命支持”中的后两个环节。 （ 3“D”：除颤、用药、鉴别诊断） 归纳为高级：ABCD，A：开放气道； B：机械通气； C：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药； D：寻找心脏骤停原因。 顺序为：C 建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A 开放气道、B 机械通气、 D 寻找心脏骤停原因 2、复苏药物的选择 （1）给药途径：静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射气管途径：用量是经静脉给 药剂量的 22.5 倍骨髓途径 （2）给药时机：应当在 CPR 过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR 检查心律 给药电除颤 （3）复苏药物的选择：一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮 二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠 3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能： 一般检查 X 线检查 血气分析：心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。 如果 pH7.2 则应补碱，及时纠正酸中毒； 如果 PaO260mmHg、PaCO250mmHg 应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂； 如果 PaO260mmHg（FiO220% ） 、PaCO2 正常或50mmHg 应考虑机械通气。 第 8 节 脑缺血损伤与脑复苏 （大题）脑复苏治疗 脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间； 维持合适的脑代谢； 中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失； 脑复苏治疗措施： 尽快恢复自主循环：尽早 CPR 和早期电除颤是复苏成功的关键 低灌注和缺氧的处理： 脑血流量 CBF 的主要决定因素： a、动脉血压：应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗 b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。 通常情况下，维持 PaCO2 在 3540mmHg 是安全和合适的。 体温调节：监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度） ，如果患者出现体温过 高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。 血糖控制：积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。 抗癫痫 深低温和头部选择性降温治疗等 生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序 尽早 CPR，着重心脏按压 尽早除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 第 13 章 呼吸困难 第 1 节 概述 呼吸困难，dyspnea：患者自觉“空气不足” 、 “气急”或“ 呼吸费力” 、胸闷，临床表现为 呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端 坐呼吸、发绀等。 1、呼吸困难分类（课本 P192 13-1） 病因分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、 急诊医学 43210312 - 5 - 血液和内分泌系统疾病 2、临床特点 （1）临床表现 1、起病方式：突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿 为最常见） 2、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状 3、呼吸困难类型（病理生理学分类）： 吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫） ，表现为喘鸣， 吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征” 。 呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘及 COPD 患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。 混合性呼吸困难：见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。 潮式呼吸和间停呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。 4、体位改变： 端坐呼吸：见于急性左心衰、重症哮喘、COPD 急性发作期 平卧呼吸：见于 COPD、肺间质纤维化 端坐或前倾位缓解疼痛：见于急性心包炎患者 （2）辅助检查 1、X 线胸片 2、动脉血气分析 3、血常规、生化检查 4、心电图、超声心电图 5、肺功能检查 （3）鉴别诊断（课本 P193194 表 13-2） 呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：器官系统危重疾病急性疾病慢 性疾病 4、治疗原则 （1）保持呼吸道通畅：开放气道；清除气道内分泌物及异物；存在支气管痉挛时静脉给予 支气管扩张药 （2）纠正缺氧：选择合适的氧疗 （3）支持疗法 （4）病因治疗 五、急诊快速评估与处理流程（课本 P195 图 13-1） 细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿 哮鸣音，正常胸片：考虑过敏、气道痉挛 鼾音，胸片渗出灶：考虑肺炎、胸水 呼吸轻音，似有胸痛：考虑肺栓塞、心绞痛，神经肌肉性或中枢神经源性疾病 呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸 第 2 节第六节（了解） （课本 P195208） 第 10 章 发热 重点： 主要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉 发热的急危重症 发热的快速评估与经验性治疗 第一节 概述 1、发热，fever ：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度 37.3、直肠温度37.6） 2、过热，hyperthermia：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调 节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。 3、正常人体体温范围：口腔温度：36.337.2 直肠温度：约高 0.30.5（直肠温度最准确） 腋窝温度：约低 0.20.4 4、正常人体温存在生理变异（一般波动范围1）：24 小时内下午体温较早晨高；剧烈 运动、劳动或进餐后体温略升高；妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。 5、病理生理机制（课本 P143 表 10-1 图 10-1） 外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调 节中枢 第 2 节 临床表现 一、热度（腋温） 低热：37.338； 中等热度：38.139； 高热：39.140； 超高热：41以上 2、热程 （一）急性发热：病程在 2 周以内，分为：急性感染性发热、急性非感染性发热、原因 不明的急性发热 （二）长期发热：体温升高持续 23 周以上，分为：病因明确的慢性发热、长期不明原 因发热 FUO FUO：发热持续 3 周以上，体温38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实 验室检查未能明确诊断者。 FUO 病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（510%） 3、热型 1、稽留热：体温持续于 3940，达数日或数周，24h 内体温波动41、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱 和度41：积极降温（物理降温、非甾体类药物） 休克：积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测 呼吸衰竭：机械通气； 头颈部软组织感染可造成气管压迫，必要时建立人工气道 抗生素：窄谱抗生素（明确病原体） 、广谱抗生素（不明病原体） 留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液 去除感染源：胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术 退热剂的应用：应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 物理降温也可作为紧急降温措施 糖皮质激素的应用：发热病人中滥用激素的现象非常严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用加重原有的感染性疾病 长期应用诱发二重感染 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用：滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费 急诊医学 43210312 - 9 - 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重，可在采取各种培养标本后经验性抗菌治 疗 *诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物； 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。 第十四章 第二节 急性胸痛 重点： 胸痛的快速评估及急诊处理 掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点 1、概述 胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的 5%。急性胸痛是一些致命性疾病的主 要临床表现，如急性冠脉综合征 ACS、主动脉夹层 AD、肺栓塞 、气胸、心包炎致心脏压 塞以及食道损伤等。 （1）病因及鉴别诊断（课本 P221 表 14-3） 胸痛常表现为范围广、性质不确定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个 胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通 常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。 胸痛的主要原因多来自胸部疾病： 胸壁疾病：带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤 胸、肺疾病：肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌 心血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病 纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤 食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气 （二）快速评估及急诊处理 1、不明原因胸痛应尽快送至医院 2、病史采集和体格检查 3、监测：呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（1-2h 后复查） 4、胸部 X 线或 CT（平扫或增强 CTPA、CTAA） 5、血常规、TNI(T)/CK-MB/DD 二聚体 6、急性冠脉综合征 ACS：MONA 再灌注（溶栓、PCI 和 CABG) 7、主动脉夹层：止痛、降压、手术、介入 8、食管破裂：手术 9、肺栓塞：溶栓、抗凝 10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流 （2）临床表现 1、发病年龄：青年（气胸、胸膜炎） ，40 以上（ACS、肺癌） 2、胸痛部位： 急性冠脉综合征 ACS：多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧， 达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部； 主动脉夹层：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢； 带状疱疹：胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛； 肋骨骨折：局部剧烈压痛、呼吸受限； 气胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可 放散于同侧肩部； 食管及纵膈病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重； 肋骨软骨炎：多侵犯第 1、2 肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮 色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重 3、胸痛性质： 急性冠脉综合征 ACS：绞窄性重压窒息感、濒死感； 主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛； 肺梗塞：突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀； 带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈难忍； 食管炎：烧灼痛； 干性胸膜炎：呈尖锐刺痛或撕裂痛； 肺癌：胸部闷痛、Pancoast 癌（烧灼样、夜间重） 4、持续时间：炎症/肿瘤/栓塞/梗塞：持续胸痛 心绞痛：发作性，每次不超过 30min 5、影响因素： 急性冠脉综合征 ACS：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油 可缓解，MI 无效； 胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧； 反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可 减轻或消失 6、伴随症状： AMI、主动脉夹层、 大块肺栓塞：苍白、大汗、血压下降（升高） ； 大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞：呼吸困难； 食管疾病：吞咽困难或疼痛 （3）问诊要点 1、发病年龄 2、疼痛特点：起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间， 发生疼痛的诱因、加重与缓解方式 3、伴随症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛 二、急性冠脉综合征 急性冠脉综合征，ACS：由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏 附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。 根据冠状动脉堵塞程度的不同分类： 不稳定心绞痛 UA 非 ST 段抬高心肌梗死 NSTEMI ST 段抬高心肌梗死 STEMI （一）临床特点及危险分层 1、临床表现 症状：胸痛或胸部不适；疼痛向肩背、左上肢或下颌等部位放散 急诊医学 43210312 - 11 - 体征：注意神志变化，周围灌注状况，出汗情况，肺部啰音，颈静脉怒张，闻及第三心 音和第四心音，心音减弱 2、辅助检查 （1）心电图 ECG（课本 P223 表 14-4） 持续数周或数月仍有 ST 段抬高表明有 室壁瘤形成 STEMI 急性期再度出现 ST 段抬高表明有可能梗死扩展 面向心肌坏死区的导联：病理性 Q 波；ST 段抬高呈弓背向上型；T 波倒置，往往宽而深， 两肢对称 背向心肌梗死区的导联：R 波增高，ST 段压低，T 波直立并增高 超急期：异常高大、两肢不对称的 T 波 急性期：数小时后，ST 段迅速抬高，弓背向上，与直立的 T 波连接； 数小时到 2 天内出现病理性 Q 波，R 波降低，70-80%病理性 Q 波永久存在 亚急性期：不进行治疗干预，ST 段抬高持续数日至 2 周左右，逐渐回到基线水平，T 波则变得平坦或倒置 慢性期：数周至数月以后，T 波呈 V 形倒置，两肢对称，波谷尖锐，T 波倒置可永久 存在，也可逐渐恢复 （V1-V4 ）T 波深倒置：冠状动脉前降支高度狭窄 （2）早期心肌标志物（课本 P224 表 14-5） 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物 心肌标志物是诊断 NSTEMI 的重要指标 磷酸肌酸同工酶（CK-MB）峰值前移(14 h 以内) ，说明溶栓治疗后梗死相关动脉开通， 适于诊断再发心肌梗死 （3)超声心动图 缺血区域：心肌收缩运动减退甚至丧失 室壁运动异常：射血分数下降 心肌受损：舒张功能障碍，E/A 比值 3、诊断及危险分层 STEMI：胸痛持续20 分钟，不缓解；ECG 特征性演变；心肌标志物升高 NSTEMI：ST 段显著压低；心肌标志物升高 UA：心肌标记物不升高或轻微升高 分类：静息心绞痛、初发心绞痛、恶化心绞痛 （2）急诊处理 1、院前或转运中处理：生存链“早期识别求救、早期 CPR、早期除颤和早期 ALCS”；怀 疑 STEMI 患者：阿司匹林、12 导联心电图检查 2、早期一般治疗：进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，建立静脉通路，吸氧 4L/min 使 SpO290% 3、确定再灌注治疗 （1）溶栓适应症： 发病3 h、不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊 PCI 治疗条件但就诊至球囊扩张时 间与溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min 者优先考虑 发病12 h、不具备急诊 PCI 治疗条件、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的 STEMI 患者 发病 12-24 h 仍有进行性缺血性疼痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高0.1 mV 的 患者 症状发作后 60 min 内不能进行冠状动脉造影和急诊 PCI 的再梗死患者 （2）溶栓禁忌症 明确近 3 个月内有颅内出血病史 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 活动性出血或者出血素质(包括月经来潮) 6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括 3 h 内的缺血性卒中） 4 周内内脏出血；3 周内进行过大手术；2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤(3 周内)或者持续10min 的心肺复苏；活动性消化性溃疡；妊娠；脑血管结构异常，如动静 脉畸形；颅内恶性肿瘤；痴呆或已知的其他颅内病变；可疑主动脉夹层；慢性、严重、没 有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg 或者舒张压110 mmHg)；感染性心内膜炎；目前正在应用抗凝剂（INR 水平越高，出血风险越大） ；5d 至 2 年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史；患者的风险效益比不利于溶栓治 疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等；年龄75 岁患者 应首选 PCI（中国人群的出血性卒中发病率高） ，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药 物剂量 4、再灌注治疗：溶栓治疗 介入治疗 外科手术 病史和查体：胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音 检查：心电图、心肌标志物 监测：心电、血压、SPO2、疼痛的程度 药物：MONA +氯吡格雷、溶栓 恶性心律失常的防治：充分止痛和镇静、 受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏 器官功能支持：氧疗、机械通气、IABP 沟通与会诊：病情、治疗方案、心脏科、ICU 、胸外科 3、主动脉夹层 主动脉夹层，AD：血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重 心血管急症。 *未经治疗的 AD，发病第一个 24 小时内每小时死亡约 1%，半数以上一周内死亡，约 70% 二周内死亡，约 90%一年内死亡， 年龄高峰为 5070 岁 （1）病因及病理分型 1、病因 高血压与动脉粥样硬化：80%患者有高血压 特发性主动脉中层退变 遗传性疾病：马方综合征 先天性主动脉畸形 创伤 主动脉壁炎症反应 2、病理分型 （1）Stanford 分型： A 型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉 B 型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉 （2）Debakey 分型： 型起源于升主动脉并累及腹主动脉 型局限于升主动脉 急诊医学 43210312 - 13 - 型起源于降主动脉：A 型未累及腹主动脉； B 型累及腹主动脉 （二）临床特点及诊断 1、临床表现：多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，80%有高血压病史 分支动脉闭塞：冠状动脉（心绞痛或 AMI） 颈总动脉、肋间动脉、椎动脉（脑或脊髓缺血） 腹主动脉（剧烈腹痛） 肠系膜上动脉（腹痛、便血） 肾动脉（腰痛、血尿、ARF） 累及主动脉瓣：急性主动脉瓣关闭不全 破入体腔：心包、胸腔、食管、腹腔 压迫症状：头臂干、左锁骨下动脉：双上肢血压明显差异 左侧喉返神经：声带麻痹 上腔静脉：上腔静脉综合征 颈胸交感神经节：Horner 综合征 体征：20 %的患者可有周围动脉搏动消失；根据夹层位置及变化会出现不同体征 2、辅助检查：ECG：心肌缺血或心肌梗死表现 胸部 X 线平片：主动脉影增宽 CT 扫描：主动脉双管征 主动脉 Doppler：真、假腔状态及血流情况 主动脉关闭不全 心包积液 主动脉弓分支动脉的阻塞 主动脉 MRA：从任意角度显示夹层真、假腔和累及范围 主动脉 DSA：“金标准” （3）急诊处理 1、急救处置：行气管插管、机械通气，若发生心脏压塞应急诊开胸手术 止痛：吗啡，止痛是降压的基础 2、内科治疗（控制血压）：硝普钠、乌拉地尔、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂 ACEI 3、外科治疗：人工血管置换术；支架植入 4、自发性食管破裂 （1）病因：食管腔内压力骤增 70%-80%的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者多见 用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重 食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变，肿瘤、食管贲门失弛缓症 颅内疾病时或颅脑手术之后 发病机制 内外两层肌肉之间缺少筋膜层 无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜覆盖 食管下段的平滑肌排列不规则 毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内 内压突然增强时薄弱的下段容易破裂 食管下段偏左，食管破裂多发生在左胸 （二）临床特点及诊断 1、早期症状：剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重，可伴呕 血、呼吸急促、皮下气肿、血压下降 2、伴随症状：高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔，穿破纵隔胸膜进入 胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、中毒性休克、MODS 3、并发症 4、X 线胸片：液气胸（胸腔积液） + 纵膈气肿，口服水溶性造影剂经食管破裂口逸入周围 组织或胸膜腔 5、胸腔穿刺：淀粉酶增高胸液常呈酸性，含有食物残渣、口服亚甲蓝后引流出蓝色胸液 6、鉴别诊断：自发性气胸急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层胃肠穿孔 （3）急诊处理 1、一旦确诊，立即手术 2、注意事项：充分冲洗胸腔破口 禁食、持续胃肠减压 空肠造瘘（肠内营养） 术后持续胸腔闭式引流 抗生素 防治 MODS 第 12 章 急性意识障碍 昏迷 昏迷，coma：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能 够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或 反射活动异常的一种病理状态。 发病机制：中毒、脑损伤、感染等脑的能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱 脑干网状系统功能损害及脑活动功能减 退昏迷 1、昏迷的原因（课本 P160 表 12-1） 脑功能失调 全身性疾病：全身性感染疾病；内分泌性疾病；内科疾病；水电解质紊乱；中毒；物理 因素及缺血缺氧性损害 脑局灶病变：颅内病变（颅内感染；脑血管病；颅内占位；脑外伤；颅内压增高） 2、临床表现（课本 P161 表 12-2） 嗜睡 意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍 昏睡 昏迷：浅昏迷；深昏迷 昏迷程度的判断 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自主运动 腱反射 对光反射 轻度 + + + + 中度 强刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 深度 3、诊断与鉴别诊断 （1）病史及症状 急诊医学 43210312 - 15 - 病史采集：起病的缓急 有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等 有无引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷的有无癫痫病史 过去曾否发生昏迷 （2）体格检查 1、体温： 发热：感染：脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症 中枢性高热：蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗：脑干病变 单侧性寒战而无汗：深部脑出血 中暑、甲状腺危象 发热无汗：阿托品中毒 体温过低：低血糖 休克 严重感染 巴比妥类（镇静安眠药物） 、CO、乙醇中毒 甲状腺、垂体功能减退 下丘脑后部病变：不出现寒战、血管收缩，反而出汗 2、呼吸 酒味：酒精中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 氨味：尿毒症 腐臭味或肝恶臭：肝性脑病 大蒜味：有机磷农药中毒 3、脉搏 减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等） 、药物中毒 加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速） 、毒 物或药物（可卡因、阿托品） 4、血压 正常血压 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、尿毒症 血压降低：各种休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药、成瘾性药物中毒 5、神经系统检查 脑膜刺激征 脑局限性病变：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；病理反射 眼部征象： a 瞳孔 双侧缩小：脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷 双侧散大：濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、 癫痫发作、尿毒症等 一侧缩小：脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner 征） 一侧散大：颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔 b 眼姿和运动 c 眼底 视乳头水肿或视网膜出血：急慢性高血压、糖尿病、尿毒症、颅内压增高 蛛网膜下腔出血：玻璃体膜下出血 严重视乳头水肿（长时间颅内压增高所致）：颅内肿瘤、脓肿等占位性病变 （3）一般检查 1、皮肤黏膜：有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等 2、全身检查： 头颈部：有无皮肤外伤、眼、耳、口、鼻 胸部：心肺病变可致神经系统并发症 腹部：肝脾肿大、腹水、腹肌紧张 脊柱、四肢：肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞 （4）辅助检查 1、血生化检查：尿素氮、肌酐升高尿毒症 血氨、转氨酶升高肝性脑病 血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症 血糖明显降低低血糖昏迷 2、脑脊液检查：（了解颅内压力改变、有无颅内感染、出血情况） 血性脑脊液：脑出血或蛛网膜下腔出血 脑脊液混浊：细菌性脑膜炎 3、特殊检查：CT MRI PET 脑血管造影 放射性核素显影 （5）昏迷的诊断流程 注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 迅速作做出病因诊断 诊断依据：病史及症状 体格检查 一般检查 辅助检查 有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 （六）鉴别诊断 木僵：常见于精神分裂症患者 闭锁综合征：有眼睑活动（闭眼、睁眼及眼球垂直运动） ，不能言语，四肢不能动，其 思维表达方式为眼睑和眼球的活动 晕厥：突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合 征。多由大脑血液灌注不足引起。分：神经反射性、直立性、心源性、神经性 精神抑制状态：常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经 系统检查正常 四、急诊处理（课本 P165 图 12-4） 急诊医学 43210312 - 17 - 急救处理；并发症治疗；病因治疗；其他治疗 格拉斯哥昏迷量表（课本 P166 表 12-4） 脑死亡标准：对外界刺激无任何反应；无反射活动；无自主性活动；依靠持续人工呼吸 及机械通气；脑电图长时间静息 第 14 章 急性腹痛 重点： 掌握腹痛的诊断思路，危重症腹痛的类型特点及急诊处理 熟悉腹痛的发生机制及腹痛的分类 了解腹痛的常见疾病的临床特点和治疗 1、概述 （一）发病机制（熟悉） 致病刺激痛觉感受器传入神经纤维痛觉中枢传出神经纤维 内脏痛：多由消化道平滑肌痉挛或强力收缩，管壁突然扩张，强烈化学刺激及脏器缺血 等作用于内脏传入神经末梢产生冲动所致。 定位模糊的弥漫性钝痛 多为内科疾病，无需手术治疗 体性痛：脊髓性感觉神经分布：壁腹膜、肠系膜、系膜根部、膈肌（A、B 神经纤维传 导：丘脑大脑皮层） 尖锐、定位明确的局部疼痛 多为急腹症，需手术治疗 牵涉痛：放射痛：来自 C 纤维的内脏痛，与 A 纤维短路，诱发相应皮肤疼痛 转移痛：各脏器的 C 纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢，形成内脏内脏 反射。 常见：阑尾炎的胃痛 胆囊疾病牵涉至右肩背部 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周或胃部，疼痛可转移至右下腹麦氏点 急性胰腺炎放射至左腰背部或束带状放射痛 传导神经 纤维 神经末梢 分布 传导速度 对刺激反 应 疼痛性质 定位性识 别能力 内脏痛 内脏神经 纤维 稀疏零散 慢 不敏感 钝痛 定位模糊， 范围较弥 散 体性痛 躯体感觉 神经纤维 致密 快 敏感 剧痛 准确 牵涉痛 与病变器 官为同一 脊髓节段 的神经纤 维 过敏性疼 痛 固定在特 定区域 *腹部受双重神经支配，腹痛包括：腹腔内脏痛、腹壁痛 （二）诊断思路 一、鉴别腹痛与急腹症 腹痛问诊要点：腹痛部位腹痛的性质牵涉痛或放射痛发作时间诱发因素缓解 方式伴随症状 腹痛部位 *引起腹痛的腹内病变 腹痛部位 病变名称 右上腹 急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、右膈下脓肿、肝脓肿 中上腹 溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎早期 上腹痛 左上腹 急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、脾周围炎、脾梗死、膈下脓肿 脐周 小肠梗阻、阑尾炎早期、胃肠炎、憩室炎 右下腹 阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结核、肿瘤 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿 下腹部 左下腹 左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌 *引起腹痛的腹外病变 腹痛部位 病变名称 上腹痛 右上腹 右肺下及胸膜炎、肺脓肿、肺梗死、带状疱疹 中上腹 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上腹 左肺下及胸膜炎、心绞痛、带状疱疹 脐周 化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏 下腹部 右下腹 盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变 中下腹 膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留 左下腹 盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变 全腹疼痛：多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器破裂 不定部位腹痛：多见于全身性疾病，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、过敏性紫癜、结 缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病等 腹痛性质：腹痛发作的急或慢、轻或重、发作节律；部分疾病本身疼痛的特点 发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断 骤然腹痛 （数秒钟内） 剧痛难忍 （麻醉剂无 效） 剑突下 剑突下偏左 后背灼烧感 束胸感 血管破裂 脏器缺血绞 窄 脏器穿孔 动脉瘤破裂 心肌梗死 胃十二指肠 穿孔 快速进展性 严重而且恒 定 脐周上腹 正中或弥散 不定 上腹部 下腹部 恶心 恶心呕吐 脏器缺血绞 窄 重度炎症内 肠系膜动脉 栓塞肠绞窄 重症胰腺炎 宫外孕 稳定进展性 持久稳定钝 痛 右上腹 右下腹 左下腹 食欲不振 恶心呕吐 恶心呕吐或 腹泻 腹内感染 脏器炎症 肝炎、胆囊 炎、胆管炎 阑尾炎 憩室炎 急诊医学 43210312 - 19 - 间歇性发病 绞痛与缓解 交替 脐周 右下腹 左下腹 腹胀、频繁 呕吐 停止排便排 气 梗阻性 肠梗阻 肾绞痛 常见典型的腹痛 剧烈的刀割样痛、烧灼样痛 胃肠道穿孔 阵发性绞痛 肠梗阻、胆石症,输尿管结石 严重、持续性上腹剧痛 急性胰腺炎 阵发性、钻顶样疼痛 胆道蛔虫症 撕裂样疼痛 主动脉夹层动脉瘤破裂 持续、剧烈腹痛伴腹肌板样强直 急性腹膜炎 *判断腹痛程度应注意： 有时腹痛强度与病情轻重并不完全一致：结石、胃穿孔、结肠穿孔 腹痛的程度与年龄有关 婴幼儿不能自诉，需结合其他症状和体征 牵涉痛：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助 发作时间 突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹主动脉夹层 渐进性疼痛：消化道、消化实质脏器炎症 饥饿痛：十二指肠溃疡 餐后痛：胃溃疡、胆囊炎、缺血性肠病 与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂 诱发（加重）因素 进食油腻食物后发生：胆囊炎、胆石症 暴饮暴食、酗酒有关：急性胰腺炎 腹部暴力击打：肝、脾破裂 缓解因素 胃粘膜脱垂：左侧卧位缓解 十二指肠壅滞症：胸膝位或侧卧位缓解 胰腺癌：前倾位或俯卧位减轻 十二指肠溃疡：进食后缓解 返流性食管炎：直立位减轻 伴随症状 发热：腹腔感染或全身性疾病 黄疸：肝胆胰疾病 腹泻：肠道炎症、肿瘤 休克：腹腔脏器破裂、重症胰腺炎 恶心、呕吐：腹痛后出现肠梗阻、伴全身不适感染、中毒 排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠病 频繁便意- 盆腔刺激 尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足 血尿：泌尿系统疾病 伴阴道出血、分泌物增多：流产、异位妊娠、妇科肿瘤等 贫血：腹腔、消化道、阴道等活动性出血 贫血性疾病 二、确定急性腹膜炎 三、原发病变的性质 （三）腹痛患者体格检查 顺序： 先全身检查，后腹部检查 先非腹痛部位，后腹痛部位 先轻腹痛部位，后腹痛明显处 1、体格检查 全身情况：体温、呼吸、脉搏、血压 神智、病容、表情、体位 皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑 贫血、黄疸 *注意病人的体位： 脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。 腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。 面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血。 呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。 腹部体征： 异常隆起，蠕动波，皮肤情况等 肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后） ，压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾， 移动性浊音，肝浊音界，叩击痛，肠鸣音，血管杂音。 直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛 2、辅助检查 实验室检查：白细胞计数提示有无感染 红细胞、血细胞比容判断有无腹腔内出血 尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石 大便常规 X 线检查：膈下游离气体提示空腔脏器破裂 多个液气平面或较大液气平面提示肠梗阻 B 超：对实质脏器的损伤，破裂，占位可诊断 CT：腹部实质性器官疾病，大血管病变 特殊检查：内镜检查，腹腔镜，膀胱镜， ERCP，核素检查等 诊断性腹腔穿刺：简单、快捷、实用，尤其适合于空腔脏器破裂，实质性脏器出血。 不凝血：出血性疾病 脓性：炎症性疾病 含淀粉酶活性高：胰腺炎 胃内容物：空腔脏器破裂 阳性敏感性高，阴性不排除，可不同部位，反复穿刺 禁忌症：肠麻痹