连续性静脉―静脉血液滤过对蜂蛰中毒后多器官功能障碍综合征患者血流动力学和炎症介质清除效能及预后影响分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 连续性静脉静脉血液滤过对蜂蛰 中毒后多器官功能障碍综合征患者 血流动力学和炎症介质清除效能及 预后影响分析 摘要 目的 探讨连续性静脉 -静 脉血液滤过（CVVH）对蜂蛰中毒后多 器官功能障碍综合征（MODS）患者的 疗效。 方法 选取重庆市江津区中心医 院自 2010 年 10 月2016 年 10 月收治 的马蜂蛰伤中毒后并发多器官功能障碍 综合征的 48 例患者的临床资料进行回 顾性分析，根据后续血液净化方案，分 为实验组与对照组，每组各 24 例。两 组最初均予以血流灌注（HP）治疗，而 后实验组予以 CVVH 治疗，对照组予 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 以间歇性血液透析（IHD）治疗。治疗 1 周后，对两组疗效以及预后情况进行 评价和比较。 结果 治疗后，实验组 APACHE 评分和 MODS 评分均低于 对照组（P 中国论文网 /6/view- 12955620.htm 关键词 连续性静脉 -静脉血液 滤过；马蜂；多器官功能障碍综合征 中图分类号 R646 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（a）-0023-04 Abstract Objective To study the effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） on patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS） after wasp sting poisoning. Methods The clinical data of 48 cases with MODS after wasp sting poisoning in Center Hospital of Jiangjin District from October 2010 to October 2016 were retrospectively analyzed. They were -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 divided into experimental group （24 cases） and control group （24 cases） according to the hemopurification program. All the patients were treated by blood perfusion （HP） ； then the experimental group was treated by CVVH， and the control group was treated by intermittent hemodialysis （IHD）. One week after treatment， the curative effect and prognosis of the two groups were evaluated and compared. Results After treatment， the scores of APACHE II and MODS in the experimental group were lower than those in the control group （P 0.05） ，具有可比性。入组标准：符合 MODS 诊断7：患者有明确的蜂蛰伤 病史，在蛰伤 24 h 后依次出现 2 个或 2 个以上的器官功能障碍；根据 Marshall8等评分标准，脏器评分2 分 则为器官衰竭。 1.2 方法 所有患者均采用 Seldinger 技术 进行深静脉穿刺，并留置单针双腔导管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 建立临时的血管通路，首次净化采用费 森尤斯净化系统和灌流器对所有患者进 行 HP 治疗 2 h，然后进行后续治疗。对 照组经过 HP 治疗后，继续使用该系统 进行 IHD 治疗。 实验组后续采取 CVVH 治疗。 采用前稀释法，置换液使用碳酸氢盐， 置换处方：Na+ 140143 mmol/L，Mg2+ 0.81.0 mmol/L，K+ 4.04.5 mmol/L，Glu 4.56.0 mmol/L，Ca2+2.1 2.3 mmol/L，HCO3-2632 mmol/L，血流 量为 200250 mL/min，置换量为 3545 mL/（kg h） ，滤器使用 AV600S，均为人工合成高流量膜，截 留相对分子质量大概为 30 000，根据患 者的病情决定超滤量。 对照组患者进行 IHD 治疗时，前 3 d 每天进行 1 次治疗，以后每隔 1 d 进 行 1 次治疗，每次持续 4 h，实验组治 疗时间为 1236 h/次，间隔 1224 h 后再次进行治疗，两组进行 410 次的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 治疗，当患者症状缓解，开始进入多尿 期时，则停止净化治疗。 1.3 观察指标 1.3.1 APACHE 评分与 MODS 评分 在治疗前后对两组患者进行病情 评价。APACHE 评分 9包括年龄、 急性生理学以及慢性健康 3 个部分的评 分，分数范围为 071 分，分数高则病 情严重；MODS 评分10包括心血管系 统、肝脏、呼吸系统、血液系统、肾脏 和神经系统客观生化指标进行评价，每 个系统包括 04 分 5 个级别，0 分：功 能基本正常，ICU 死亡率 5%；4 分为 功能显著受损，ICU 死亡率50%，总 分越高，则 ICU 死亡率越高。 1.3.2 血流动力学指标 包括心率 （HR） 、平均动脉压（MAP） 、肺动脉 楔压（PCWP ） 、心脏指数（ CI） 、体血 管阻力指数（SVRI） 、肺血管阻力指数 （PVRI） ，于治疗前和治疗后 1 周进行 测定比较。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 1.3.3 免疫因子清除情况 对治疗 前后的 IL-6 水平进行测定。 1.3.4 预后情况 通过 SOFA 评分 进行评价，包括凝血、呼吸、肝脏、循 环、肾脏以及神经客观等生化指标，总 分越高，则预后情况越差。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行 数据分析，计量资料数据用均数标准 差（xs）表示，两组间比较采用 t 检验； 计数资料用率表示，组间比较采用 2 检验，以 P 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者 APACHE评分与 MODS 评分比较 治疗后，两组患者 APACHE评 分和 MODS 评分较治疗前均显著降低 （P 0.05） ；且实验组明显低于对照组 （P 0.05 ） 。见表 1。 2.2 两组患者血流动力学指标比 较 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 治疗后，两组较各自治疗前均有 显著改善（P 0.05） ，其中实验组改善 情况显著优于对照组（P 0.05） 。见表 2。 2.3 两组患者 IL-6 水平比较 治疗后，两组 IL-6 均显著低于治 疗前（P 0.05） ；且治疗后实验组显著 低于对照组（P 0.05） 。见表 3。 2.4 两组患者 SOFA 评分比较 治疗后两组 SOFA 评分均显著降 低，其中实验组评分明显低于对照组 （P 0.05 ） 。见表 4。 3 讨论 蜂毒内毒素主要包括生物胺类、 激肽类以及酶类。其中 5-羟色胺、组胺 等生物胺类是导致疼痛重要物质，透明 质酸酶等酶类会导致变态反应的发生； 神经毒素等肽类会对周围的神经产生毒 性效果，尤其是含有 21 个氨基酸的肽 类，其能够造成横纹肌溶解、溶血等情 况的发生，破裂的红细胞碎片及与肌溶 蛋白会阻塞肾小管，并对其产生毒性作 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 用，最终导致肾小管坏死，发生急性肾 衰竭11。所以重度蜂蜇伤后发生 MODS 的概率较高。有研究显示，随着 蜂蜇伤中毒严重程度的升高，血清细胞 因子水平会相应地显著升高12-13。其 中，IL-6 作为细胞因子网络的调节因子， 参与胸腺、骨髓和炎性免疫细胞活化的 调节过程，对体内的多种炎性细胞因子 以及其活性产物有调控作用，与蜂蜇伤 中毒发病和发展具有密切的关系，同时 对患者的预后效果有显著影响14-15。 当发生 MODS 时，患者的血流 动力学有明显改变。研究显示，当发生 MODS 时，机体会代谢生产大量酸性物 质，向外释放出多种炎症介质16-17。 炎症介质导致内皮细胞受损，进而引起 血管的各反应性下降，导致患者体血 管阻力指数明显降低，因此临床治疗蜂 蛰伤重度时，对于血流动力学稳定的保 持，改善组织供血情况和维持细胞正常 代谢也是治疗的重要方面18。因此本 研究主要通过观察患者体内 IL-6 清除情 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 况以及血流动力学变化情况，探讨 CVVH 治疗蜂蛰伤重度并发 MODS 的 效果。结果显示，治疗 1 周后，实验组 APACHE 评分和 MODS 评分均低于 对照组（P 0.05） ；治疗后，实验组各 项血流动力学指标改善情况显著优于对 照组，IL-6 水平显著低于对照组（P 0.05） ；通过 SOFA 评分，实验组患者 预后情况显著优于对照组（P 0.05） ； 与 Meulendijks 等19 研究结果类似。 CVVH 通过模拟肾小球的滤过作 用彻底清除血浆中水以及溶质，同时利 用置换液进行补充，并模拟肾小管重吸 收生理学功能。急诊科通过 CVVH 的 早期应用，能够显著降低肺血管外液体， 从而缓解肺间质水肿程度，尽早地帮助 患者达到水、电解质平衡以及酸碱平衡， 维护内环境稳态，同时 CVVH 能够在 降低置换液内的碳酸氢盐，从而减少 CO2 的产生，另外低温 CVVH 可以降 低患者机体的氧耗，从而纠正其代谢性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 酸中毒，而这都是 IHD 所不能达到的效 果。研究显示20 ，IHD 虽然可以在按 时间内改善患者的电解质紊乱以及酸碱 平衡紊乱，降低血清肌酐，达到与 CVVH 类似的效果，但是随着