妇幼保健机构等级评审管理办法

黑龙江省卫生厅文件 黑卫妇社发201129 号 关于印发黑龙江省妇幼保健机构 等级评审管理办法的通知 各市（行署）卫生局，省农垦总局、森工总局卫生局： 为加强妇幼保健服务体系建设，提高妇幼保健机构管理水平 和技术能力，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，保障妇女儿童健 康，省卫生厅决定，在全省范围内开展妇幼保健机构等级评审工作， 并结合我省实际，制定了黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理办 法。现印发给你们，请遵照执行。 附件：1、黑龙江省妇幼保健机构等级评审委员会 2、黑龙江省妇幼保健机构等级评审工作人员守则 二 0 一一年三月九日 主题词：卫生 妇幼 机构评审 办法 通知 抄送：卫生部妇社司，黑龙江省妇幼保健院 2 黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理办法 第一章 总 则 第一条 为加强对妇幼保健机构规范化管理，强化妇幼保健机 构的公益性质，优化妇幼卫生资源，充分发挥妇幼保健机构的整体 功能，保障妇女儿童健康，提高出生人口素质，根据母婴保健法、 妇幼保健机构管理办法、妇幼保健机构评审实施规范和卫生 部关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见等相关法律法规，结 合我省实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于全省范围内设立的妇幼保健机构。 第三条 妇幼保健机构评审坚持客观、公正、科学、准确的原 则，由妇幼保健机构等级评审委员会(组)依照本办法和黑龙江省 妇幼保健机构等级评审实施细则，对妇幼保健机构的执业活动、 管理水平、服务质量和医德医风等进行综合评价。 第四条 妇幼保健机构等级评审包括周期性评审和不定期复 查。 第五条 省级卫生行政部门根据各评审周期妇幼卫生工作重 点和卫生政策导向等实际情况，可适当调整评审指标和指标权重。 第二章 妇幼保健机构评审的等级 第六条 妇幼保健机构按其行政区划、规模、功能和任务划分 为一、二、三级妇幼保健机构。 3 省、市（地）级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县（市）、 区级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院。 第七条 妇幼保健机构等级评审结果实行三级六等制，即三级 甲等妇幼保健机构、三级乙等妇幼保健机构、二级甲等妇幼保健机 构、二级乙等妇幼保健机构、一级甲等妇幼保健机构、一级乙等妇 幼保健机构。 第八条 妇幼保健机构评审最终得分在 900 分以上（含 900 分） 为甲等次，评审最终得分在 800-899 分之间为乙等次。 以下情况为不合格妇幼保健机构： （一）评审最终得分为 800 分以下（不含 800 分）； （二）申请参加评审，三次评审不合格； （三）评审周期内，未申请参加评审。 第三章 评审的权限 第九条 三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等妇幼保健 机构的评审（包含省森工、农垦系统）由省卫生厅组织与领导，同级 妇幼保健机构等级评审委员会具体实施。 第十条 一级甲等、一级乙等妇幼保健机构的评审由市(行署) 卫生局组织与领导，同级妇幼保健机构等级评审委员会(组)具体实 施。 4 第十一条 省森工、农垦系统一级甲等、一级乙等妇幼保健机 构的评审，由省森工、农垦总局卫生局组织与领导，省森工、农垦 总局系统妇幼保健机构等级评审组具体实施。 第四章 妇幼保健机构等级评审委员会(组) 第十二条 妇幼保健机构等级评审委员会(组)分为省和市(地) 两级，分别由同级卫生行政部门组建和领导。 第十三条 妇幼保健机构等级评审委员会(组)应设主任委员一 名，由卫生行政部门领导担任，副主任委员二名，委员若干名，由 相关部门领导和相关专业领域专家组成。 妇幼保健机构等级评审委员会(组)下设专家库，专家库成员 应由具有副高级以上专业技术职务任职资格的人员组成。 委员会成员要求作风正派、办事公道、身体健康，具有较高的 专业技术水平和行政管理水平，并能亲自参加评审工作。 第十四条 省妇幼保健机构等级评审委员会由 20-25 人组成， 市地（包括森工、农垦系统）级妇幼保健机构等级评审组由 10-15 人组成。请各地（部门）将组成人员名单报省妇幼保健机构等级评 审委员会备案。 妇幼保健机构等级评审委员会委员实行聘任制，由同级卫生 行政部门聘任，每届任期三年。 5 第十五条 妇幼保健机构等级评审委员会（组）必须建立健全 各项规章制度，依照本办法，接受卫生行政部门的委托，实施规定 范围内的妇幼保健机构等级评审任务，接受卫生行政部门的监督 和管理。市（地）级妇幼保健机构评审组和省森工、农垦总局妇幼保 健机构评审组应接受省级妇幼保健机构等级评审委员会的工作指 导。 第十六条 妇幼保健机构等级评审委员会(组)下设办公室，配 备专（兼）职工作人员，负责处理日常工作。 省妇幼保健机构等级评审办公室设在省妇幼保健院。 第五章 评审程序 第十七条 妇幼保健机构等级评审周期为三年。周期性评审以 黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理办法和黑龙江省妇幼保 健机构等级评审实施细则为依据，实施对妇幼保健机构申报材料 的审核和现场的考评。黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施细则 包括黑龙江省妇幼保健机构等级评审否决标准和黑龙江省妇 幼保健机构等级评审标准。 第十八条 黑龙江省妇幼保健机构等级评审否决标准为定 性标准，包括依法执业、信息管理、重大事件和宏观控制指标、病 案管理和材料真实性等内容，其中一项不合格，不能参加当年评审。 第十九条 黑龙江省妇幼保健机构等级评审标准为定量标 6 准，采取 1000 分评分制，主要包括：机构管理、保健质量管理与持 续改进、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医疗保健服务、和 工作绩效六个方面的考核内容。 第二十条 依法取得医疗机构执业许可证的妇幼保健机构， 对照黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施细则开展自查自评， 达到黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理办法所规定的相应级 别妇幼保健机构评审标准的，可申请创建等级妇幼保健机构。 第二十一条 申报等级评审的妇幼保健机构，应在每年四月底 前，填写妇幼保健机构等级评审申请书一式 8 份，并附自查打分 情况表，报卫生行政主管部门审核。 第二十二条 卫生行政主管部门对妇幼保健机构等级评审申 请书进行初步审查，在 30 个工作日内，作出同意或不同意决定。 凡存在否决指标所涉及的相关事项的，通知申请单位限期整改，不 予通过；无否决指标并同意申报的，卫生行政主管部门在妇幼保 健机构等级评审申请书上签署意见，并加盖公章。通过审查的申 请单位将申请书一式 6 份提交相应级别的妇幼保健机构等级评审 办公室。 第二十三条 妇幼保健机构等级评审办公室对申报材料进行 审核，并组织相关专业人员对否决指标进行现场审查。资料完整并 无否决指标的，申请予以受理；如申报资料不全或有否决事项的， 申请不予受理，并在 30 个工作日内通知申请单位。 7 第二十四条 妇幼保健机构等级评审办公室将受理的妇幼保 健机构申报材料和受理理由报卫生行政部门审核。卫生行政部门 审核通过后，妇幼保健机构等级评审办公室在 60 个工作日内，作 出现场评审工作安排，并向申请单位发放妇幼保健机构等级评审 通知书，组织现场评审。 第二十五条 妇幼保健机构等级评审办公室负责组建妇幼保 健机构等级专家评审团，评审团设团长一名，主持现场评审全过程。 评审团下设综合、保健和临床三个专业评审小组，依照黑龙江省 妇幼保健机构等级评审管理办法和黑龙江省妇幼保健机构等级 评审实施细则，共同完成对创建单位的现场量化考评工作。 第二十六条 现场检查包括院内检查和院外检查，分别采取听 取汇报、查阅资料、个别访谈、现场考核和问卷调查等方式，对黑 龙江省妇幼保健机构等级评审实施细则所涉及的指标逐项量化 考评。各评审小组量化评审意见分别以书面形式报告评审团团长， 在评审团团长的主持下，召开现场评审结果反馈会，向创建单位通 报专家评审意见和评审建议，宣布现场评审结果。 第二十七条 妇幼保健机构等级评审办公室在现场考核结束 后 30 个工作日内，综合专家评审书面意见，向卫生行政部门提交 评审工作报告。内容包括： 1、评审工作概况 2、量化得分情况（附：妇幼保健机构等级评审得分汇总表复 印件） 8 3、存在的主要问题及改进建议 4、专家评审结论（附：妇幼保健机构等级评审专家评审意见 书复印件） 5、应当说明的其它内容 通过专家评审的，同时提交“关于授予创建单位评审等级的请 示” 。 第二十八条 卫生行政部门对评审办公室提交的“关于授予创 建单位评审等级的请示”进行审核，并作出最终评审结论。 1、三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等妇幼保健机构， 由省卫生厅批准； 2、一级甲等、一级乙等妇幼保健机构，由市（行署）卫生局批 准，报省卫生厅备案； 3、省森工、农垦总局系统一级甲等、一级乙等妇幼保健机构， 经系统卫生局批准，报省卫生厅备案。 第二十九条 妇幼保健机构等级评审办公室根据评审情况，可 对评审未通过的，提出一年内的限期整改意见，并在申请单位整改 结束提交再次评审申请后，组织专家现场复审。 第三十条 原则上不能越级申报评审，如具备上一级妇幼保健 机构等级评审条件的，可越级申报评审。越级后在辖区内承担的妇 幼保健任务保持不变。 第三十一条 评审所涉及的文件、文书、材料应当真实。发现 有弄虚作假行为的将取消本次评审资格。 9 第三十二条 被评审的妇幼保健机构对评审的结论如有异议， 可在接到评审结论一个月内，向上一级卫生行政部门提出复核评 审的书面申请，并提交有关材料和客观依据。受理复核评审的卫生 行政部门可以委托妇幼保健机构等级评审委员会（组）实施。审核 评审结论为最后结论。 第三十三条 妇幼保健机构等级评审办公室在每年十二月底 前公布当年等级妇幼保健机构名单，同时报上级卫生行政部门备 案。 第三十四条 评审工作有关原始材料由妇幼保健机构等级评 审办公室存档备案，保存期至少二个评审周期。 未经创建单位书面同意，评审委员会(组)及其成员不得公布 评审中获得的原始材料。但有关评审汇总性资料不受此规定限制。 第三十五条 创建等级的妇幼保健机构应按省医疗机构评审 收费有关规定执行。 第六章 评审结论 第三十六条 通过评审的妇幼保健机构，由审批机关颁发省卫 生厅统一格式的评审等级证书和标识。 评审等级证书的有效期与妇幼保健机构的评审周期相同。妇 幼保健机构的等级标识必须与评审证书相符。 第三十七条 卫生行政部门根据不同级别妇幼保健机构的功 能和任务，对妇幼保健机构实行标准化、规范化的分级管理。 10 在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级妇幼保健机构 应建立与完善逐级技术指导关系。 第三十八条 获得等级的妇幼保健机构执行相同等级的综合 性医院收费标准。 等级评审结果将作为对妇幼保健机构建设、经费投入的参考 依据。 第三十九条 发证机关和相应的妇幼保健机构等级评审办公 室应针对创建单位存在的主要问题，组织专家进行不定期复查，不 定期复查的分值占下次周期性评审