孟连县2008年新型农村合作医疗实施方案

孟连县 2008 年新型农村合作医疗实施方案 建立和完善农村合作医疗保障制度，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表” 重要思想的具体体现，是缓解农民“因病致贫、因病返贫”的重要手段。为做好新型农村合作医 疗工作，切实保障农民身体健康，促进农村经济社会持续健康发展，根据省、市有关文件精神， 结合我县实际，特制定本方案。 一、指导思想 以党的十七大精神和“三个代表”重要思想及科学发展观为指导，坚持以农村为重点和“政 府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，因地制宜、科学管理、民主 监督”的方针，全面贯彻落实省、市相关文件精神，深化农村卫生体制改革，优化卫生资源配置， 全面落实我县初级卫生保健规划，保障农民基本医疗保健需求，提高农民的健康水平和生活质量。 二、目 标 根据全面建设小康社会和社会主义新农村的目标及要求，在我县基本建立与社会主义市场经 济体制和农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系，解决农民因患大病而出现“因病致贫、 因病返贫”的问题，重点对住院大额医疗费用给予补偿，兼顾部分门诊医疗费用，建立以大病统 筹为主的医疗救助制度，力争使全县新型农村合作医疗覆盖面达 100%，农民参合率达 90%以上。 进一步深化卫生体制改革，完善服务质量，提高服务水平，使卫生院和村卫生室业务得到进一步 发展，卫生队伍得以稳定，服务能力、范围得到提高和扩大，使全县农民切实享受到新农合的实 惠。 三、原 则 坚持自愿参加、多方筹资（实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合）的原则；坚持以大 病统筹为主、兼顾常见病多发病的门诊治疗；坚持住院补偿与门诊统筹相结合的原则；坚持按规 定比例进行核销的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；坚持保障弱势群体的原则。 四、组织管理 （一）县人民政府调整充实县新型农村合作医疗管理委员会，由县长任主任，分管卫生工作 的副县长任常务副主任，县政府办、发展和改革局、民政局、财政局、人事与劳动社会保障局、 卫生局、审计局、扶贫办、残联等部门主要领导和参合农民代表为成员，负责全县新型农村合作 医疗有关组织、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，其主要职责是： 1.组织宣传发动引导农民积极参与合作医疗； 2.制定新型农村合作医疗发展规划和计划； 3.制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括合作医疗管理制度、工作制度、 补偿报销制度、基金支付制度、不予补偿的范围、转诊（院）制度以及监督、考核、奖惩制度等； 4.确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个 人参合资金的收缴； 5.由财政部门在代理银行设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用； 6.定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额到位， 保证基金公平合理使用，封闭运行，保持基金收支平衡； 7.及时研究解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大的效益，公平、合理地补 偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参合农民的权益； 8.建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反 馈、上报合作医疗信息； 9.进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为； 10.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作。 （二）县人民政府调整充实由监察、审计等相关部门负责人及参合农民代表共同组成的新型 农村合作医疗监督管理委员会，其主要职责是： 1.检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况； 2.检查监督合作医疗实施方案和工作计划的落实情况； 3.检查监督合作医疗基金的落实情况； 4.检查监督五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况； 5.检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、 截留等问题； 6.检查监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况； 7.检查监督合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况； 8.检查监督定期组织对合作医疗基金进行审计的情况； 9.受理群众的举报和投诉； 10.根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留合作医疗基金的单位和人 员。 （三）加强新型农村合作医疗管理办公室的建设，由县卫生局一名领导负责，配备 3 名专职 工作人员。其工作职责是： 1.执行新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作； 2.按照标准审定合作医疗定点医疗机构； 3.严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医 疗基金，做到合作医疗基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全和公平、 公正、合理、有效使用； 4.审批医疗转诊、审核报销医疗费用； 5.监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、 服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为； 6.及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督； 7.按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报。 （四）各乡（镇）调整充实新型农村合作医疗管理委员会，由乡（镇）长担任管理委员 会主任，分管卫生工作的副乡（镇）长和卫生院长担任副主任，妇联、财政、农业、民政、残联 和卫生等相关人员及参合农民代表为成员，管理委员会下设办公室，办公室设在乡（镇）人民政 府，分管卫生工作的副乡（镇）长任办公室主任，配备 3 名专职人员（具有财务、微机、卫生专 业的人员） ，负责日常事务工作。其主要职责是： 1.制定本乡（镇）发展新型农村合作医疗的长期规划、年度计划； 2.协调相关部门、单位互相配合，共同做好新型农村合作医疗工作； 3.督促村委会（社区）推行新型农村合作医疗，贯彻实施县、乡（镇）有关新型农村合作医 疗工作的文件、规划和办法； 4.组织筹集、管理新型农村合作医疗基金，承担新型农村合作医疗经费的审批、报销等业务 工作。定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况和运行情况，研究解决新型农村合作 医疗实施过程中出现的问题，确保新型农村合作医疗工作的顺利实施。 （五）建立健全由村民委员会主任任组长，副主任、乡村医生、妇女主任、农民代表为成员 的新型农村合作医疗管理小组，管理小组下设办公室，办公室设在村委会，由村副主任兼任办公 室主任，村医、妇女主任、武干为成员。其主要职责是： 1.协助乡（镇）人民政府动员村民筹集新型农村合作医疗资金； 2.每月公布一次新型农村合作医疗资金收支及使用情况，接受群众监督； 3.听取群众意见，对工作中发现的新情况、新问题及时向乡（镇）新型农村合作医疗管理委 员会汇报； 4.督促检查村卫生室和乡村医生的工作。 五、参合者及权利与义务 （一）参合对象 我县辖区内的所有农村户籍农业人口和农垦系统、华侨农场、林产、各类开发区中的农业人 口居民，按照农民自愿和属地化原则均可参加新型农村合作医疗制度。 （二）权利 享受新型农村合作医疗规定的基本医疗、预防、保健服务；按规定报销一定比例的医药费； 监督新型农村合作医疗基金的使用；对新型农村合作医疗工作提出建议和意见；对违反合作医疗 规定的行为进行举报或投诉。 （三）义务 按规定交纳新型农村合作医疗经费；遵守和维护新型农村合作医疗管理办法和章程；配合新 型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。 六、基金筹集 基金筹集遵循“民办公助、自愿量力、因地制宜”的原则，采取个人缴费、集体扶持和政府 资助相结合的方式筹资。 （一）农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗个人参合费， 筹资标准为每人每年 10 元,于 12 月 31 日结束筹资。 （二）农村五保户、农村低保等弱势人群的个人参合费由民政部门资助。 （三）在收取新型农村合作医疗个人参合费时，一律以户为单位统一向参合农民开具“云南 省社会保险费缴款收据” 。 （四）资金筹资以村为单位要做到日清日结，及时上交乡（镇）合管办，乡（镇）合管办交 乡（镇）财政所，由乡（镇）财政所统一汇入县新农合基金专用账户，参合资金汇入的时间每次 不得超过 7 天。 （五）中央和省对参加新型农村合作医疗农民每人每年各补助 40 元，对农民资金筹集不到 位的，国家和省不予补助。 七、基金的管理机制 （一）县、乡(镇)合管办必须在孟连县农村信用合作联社设立收入、支出两个帐户，各乡 （镇）合管办设立支出帐户，实行收支两条线管理，保证新型农村合作医疗基金专款专用。 （二）县新型农村合作医疗管理办公室设专职会计和出纳，负责新型农村合作医疗资金的审 核、报销及划拨等工作。 （三）各乡（镇）合管办设立由卫生院院长（防保站长） 、会计、出纳及医师组成的报帐领 导小组，负责农民的日常报帐业务工作，并定期对辖区内定点医疗机构报帐等业务进行审核监督。 （四）新型农村合作医疗管理办公室的人员经费和工作经费列入财政预算，不得从新型农村 合作医疗基金中提取。 （五）县新型农村合作医疗管理办公室根据各乡（镇）实际参合人数和医疗补助情况，按 “县管乡办、县级统筹、自求平衡、以收定支、量入为出、略有节余”的原则，将专项补助资金 逐步划拨到各乡（镇）新型农村合作医疗基金专用帐户。 （六）合作医疗基金的会计报表、统计报表，做到数据真实、内容完整，按期（次月 4 日前） 报送县新型农村合作医疗管理办公室。 （七）基金的筹集、使用情况由县、乡（镇） 、村新型农村合作医疗管理办公室每月向村民 张榜公布一次，接受村民监督，保证村民的知情权，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公 正。节余资金并入下一年使用，不得挤占、挪用。 （八）对违反新型农村合作医疗资金管理规定的，要严肃查处，并追究当事人和相关责任人 的责任。 （九）各级经办机构审核人员对台帐、各种凭证、报销情况等进行审核，严格管理，不得出 现透支、丢失、凭证不齐全、做伪证等情况，对透支的相关人员要负责所透支的损失。 （十）财政、银行等资金管理部门，要及时将资金划拨到用款部门，保证及时支付农民的医 疗补助。 （十一）新型农村合作医疗基金实行定期审计制度，县审计部门每年对县、乡（镇）新型农 村合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计，接受县、乡（镇）人大、县新型农村合作医疗管 理委员会、监察部门和群众的监督。 八、基金分配与使用 （一）基金的分配 1.风险金：按财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金管理的意见建立风险 金。风险金从每年的基金中按 3%提取，达到当年筹资总额的 10%后不再提取。 2.大病补偿基金（住院补偿基金）：从合作医疗资金总额中提取风险金后，用于大病住院费 用的资金不低于 60%。 3.门诊统筹基金（门诊基金）：从合作医疗资金总额中提取风险金后，用于门诊费用的资金 不超过 40%。 （二）基金的使用范围 1.可补助的范围 新型农村合作医疗处于试点阶段，筹资水平低，资金额度有限，目前合作医疗资金只能用于 保障参加合作医疗农民的基本医疗、孕产妇住院分娩及特殊疾病、慢性病治疗的补助。 2.不予补助的范围 （1）自杀、故意自伤、打架斗殴等违反中华人民共和国治安管理处罚法致伤，吸毒、 酗酒、整容、减肥、视力矫正、残疾矫正。 （2）违反中华人民共和国道路交通管理条例和其他道路管理法规、规章的行为，所造 成的交通事故由责任人承担医疗费用。 （3）大型医疗器械诊疗费（根据卫生部、国家发展和改革委员会、财政部关于大型医用 设备与使用管理办法执行） 。 （4）自费药品、非治疗药品、县新型农村合作医疗管理委员会规定的药品目录范围以外的 药品以及自选购买药品。 （5）计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务所发生的费用。 （6）违反中华人民共和国人口与计划生育法和云南省人口与计划生育条例所实施 的人流、引产手术等发生的医疗费用。 （三）补偿 1.补偿模式 门诊统筹+住院补偿模式。 2.门诊补偿 （1）基本原则：门诊不设起付线，只设封顶线； （2）门诊费用仅限于村、乡（镇）两级定点医疗机构中减免，村、乡（镇）月平均处方值 分别为 25 元、35 元；县级及县以上医疗机构门诊一律不予补偿，娜允镇防保站因不承担医疗工 作，故娜允镇参合群众可在县级定点医疗机构就诊，门诊费用按乡（镇）级定点医疗机构门诊减 免比例（40）给予减免。 （3）门诊统筹 村级医疗机构门诊减免比例为 45%； 乡（镇）级医疗机构门诊减免比例为 40%； 没有村卫生室的村的参合群众，到本乡（镇）卫生院就诊时，按村级医疗机构门诊减免比例 （45%）给予减免。 （4）封顶线 每人每年门诊减免封顶线为 200 元。 3.住院补偿 （1）起付线 原则上均设起付线，并严格按县以上大于县、县大于乡（镇）的原则设立； 乡（镇）级医疗机构住院起付线为 50 元； 县级医疗机构住院起付线为 100 元； 县级以上医疗机构住院起付线为 200 元； 持有民政部门颁发的云南省农村最低生活保障金领取证 、 农村五保户供养证参加合 作医疗的农民，不设住院起付线。 （2）住院补偿 根据患者在不同级别的定点医疗保健机构住院的情况，按乡（镇）级高于县级、县级高于县 级以上医疗机构的原则，设置住院费用的补偿比例，具体比例为： 乡（镇）级医疗机构住院补偿比例为 70%； 县级医疗机构住院补偿比例为 65%； 县级以上医疗机构住院补偿比例为 35%。 （3）封顶线 每人每年住院费用补偿封顶线为 1500020000 元。其中，一般住院每人每年累计补偿 15000 元；5 种“特殊疾病” （1. 慢性肾功能衰竭；2.恶性肿瘤；3.器官移植治疗；4. 系统性红斑 狼疮；5.再生障碍性贫血）每人每年累计补偿 20000 元。 4.孕产妇正常单胎住院分娩限价和补偿标准 对孕产妇正常单胎住院分娩总费用实行限价管理，乡（镇）级定点医疗机构正常单胎住院分 娩总费用限价为 400 元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩总费用限价为 600 元。 正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检 查费、化验费、接生费、药品费等。 对参加新型农村合作医疗的孕产妇正常单胎住院分娩的补偿为：在乡（镇）卫生院正常单胎 住院分娩的每例一次性补偿 400 元；在县级医疗保健机构正常单胎住院分娩的每例一次性补偿 400 元。难产、剖腹产者按住院处理。 5. 精神病患者住院补偿 精神病患者到市精神病医院住院治疗的，按县级住院补偿比例给予补偿，到省精神病医院住 院治疗的，按县以上住院补偿比例给予补偿，住院起付线均为 200 元，住院封顶线累计为 15000 元。 6.门诊基本辅助检查费用减免范围 为切实减轻参合农民群众就医困难，提高合作医疗受益程度，解决基层缺少部分必要辅助检 查的问题，同时进行费用控制。对参合群众在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用给予 20减免，实行在县级检查，乡（镇）和村级治疗，其减免费用总额计入本人门诊封顶线 200 元 以内（含 200 元） 。 7.住院远程医疗会诊费用补偿范围 为方便群众看病就医，提高确诊率，减轻患者的经济负担，将参合群众住院远程医疗会诊纳 入合作医疗报销范围。补偿比例为 40，其报销费用总额计入本人住院补偿费用封顶线 1500020000 元以内（含 20000 元） 。 8.参合农民参加商业保险医疗费用的补偿范围 农民群众在参加新型农村合作医疗的同时参加商业保险公司的医疗保险者，实行新农合减免 报销与商业保险报销按两条线运行,互不交叉，其减免程序和补偿比例严格按新型农村合作医疗 相关规定予以减免报销。 9. 实行相邻县住院费用补偿政策 为方便参合农民就近就医和享受同等减免补偿政策，我县将实行相邻县住院费用补偿政策， 景信乡朗勒村、景冒村的参合农民到澜沧县的东回乡和拉巴乡卫生院住院，芒信镇海东村的参合 农民到澜沧县的糯福乡住院，富岩乡英沟村的参合农民到西盟县的翁嘎科乡卫生院住院，可享受 县域内同级医疗机构住院补偿比例。 九、参合者就医、医疗费用报销程序及报销时限 （一）参合者就医程序 1.县内就医及医疗费用报销程序 所有参合农民必须持合作医疗证、参合缴费收款收据（云南省社会保险费缴款收据）及户口 簿或身份证到定点医疗单位就医，参合农民在县域内就诊时不受行政区划和时间限制，可自由选 择县内定点医疗服务机构，获得基本的医疗服务，并得到就诊定点医疗机构的现场减免和补偿。 2.县外就医程序 县外就医费用报销的对象：严格按程序转诊（院）转出的参合农业人口；长期在县外居住的 参合农业人口；临时外出生病而就地就近到非营利性医疗机构就医的参合农业人口。参合农民在 县外必须到非营利性医疗机构就医，才能获得基本医疗服务的补偿，若在营利性医疗机构就医者， 发生的医疗费用不予补偿报销。 （二）参合者医疗费用报销程序 1.参合农民在县外就医时由个人垫付所发生的医疗费用，返回报销医疗费用时，须持医疗机 构开具的病情证明书、首次病程记录、户口簿或身份证、合作医疗证、参合缴款收据（云南省社 会保险费缴款收据） 、门诊处方、住院费用清单及正规发票回户籍所在乡(镇) 合管办报销。 2.县外医疗费用报销必须严格执行审批制度。各乡（镇）报帐领导小组负责审核报销费用， 并报请乡（镇）合管办主任审核同意签字后方能报销医疗费用。 3.县外医疗报销费用审核及补偿范围均严格按照孟连县新型农村合作医疗县外医疗费用报 销管理办法和省、市合管办有关规定执行。住院费用按就诊医疗机构级别给予补偿，即：一级 医院参照乡（镇）卫生院标准执行补偿；二级医院参照县级医院标准执行补偿；三级医院参照县 级以上标准执行补偿。 （三）县外医疗费用报销时限 1.严格按程序转诊（院）转出的参合农民所发生的医疗费用在返回的当月或次月到户籍所在 乡(镇)合管办报销。 2.长期在县外的参合农民所发生的医疗费用必须在当年 12 月 20 日前回户籍所在乡(镇) 合管 办报销。 3.临时外出突然生病而到非营利性医疗机构就医的参合农民所发生的医疗费用在返回的当月 或次月到户籍所在乡(镇)合管办报销。 十、定点医疗机构的管理 （一）我县将县人民医院、县妇幼保健站、县疾控中心、红十字会综合门诊、农场医院、6 个乡（镇）卫生院和所有的村卫生室作为新型农村合作医疗定点医疗机构。 （二）定点医疗机构必须按照县新型农村合作医疗管理委员会的有关规定和业务要求开展好 对农民的医疗服务工作。 （三）定点医疗机构要加强业务和药品管理，严格按诊疗程序规范操作，不断提高医护质量。 （四）实行药品竞价采购统一配送，保证药品质量，降低药品价格，实现城乡药品同质同价。 2008 年 6 月 30 日内对全县定点医疗机构全面实行药品统一配送。 （五）定点医疗机构医务人员要加强学习，不断提