大型综合医院急诊科服务效率

大型综合医院急诊科服务效率研究 医院急诊科最明显的特点体现在“急”字上。医护人员在急诊 急救中需迅速决策，以防止患者病情进一步恶化，甚至死亡。因 此，诊疗效率是急诊部品质的最根本体现。 近期，我们对北京朝阳医院急诊患者进行了跟踪研究，并采集 量化数据来分析大型综合医院急诊科的服务效率。 高效急诊医学科品质的核心 近年来，急诊科成为我国许多城市大型综合医院中发展最快的 部门之一。一方面，随着社会对城市急救体系的要求越来越高， 急诊科依托医院的有效资源逐渐向成为区域内急救中心的方向发 展，院内急救、院内监护的患者数量明显增加，急救的功能大大 增强。另一方面，随着社会老龄化的加剧，老年患者的比例越来 越高，对急诊科的使用也越来越频繁，对急诊科室设置要求更加 全面，急诊功能也相应提高。 在急诊科的设计中，如何保证危重患者得到及时抢救，一般患 者得到有效处置治疗？如何避免高负荷、高强度的工作忙中出错？ 确保“快速、畅通、规范、高效”的设计就成为急诊科设计的首 要目标。对于设计师来说，急诊科各功能区域的合理设置、急诊 急救流程的规范是实现这一目标的必要条件。 功能完善的急诊科应包括 5 个区域： 抢救区：抢救设施齐全，对呼吸、心脏骤停和危重患者实施抢 救； 急诊诊疗区：开放式设置，分为内、外诊区，妇科、五官科、 儿科诊室、处置室，对普通急诊患者诊疗、检查； 留观区：设置急诊观察病房，对病情不稳定、诊断不明确的患 者实施观察、治疗； 急诊病房和急诊 icu 区：对危重病患者进行规范化治疗和重症 监护； 功能检查区：设有急诊化验、x 光室、b 超室和 ct 检查室，使 急诊患者能在同一个平面内完成一站式救治诊疗过程。急诊过程 中应最大限度地节省抢救时间，形成急诊抢救手术留观急 诊病房急诊 icu 一体的高效急诊救治系统。 功能和空间提高急诊医学科服务效率的方式 2007 年启用的北京朝阳医院急诊科是国内最大的急诊科之一， 位于新建的门急诊楼地下一层，分为医疗区与工作人员生活区。 2008 年全年急诊量达 16.19 万人次，平均每天接诊急诊患者近 450 人（最多时突破 700 人） 。我们基于对该院的实际调研结果， 以循证设计理念为基础，分析了其急诊科设计对于医疗效率的影 响。 急救入口 为了使急救车方便到达，急救入口特别设计有急救车专用坡道 （图 1） ，与门急诊楼地下车库坡道综合考虑，设计为两车道，左 车道为住院楼地下车库坡道，右车道为急救车道，各行其道互不 干扰（图 2） 。车道出口处有 3 个急救车专用停车位，使急救车不 必停放于地下二层停车库，以提高出车效率，节约时间（图 3） 。 急诊入口 急诊科位于地下一层，急诊患者可以选择门诊楼南侧的急诊专 用电梯或楼梯两种方式到达（图 4） 。电梯直达急诊科；楼梯距离 急诊入口很近，虽是室外楼梯，但有雨篷，方便患者就诊（图 5） 。 功能区域布局 急诊科设置于一个楼层，大大减少了患者往返不同楼层的周折， 设置有抢救区、诊疗区、功能检查区、eicu 区和输液留观区（图 6） ，分区明确，功能完善。 如图 6 所示，急救患者区（抢救区、eicu 区）位于北侧，急诊 患者区（诊疗区、输液留观区）位于南侧，急诊、急救相对分开； 功能检查区位于 5 个区域的中部，距离急诊患者、急救患者均很 近；抢救区与 eicu 区邻近，急救流线清晰、流畅，房间的布局按 照换床抢救复苏监护的急救医疗流程设计；诊疗区与输液 留观区邻近，方便急诊患者从诊室前往输液区输液。 患者分级管理 在诊疗时，医生根据患者病情的轻重缓急分为 a、b、c 三个层 级：随时有生命危险的患者和需即刻抢救的患者为 a 级；生命体 征不稳定而需要监测和干预的患者为 b 级；一般急诊患者为 c 级。 对不同级别的患者采取不同的诊疗方法，实行不同的诊疗流程， 有助于急诊科医疗资源的合理分配。 a 级患者直接送入抢救室抢救，实行先抢救后诊断的原则。b 级 患者在诊疗时实行优先原则，以维持生命体征稳定与明确诊断为 先。对于 c 级患者，首先辨明有无潜在的威胁生命的因素存在， 然后做出相应处理。以上呼吸道感染患者为例，患者进入急诊大 厅后，分诊台的护士会对患者进行简单询问，如有发热症状，会 对其进行体温测试，患者凭分诊单办理相应挂号手续，随后持分 诊单前往相应内科诊室，由医师依患者病情做出诊断。 分诊台 预诊、分诊是急诊的前期工作，在就诊前由护士进行分诊，可 大大减少患者盲目找医生或错误挂号所浪费的时间。分诊已成为 现代急诊科流程中必不可少的步骤。分诊台护士是急诊患者入院 最先接触的专业人士，应由具有丰富急诊科工作经验、熟知医院 各科布局的护士担任，通过测量患者的生命体征基本判断患者是 否属于急危重病症，完成分诊。分诊的主要作用包括：判明患者 危重程度和性质，危急时先通知医师抢救；根据患者病状判断可 提供诊断的科室，并指导其挂号；呼叫急诊科未设置的科室的医 师参加急救。 北京朝阳医院共设置了两处分诊台（图 7） ，分别位于急救入口 处（第一次分诊）和急诊诊区（第二次分诊） ，均是人流集中的区 域（图 8） 。急救车随车护士不一定了解医院科室分布，第一次分 诊的主要任务是当急救患者到达时帮助其换床（图 9） ，并护送患 者去往抢救室或一般患者就诊区。第二次分诊的主要作用是帮助 急诊患者去往不同科室，联系可移动的板式病床或轮椅。两个分 诊台的功能明确，提高了急诊和急救患者的就诊效率。 标识系统 急诊科地面画有不同颜色的导向带，以方便引导不同层级的患 者快速到达目的地。沿红色导向带，患者不必挂号，直达急诊极 危重抢救区抢救室、复苏室等；沿橘色导向带，可到达次紧 急区域eicu 病房、留观室等；沿蓝色导向带，可到达普通急 诊区域化验室、药房、收费处等。在其他医院我们常看到以 平面图形式标示的导向牌，但急诊患者多为老年人，看图识路颇 耗费时间，平面图形式的导向牌效果并不理想，而地面导向带的 设置指向性好，也更容易理解，提高了诊疗效率（图 10） 。 量化数据体现急诊医学科服务效率的依据 对于检验医院急诊科流程是否合理，我们采用跟踪法。具体措 施是陪同观察急诊患者各项医疗活动，从患者到达急诊科开始， 记录患者各项医疗活动的内容和具体耗费时间，进而分析医院在 流程规划、功能布局、管理方式、工作效率等方面的优缺点，通 过对北京地区的朝阳医院、友谊医院、地坛医院、解放军总医院 的对比研究，我们得出一些普遍适用的评估标准。 在研究中，我们选取了一位急性胸痛患者进行跟踪。胸痛是急 诊科内较为常见的病状，尤其以老年人居多。引起胸痛的原因也 多种多样，需要做化验、影像诊断等检查以便确诊，对急诊科各 部门均有涉及，具有代表性。 通过图表分析（表 1，图 11）可以发现急诊科抢救效率是很高 的，这位患者在 42 分钟之内已经完成了手术前的诊断与准备。第 一，患者从分诊到做完心电图再到进入抢救室共花费时间 7 分钟， 这得益于分诊台的合理设置及诊区内独立设置的心电图室。第二， 患者始终在同一楼层上移动，免去了等电梯或走楼梯的麻烦，一 共花费 3 分钟，这得益于急诊科同一平面的设计。第三，抢救室 与急诊影像科临近布置，影像科人员可以快速地使用床旁影像设 备对患者进行检查，免去了医护人员往返于影像科与抢救室之间 的麻烦。第四，eicu 设置在靠近抢救室与苏醒室的位置，做完手 术后患者可快速地进入 eicu 进行监护，对患者的监护没有中断， 避免了危险情况的发生。 在跟踪观察过程中，我们还发现患者无法自己完成整个过程， 需要家属拿药、联系护士申请病床、搀扶患者走动，而且只有 1 位家属陪同是不够的，往往需要两三位家属。 北京朝阳医院急诊科目前急诊的接收量相当于五六家一级医院 每日门诊量的总和，而且均是急重症患者（表 2） ；平均每日要接 诊 120 和 999 救护车送来的危重患者超过 30 人。 在如此大的就诊量压力下，急诊科虽然保持良好的就诊秩序， 急诊效率较其他医院也高，但仍有进一步改进之处。第一：应在 大厅等位置设置能够有效将患者和家属分流的装置，适度限制进 入急诊急救区域患者家属的人数；第二：急诊科是优先救治急危 重患者的，并不是