商电铝业职工医院管理制度

商电铝业职工医院管理制度 根据集团公司“严、实、新、细”的管理理念，为适应集团公司 快速发展的需要，进一步强化医院内部管理，使各项管理工作更加细 化、量化、科学化，全面完成职工医院各项工作任务，致力于提高经 济效益，结合医院工作特点及实际情况特制定本管理制度。 一、 会议制度： 每月院长主持召开院办公会一次，传达上级有关精神，研究安排 工作。每周五院长主持召开全院人员会议一次，小结本周工作，布置 下周工作。每天早晨上班十分钟内，由各科室主任主持晨会进行交接 班，听取值班人员汇报，解决医疗护理以及管理工作中存在的主要问 题，布置当天工作。 二、 病案管理制度： 病案是医药卫生材料的重要组成部分之一，所以受到卫生法规和 卫生管理规章制度的制约，病案管理制度如下： 1、 由医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 2、 门诊和住院患者应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师 按规定的格式填写，病案室应定期收回并注意检查首页各栏是否完整， 同时填好分类卡片，以序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。 3、 本院医师借阅病案，要办理借约手续，阅后按期归还。对借阅的 病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗 单位一般不予外借，必要时持有介绍信，经医政科批准，可以摘录病 史。 4、 病案在病案室的排列顺序应按照新的医疗文书规范与管理规 定顺序排列。 5、 住院病案应输入微机，实行微机化管理。 三、 统计制度： 做好医疗登记、统计工作，医院应根据统计指标定期分析医疗效 率和医疗质量，总结经验，发现问题，改进工作。定期有临床各科室 协助医政科做好诊断符合率、治愈率、病床使用率、床位周转次数、 无菌手术感染率、门诊人数、平均住院日、差错事故发生率等的统计 工作，定期向院长、副院长汇报，以便改进工作。 四、 处方制度： （一） 处方权限 1、 医师处方权，可由各科室主任根据有关规定（职称、医疗水平等） 提出，经医政科审核报院领导批准后登记备案，并将签字字样送药剂 科，药剂科凭此签字式样接受处方，配发药品。 2、 无处方权的进修、实习医师，需要在带教医师指导下开处方，并 经审核在加签带教医师全名后生效。 3、 麻醉药品处方应由主治医师以上或麻醉师方能使用，有麻醉药品 处方权的医师签字字样除送药剂科、医政科处，并报当地卫生局备案。 4、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。 5、 有关医用毒性用品、麻醉药品、限用药及精神药物处方，遵照毒、 限用药管理规定及国家有关管理麻醉药品及精神药物的规定办理。 （二） 处方书写的要求 1、 处方一律用钢笔或毛笔书写，字迹清晰，书写完全，不得涂改。 如有修改，应在修改处签全名。 2、 一般处方以两日量为限，对于慢性病或特殊情况可酌情适当延长 用药时间。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签全名 后方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 3、 急症处方应在处方右上角注明“急“字，药剂人员见字应急速配发。 4、 处方上药品用量一律用阿拉伯字码书写；药品用量单位以国家法 定计量单位国际单位计算。 5、 药师有权监督医师科学、合理用药，对违反规定乱开处方，滥用 药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重报医院处理。 （三）、处方的保存规定 1、 每日处方应按普通药品、医用毒性药品、麻醉药品、限用药品、 精神药物分别装订并加封面，逐日逐月集中按顺序保存、备查。 2、 普通药品处方保存 1 年，毒麻限用药品及精神药物处方保存 3 年。 3、 处方保存到期后，由药剂科报院长、副院长批准后销毁。 五、 差错事故登记制度： 各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错、事故应定 期讨论，总结经验；发生严重差错或医疗事故后立即组织抢救，并报 告医政科、院领导，对重大事故应做好善后工作；对已发生的差错事 故应查清原因，分清责任，分类处理，严禁瞒报伪报。 六、 注射室工作制度： 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物必须按规定作过 敏试验，严格执行查对制度，密切观察注射后病人的情况，有反应或 意外应及时进行处置并报告医生；严格执行无菌操作规程，器械要定 期消毒更换，保证消毒液有效浓度，注射应作到一人一管；准备抢救 药品器械，放于固定位置定期检查，及时补充更换；室内要每天消毒， 定期采样培养，严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 七、 供应室工作制度： 健全完善供应室工作制度，执行预算和批准领取手续，强调无菌 观念，严格操作要求，保证科室医疗供应需要，凡沾有脓血的器械针 头，须由科室立即洗涤清洁以免凝固损坏；传染病患者用过的物品， 各科室先行消毒后方可转送；凡无菌日超过一周或封口已被拆开者， 一律不得再用，所有物品必须挂牌注明、数量、无菌日期。 八、 门诊工作制度： 健全、完善、保障、提高门诊工作。门诊人员调换需经医政科和 各科室负责人共同商定。对疑难病，病人两次复诊不能确诊者，应及 时报告主管医生会诊或转诊；健全门诊病历，正确接收住院病人，合 理使用病床。保持门诊清洁，改善候诊环境，加强医德教育，关心体 贴病人，耐心解释问题，尽量简化手续；门诊医生要采用保证疗效、 经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，医政科要定期抽查门诊 质量，找出问题，不断提高门诊治疗效果。 九、 住院工作制度： 门诊医生和住院医生要紧密配合，互通信息，病人住院由门诊医 生根据病情决定，并开具住院凭证到住院部办理手续后方可入院。不 管内部、外部病人必须遵守医院的住院规则及病房有关制度，否则， 医生有权拒绝治疗或不准入院；要保证床位周转率，病情缓解或痊愈 者必须立即办理出院手续。健全探视、陪护制度。探视人员及病人不 得擅自翻阅病历及医嘱，要保持病房整洁，不准吸烟，爱护公物，节 约用电，严禁他人在病号床上睡觉；对病号管理可酌情制定押金、罚 款、赔款制度，以保证病房整洁、治疗效果、床位周转、财物安全 十、 急诊工作制度： 对急诊病号应以高度的责任心和同情心，及时、严格、敏捷地进 行抢救、严密观察病情变化，做好各项记录；门诊、病房均配备各类 抢救药品及器械，保证随时可用，由专人管理，经常检查、及时补充、 更换、整理和消毒；遇有应急抢救病人，医政科要迅速组织全院力量， 全力以赴；病区要留备一张急诊床位；凡涉及法律、纠纷的病号，在 积极抢救的同时，要及时向有关单位报告。 十一、 病历书写制度： 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清 楚、整洁，不得删改、剪贴，医生签名用全名；门诊病历、住院病历， 均要按规定要求认真记录。 十二、 医嘱制度： 医嘱要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得 涂改，如需更改或撤消时，应用红笔填“取消“字，并签名字；医嘱必 须按时执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行；除抢救或手术时， 不得下达口头医嘱。口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后 执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁 不见病人就开医嘱的草率作风，护理要严格执行医嘱查对制度，一般 医生无医嘱时护士不得给病人作对症处理，但遇抢救危重病人的紧急 情况下医生不在，护士可针对病情给予临时处理，但应作好记录，并 及时向经治医生报告。 十三、 查对制度： 临床科室开医嘱处方或进行治疗时，应查对病号姓名、性别、床 号、住院号（门诊）。执行医嘱时要严格执行“三查八对“制度。服药、 注射、处置前查，服药、注射、处置后查，对病号姓名和服用药品的 药名、剂量、浓度、时间、用法，清点药品时和使用药品前要检查质 量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用，给药前注意询问 有无过敏史；使用麻毒剧药时要经过反复核对，静脉给药时要注意有 无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物要注意配伍禁忌。输血前 需经两人查对；检查、放射、理疗、针灸、供应室均要严格查对规章。 十四、 会诊制度 凡遇有疑难病例应组织会诊院内、院外，并填写会诊单，书 写会诊记录。院外会诊由科室负责人提出，经医政科批准后与有关单 位人员联系，要作好会诊登记，作好接待工作，并按有关规定标准发 付津贴。要注意组织全院业务人员听取病历讨论，提高业务能力。 十五、 转诊、转院制度： 一般情况下职工应控制在本院治疗，对不能确诊、治疗受条件限 制的病员由经治医生向医政科申请转治，经院长、业务院长批准后方 可外诊。需到上一级医院（市级以上）诊治者，由医院报请主管领导 批准后方可转诊。要按有关医疗规定建立严格的登记审批手续。医政 科按具体情况制定细则，审查转诊的适应症、转诊率，以核对总结医 院、科室、医生的业务水平、工作态度、工作效益。 十六、 值班、交班制度： 值班室要配备常规药品器材、急救药品器材，以适应急诊治疗需 要。交接班要巡视病室，了解病员情况，做好床前交接，做好病程记 录，值班日志，遇有疑难问题应请经治医生或上级医师。护理值班人 员应严格遵守医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。交接班前， 护士长要检查医嘱执行情况和危重病人记录，病房要建立日夜交班薄 和医院用品损坏、遗失薄，交班人员必须将病员总数、出入院、死亡、 手术、危重人数、新病员的手续、病情治疗和护理、主要医嘱和执行 情况、送留各科检验标本数目、常用麻毒剧药品、急救药品和其他医 疗器械与用品是否损坏遗失等情况记入交班记录向接班人员交代清楚。 十七、 护理工作制度： 新病人入院每天测 T、P、R 三次连续三天，在 37.5oC 以及危重病 员每隔 4H 测一次，一般于每天早晨及下午测 T、P、R 各一次，每天问 大小便一次，新入院病人测 BP 一次，其它按常规和医嘱执行。 作好分级护理工作： 特级护理：病情危重随时进行抢救病人。 一级护理：重症病人，大手术后及需要严格卧床休息病人； 二级护理：病情较重，生活不能完全自理的病人； 三级护理：一般病人。 十八、 隔离、消毒制度： 1 医务人员工作时间要穿工作衣，戴工作帽，并保持整洁，治疗前 后均应洗手，按时用消毒液泡洗，无菌操作时，要严格遵守无菌操作 规程。 2 各诊疗室及病房定期消毒，每周一次，必要时随时消毒。 3 对传染病员用的各种物品一定要严格隔离消毒，防止交叉感染， 出院、转院、死亡应行终末消毒。 十九、 手术室工作制度： 1、 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和 整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、 进手术室见习、参观，两人以内的需经科室负责人和手术室负责 人同意；三人以上需报医政科经业务副院长批准。 3、 手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位 置。手术器械一般不得外借，如外借时，须经医政科批准后方可借用。 4、 无菌手术与有菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应详细清 点手术器械、敷料等。 5、 手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有 关科室研究感染原因，即时纠正。 6、 手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急诊手术通知须经 主治医师或值班医师签字。 7、 手术室建立手术病号登记，按月统计上报医政科，接待病人要带 病历核对姓名、年龄、手术名称、部位，防止差错，手术室要配有抢 救设备。 二十、 药剂科工作制度： 中西药房收方后要对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、 剂型服用方法、禁忌等，详加审查后遵照处方制度方可配制，毒、剧、 限用药要按国家规定严格管理发放，急诊处方必须随时随配，遇有药 品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正 后再行调配。配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂室所规定 的操作规程，数量准确，不得估计取药。禁止用手直接接触取药。处 方调配人员应在处方上签字。调剂台及储药瓶等应保持清洁并按固定 位置放置。其他人员非公不得入内。 二十一、 药品药械供应保管制度： 药品的购置要有购药组计划预算，报请院长批准执行。预算批准 后复写二份，一份送医药公司，一份留药剂科备查，要把好购进药品 的质量、数量、价格关，及时验收入库。医疗设备及器材，要统一采 购、调配、供应、管理和维修。贵重仪器及大型医疗设备，要报请公 司领导批准后方可购置。凡购入的器械，必须执行严格的出入库手续。 在购买药物及器械的业务活动中，严禁收受回扣及实物，规范药品器 械购销行为，健全规章制度，建立制约机制，建立购药小组和民主监 督小组。 药品保管应按药品的性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光 线等因素，防止药品过期失效，霉坏、变质，各种收支凭证应分类按 月保存备查，注意安全防卫，严禁烟火。 药剂科主任应经常检查药品质量、使用、保管情况。领发按实发 数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则由经手人负责。贵重仪 器要建立仪器技术档案，医疗器械要分类保管，帐物相符，消耗性器 械要交旧领新，各科室需维修的仪器应填写修理申请单，经审批后方 可组织维修。 药品统计报表应做到准确及时，按期报送，药剂一般作药品采进、 销、存的数量品种统计，报表中有关金额核算应由财会人员负责协助。 二十二、 化验室工作制度： 化验室收取标本严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采 集，对不能立即化验的标本，要妥善保管，急诊标本随时作完随时报 告，要认真核对化验结果，签名后发出报告，化验结果与临床不符合 或可疑时，立即与临床科联系，重新检查。发现化验目的以外的阳性 结果，应立即报告；定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，菌种、毒性、 剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器要严加保管，定期检 查。特殊标本发出报告后保留 24 小时，一般标本和用具立即消毒。被 污染的器械，应高压去菌后方可洗涤，对可疑病历微生物的标本应指 定地点烧毁，防止交叉感染。污物桶要每日清除。保持室内卫生。 二十四、CT 室、放射科工作制度： 各种 CT、X 光检查，须由临床医生详细填写申请单，急诊病人随 到随检，特殊检查应事先预约，重要摄片由医生和技术人员共同确定 投照技术，特检摄片和重要摄片，待观湿片合格后方嘱病人离开。CT 片交由病人带走或保存，X 光线照片应由放射科登记、归档、统一保管。 借阅照片要填写借片条，并有经治医生签字，经医政科批准，缴纳押 金以保证归还。严格遵守操作规程，作好防护工作，注意用电安全， 严防差错事故，CT 机、X 光线机应由专人保养，定期维护。 二十五、 特殊检查室工作制度： 心电、超声、脑电等特殊检查，查前应详细阅读申请单，交待注 意事项方可进行检查，必要时可床前检查，应准确报告结果，遇有疑 难问题应与临床医生联系，共同解决。严格操作规程，执行医疗器械 管理制度，注意安全，定期保养、维修，各种检查记录保管建档。 二十六、 财务工作制度： 财会人员要贯彻执行各项财经纪律，加强财务监督，抵制一切违 法乱纪行为，合理收入，严格控制开支。凡是预算外的无计划的开支 应坚决杜绝。按照规定的格式和期限，按时报送会计月报。凡本院对 外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证，及时清理债 权债务，防止拖欠，减少呆帐。原始凭证、帐本、工资清册、财务决 算等资料，以及会计人员交接均按集团公司财政规定办理。 二十七、物价管理制度： 有一名院领导分管物价管理工作。必须熟悉现行的物价方面的有 关法律法规和本单位价格管理权限、定调价策略。定期或不定期组织 员工学习物价基本知识。定期或不定期组织有关人员进行自查自纠， 做到检查有记录，考核有结果。设立物价专管员，并有相应岗位责任 制。严格按照国家现行的价格政策规定和完善的单位定调价制度，严 格执行定调价制度。 二十八、收费、药品定调价制度 严格按照国家、省物价部门规