员工商业保险手册

员工商业保险手册 (Employee Commercial Insurance Handbook) 2011 年 2 月 18 日2012 年 2 月 17 日 上海业昌纺织机械有限公司 目 录 员工须知 . 第一部分 保险项目2 第二部分 实施办法3 1、人身意外伤害保险保障实施办法3 2、医疗保障实施办法5 3、女性生育保障实施办法8 4、住院补贴保障实施办法. 9 第三部分 后续服务10 附 1：上海市二级以上医院名录 12 中国人寿保险股份有限公司在全国提供 24小时咨询电话 电话号码为 :95519 如需了解理赔服务的详细情况，请拨打： 电话 /传真：（ 021） 57423952 手机：邮箱： 服务专员 :徐栋 员工须知 为 了更好地保障广大员工在遭受意外或患病时的经济利益，本公司为全体员工在中国人寿保险股份有限公司上海分 公司投保了人身意外保险和健康医疗保险。本保险手册介绍了上述保险的主要内容及有关索赔程序，以方便员工了解并获 得良好的理赔服务。请仔细阅读并理解权利与义务，若您对本手册内容有疑问，请向人力资源部查询或直接向保险公司查 询。 第一部分 保险项目 第二部分 实施办法 一、人身意外伤害保险保障实施办法 第一条 释义 意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 第二条 保障范围 被保险人因意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人 的保险责任终止。 第三条 保险责任 参加本人身意外伤害保障的员工在遭受意外伤害，依下列约定给付： 1、意外伤害身故保险责任 在保险期限内，被保险人遭受意外事故，且自意外事故发生之日起 180 日内因该意外事故导致身故， 给付约定的身故保险金，保险金额为 10 万元，同时对该被保险人的该项保险责任终止。 在给付意外身故保险金前，如该被保险人已领取过意外残疾保险金，将从给付的意外身故保险金中 扣除已给付的意外残疾保险金。 保险项目 赔付比例 保险金额 1 人身保障 意外身故 100,000 元 意外伤残最高 100,000 元 2 门急诊、住院保障 90% 门急诊、住院费用 赔付合计 10,000 元 3 女性生育孕期检查保障 100% 最高 5000 元 4 住院收入津贴保障 60 元/天 最高给付 180 天 无免赔天数 2、意外伤害残疾保险责任 在保险期限内，被保险人遭受意外事故，且自意外事故发生之日起 180 日内因该意外事故导致身体 残疾，根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金；该员工仍需继续接受治 疗的，根据被保险人在第 180 日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外伤残保险金。 对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以人民币 10 万元为限，若累计给付的意外残疾保险 金达到此限额时，对该被保险人的该项保险责任终止。 第 四 条 特 别 声 明 1、 本人身意外伤害保障给付根据残疾程度与保险金给付比例表支付。 2、 本人身意外伤害保障的受益人一般为员工本人（特别约定除外），如员工发生意外事故死亡， 受益人为法定顺序继承人。 第五条 责任免除 因 下 列 情 形 之 一， 造 成 被 保 险 人 死 亡、 残 疾 的， 不 负 给 付 保 障 金 的 责 任： 1 、 受 益 人 对 员 工 的 故 意 杀 害、 伤 害； 2 、 殴 斗、 醉 酒、 自 杀、 故 意 自 伤 及 服 用、 吸 食、 注 射 毒 品； 3 、 受 酒 精、 毒 品、 管 制 药 物 的 影 响 而 导 致 的 意 外； 4 、 酒 后 驾 驶、 无 有 效 驾 驶 执 照 或 者 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具； 5 、 流 产、 分 娩； 6 、 因 整 容 手 术 或 者 其 它 内、 外 科 手 术 导 致 医 疗 事 故； 7 、 未 遵 医 嘱， 私 自 服 用、 涂 用、 注 射 药 物； 8 、 从 事 潜 水、 跳 伞、 攀 岩 运 动、 探 险 活 动、 武 术 比 赛、 摔 跤 比 赛、 特 技 表 演、 赛 马、 赛 车 等 高 风 险 运 动； 9 、 患 有 艾 滋 病 或 者 感 染 艾 滋 病 毒 （ H I V 呈 阳 性） 期 间； 1 0 、 战 争、 军 事 行 动、 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱； 1 1 、 核 爆 炸、 核 辐 射 或 者 核 污 染； 1 2 、 被 犬、 猫 等 其 它 宠 物 抓 伤、 咬 伤； 1 3 、 本 办 法 规 定 的 其 他 不 予 理 赔 的 情 形 或 者 免 责 期 内 发 生 的 意 外 伤 害。 第 六 条 保 障 金 给 付 的 申 请 1、 发生意外伤害事故后应按规定通知保险公司。 2、申请给付伤残保险金时将有关证明资料、病历原件或复印件、医药费发票及医院最后诊断。 若被保险人因意外身故，需提供受益人的户籍证明或身份证件；法律上认可的机构出具的被保险人死 亡证明书； 被保险人因意外伤害事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 被保险人户籍注销证明； 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 3、填写理赔申请书。 4、审核结果通知员工本人或继承人，凭通知单和本人身份证办理领取人身意外伤害保障金手续。 二、医疗保障实施办法 第一条 保障范围 适用对象发生的门急诊和住院，均属于本办法的保障范围。 第二条 就诊范围 中国大陆境内。 第三条 就诊指定医院 1、门诊：医保范围的区级（二级）以上定点公立医院。 2、急诊：医保范围的街道（一级）以上定点公立医院 3、住院：医保范围的区级（二级）以上定点公立医院（不含联合病房）。 第四条 门急诊医疗费给付标准 在保障责任有效期间内，适用对象因意外或疾病所发生的门急诊医疗费用，符合上海基本医保范围 内个人自负部分给付 90%，参加上海城保医保的，须持卡就医。 第五条 住院医疗费给付标准 在保障责任有效期内，适用对象因意外或疾病所发生的住院医疗费用，符合上海基本医保范围内个 人自负部分给付 90%，参加上海城保医保的，须持卡就医。 第六条 保险责任 门急诊医疗：被保险人因遭受意外伤害事故或疾病在区、县级以上医疗大机构进行门、急诊治疗 （包括药品费、治疗费、检查费和材料费），保险公司就符合当地社会医疗保险政策和相关的社会医疗 保险管理规定并由被保险人负担的各项合理且必要的医疗费用按 90%给付“补充门、急诊医疗保险金”。 住院医疗：被保险人因遭受意外事故或因疾病在区、县级上医疗机构住院医疗（包括药品费、治疗 费、检查费、材料费和住院床位费（需符合社保规定），保险公司按当地社会医疗保险政策规定中由被 保险人负担的各项合理且必要的医疗费用，按 90%给付“补充住院医疗保险金”。 所给付医疗保险金限额门急诊、住院合计 1 万元，累计给付达到其保险金额时，该被保险人的该项 保险责任终止。 第七条 理赔范围 1、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按医保规定持社（医）保卡结帐，未持卡就医 不予给付。 2、门急诊药量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特殊疾病（高血压、糖尿病等）三十天，超过规定药 量费用不予给付。 3、各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上。 4、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。 5、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。 6、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不 足部分，对在其他公司已赔付的医疗费用保险公司不再重复给付。 7、理赔起算日：以保险公司收到单位支付的参加保障费用之日起。 8、理赔失效日：参加保障的人员与保险公司约定的终止或解除关系之日。 9、申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起的 60 天内应申请理赔，特殊情况当延长。 第八条 不予理赔范围 1、不属医保范围和本办法规定的医院就诊： 例：各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、私人诊所、特需（色）门诊及各类增设的服 务项目、药房坐堂门诊，各级卫生防疫站等。 2、自理费用： 例：丙类药、挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需 门诊、特色门诊的医疗费（含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车 费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等。 3、下列疾病和治疗的： 1）因打架、酗酒、吸毒、性病、非计划生育、交通事故、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。 2）各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高。 3）各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿。 4）各种不育（孕）症、性功能障碍，输卵管检查。 5）非病理性的治疗：验光、配镜、义齿（含桩冠、套冠、安装义齿）、义眼、义肢、助听器、近视（屈 光不正）检查治疗、漂白牙、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄 褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕 修复。 6）超过医保规定的药品报销范围以外的：各种营养滋补作用药，动物及动物脏器，中药材炮制的药 酒，血液制品，蛋白类制品，部分中药材。 7）各种医疗咨询，心理咨询，医疗鉴定，康复医疗费，各类鉴定费、验伤费。 8）各种体检（含婚前检查、考证体检），预防针（含狂犬和流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。 9）医保规定以外的检查治疗：临床基因扩增 PCR，正电子扫描 PET，电子束 CT，眼科准分子激光治疗仪， 高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定向治疗术，白癜疯植皮，LAKE 治疗等大型医疗设备检 查，特殊腹腔镜手术，气功疗法、营养疗法等。 10）各种矫形、健美器具，如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气 带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。 11）各种科研和治疗验证性项目：如各种过敏试验、染色体检查、胎儿筛选。 12）不可单独收费的一次性医用材料。 13）各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜等）的麻醉费、无痛人流麻醉费。 4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。 第九条 外地就诊理赔 1、参加上海社会医保员工出差到异地，只可理赔急诊费用，且先办理医疗费零星报销后再申请理赔。 2、参加上海社会医保缴纳、长期在异地工作并需在当地就诊的员工，应申请办理“在职职工就医关系转 移”手续，办妥后，在异地所发生的门急诊和住院费用，先做医疗费零星报销后再申请理赔。 三、女性生育保障实施办法 第一条 给付标准 属于计划生育的生育女员工，生育费用除自费外，100%给付。 第二条 保险责任 对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的由个人自负的下列医疗费用： 1、孕妇孕产期检查费； 2、孕妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； 3、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。 保险公司在人民币 5000 元范围内给付医疗保险金，此项给付不记入被保险人的保险金额，女性在生育后 一次性向保险公司申请，保险公司给付保险金。 第三条 产前检查可赔项目： 产科检查、血型（ABO、RH）检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、二对半、肾功能、心电图、 淋球菌培养、脱落细胞学检查、B 超、胎心多普勒、糖尿病筛查、梅毒筛查、营养咨询、胎儿监护。 第四条 理赔手续 1、在生育后一次性向保险公司申请，填写保险金给付申请书； 2、提供保险公司指定或认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的费用明细清单、诊断证明、 门急诊病历、出院小结、孕妇健康手册。 3、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，住院必须按医保规定持社（医）保卡结帐，未持卡就医不予给付。 四、住院补贴保障实施办法 第一条 保障范围 适用对象符合医保范围的区级（二级）以上定点公立医院（不含联合病房）内的住院治疗均属于本办法的保障范围。 第二条 保险责任 在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或者疾病在指定医院(见附表)一次住院诊疗，按实际住院天数乘以日生活津 帖 60 元计算给付一般住院津贴保险金，全年累计支付以 180 天为限。 第三条 责任免除 1、 不属于医保范围和本办法规定的医院或病房就医； * 例：各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、家庭病房、私人诊所、外宾病房、贵宾病 房、特需、特色等特殊病房的住院医疗费用。 * 凡入住不符合医保规定的医院或病房（或未用社保卡、医保卡结算的）者不享受住院补贴。入住观察 室者不享受住院补贴。 2、 各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院； 3、 各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等的住院； 4、 非病理性的住院治疗； 5、 参加医保的适用对象未持社（医）保卡住院结算的； 6、 本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。 第四条 保障金给付的申请 1、 申请住院补贴保障金应在出院第二日起的 60 天内向保险公司提出。 2、 申请住院补贴保障金时应填写 理赔申报书，并提供出院小结、收据原件和住院清单原件。 3、身份证复印件。 4、门诊病史资料原件（参加上海城保者，可提供门诊记录复印件） 5、员工个人银行卡复印件（汇款使用）。 第三部分 后续服务 1、 服务原则： 凡本公司参加保险的员工，在发生门、急诊及住院医疗就医后，才能享受保险提供保险保障和理赔 服务。 为保障本公司员工的合理权益，充分发挥本保险计划的激励管理效用，保险公司将至医疗机构定期抽查发生 赔付案件的真实性。如发现冒用本公司员工的名义骗取保险金行为，本公司将协同保险公司取消该员工的保险资格， 并由其个人承担造成的损失和赔偿责任。 2、理赔流程 ： 注：被保险人应在区、县级以上医疗机构并持社会保障卡（或按当地社会医疗保险部门规定）进行 门、急诊治疗。 门诊保险责任理赔 1、就诊之日起 60日内申请，填写 医疗保险理赔申请书 ； 2、提供保险公司认可的医院的病历复印件； 3、提供保险公司认可的医院的医疗费原始收据（包括电脑打印的费用明细清单） ； 4、提供 200元以上检查的检查报告复印件。 住院、生育保险责任理赔 1、出院之日起 60日内申请，填写 医疗保险理赔申请书 ； 2、提供保险公司认可的医院的出院小结复印件； 3、提供保险公司认可的医院的医疗费原始收据（包括电脑打印的费用明细清单） ； 4、提供 200元以上检查的检查报告复印件。 保险公司收到申请人理赔申请后： 对材料齐全的， 15个工作日内完成理赔。通过银行卡转账给员工，同时申请材料退还员工； 对材料不全者，通知其补全材料； 对不符合保险责任等申请，保险公司将材料退还，并书 五、住院补贴保障实施办法 理赔材料(索引) 申请类型 应备文件 疾病门诊 疾病住院 .7 女性生育 .7.14 1.理赔申请书 2.批次申请书 3.被保险人身份证明 4.诊断证明/出院小结/住院病历 5.医疗费用原始发票、明细及清单 6.门/急诊病历/手册/处方 7.病理及其它各项检查报告 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明(若是交通事故需提供交通管理部门出具的交通事故 责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等) 10.死亡证明书、户口注销证明、殡葬证明 11.用以确定申请人身份的相关证明 12.委托授权书（受益人本人亲自办理除外） 13.银行卡复印件 14.孕妇健康手册 住院补贴 .6.13 伤残 .8.9.12 意外身故 1.12 理赔注意事项 （1） 保险公司有权根据具体案情与保险合同要求申请人提供其他证明保险责任的相关资料。 （2） 禁止专家门诊，虚开代开的费用一律全部拒赔并将影响今后的赔偿。若被保险人有弄虚作假行为， 保险公司有权停止其保险责任直至提出诉讼。 附：上海市二级以上医院名录以下医院名录仅限参考，具体请查阅上海医疗保障中心网站， 外地就医请选择二级以上公立医院 宝山 宝山区中心医院 宝山区中医医院 宝钢医院 吴淞中心医院 大场医院 中冶集团职工医院 罗店医院 宝山区传染病医院 上钢一（二）厂职工医院 区妇幼保健院 第五冶职工医院 十三冶职工医院 宝钢二十冶职工医院 宝山区精神卫生中心 市公安局安康医院 长宁 长宁区中心医院 同仁医院 武警总队医院 长宁区光华中西结合医院 长宁区精神卫生中心 东方乳腺疾病医院 长宁区妇幼保健院 天山中医医院 中国民航上海医院 纺三医院 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