医院质量控制和绩效管理方案(征求意

-+ 平舆县人民医院 医院质量控制和绩效管理方案(征求意见稿) 为落实我院 2015 年工作计划，加强质量管理，进一步完善质量管理控制体系，提高服务能力和服 务水平，确保医院全面质量与安全，特制定本方案。 一、质量控制目标 大力推行改革创新，实施精细化管理，以“二级综合医院评审” 为载体，落实核心制度与操作规范， 完成河南省卫生厅“ 十大指标” 目标管理 责任制、“三好一满意”活动暨优质护 理服务工作指标，结合持续 改进的管理理念，以最大程度地满足患者需求为目的，建立任务明确、责任到人、科学合理的奖惩机制， 完善质量保证体系，使我院的质量管理达到患者满意、社会认可、全面质量持续提高。 二、质量控制指标依据 1、卫生部“二级综合医院 评审标准（2012 年版）” 。 2、河南省卫生厅 “十大指标” 目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作综合考核标 准。 2 3、医院 2015 年工作计划。 三、质量控制组织 构建大质量管理体系，实行医院质量与安全管理委员会、职能部门和科室质量与安全管理小组三 级质控。 1、医院质量与安全管理委员会：履行院长为医院质量管理第一责任人的管理职责，负责制定医院 质量与安全管理方案并组织落实。日常工作由质管部负责，统筹、协调安排全院质量管理工作。 2、职能部门：各职能部门制定各部门质量管理考评细则及考评标准，定期进行督导、检查。每周至 少下科室检查一次，每 2 周汇总检查结果，每季度对本部门质量持续改进进行总结分析。各职能部门及 负责人如下： 院办：叶科军 医务部：徐银领 护理部：牛春平 药剂科：胡耀中 院感科：董梅勤 人力资源部：孔国旗 预防保健科：田继敏 医保农合办：张宁 设备科：刘小峰 总务科：钱路 财务科：郭运星 投诉科：夏广勇 3 监察室：盛祥 宣传科：赵勇 医技部门：周森 3、科室质量与安全管理小组：科室内由科内质量与安全管理小组制定考评细则及考评标准，定期 进行检查并持续改进。鼓励科室将考评结果和绩效挂钩。 四、质量考核单元分组 对照医院质量管理标准，根据科室功能、任务、性质的不同，为有效进行绩效管理，对全院各科室 进行分组。1、外科病区组:普外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、神经外科、妇科、产科、耳鼻喉科、眼科、 肛肠科、口腔科、皮肤科；2、内科病区组：呼吸消化科、中医内科、内分泌肾病科、神经内科一、神经内 科二、干部病区、心血管内科、血液肿瘤科、感染性疾病科、儿一科、儿二科；3、重点部门组：手术室、 ICU、NICU、血液透析科、供血库、腔镜室、病理科；4、医技组：检验科、功能科、放射科、CT 室、磁共振 室。其余科室暂按医院原核算方案执行。 5、各职能部门质量指标的权重分配 满分以 1000 分计算，依据各职能部门具体分工不同，分别分配不同的分值，具体如下： 内外科组 手术室 ICU、NICU 血液透析 供血 库、病理科 腔镜室 医技组 4 医疗 350 330 350 350 500 450 500 护理 150 150 150 150 0 0 0 药剂 100 50 100 30 30 40 20 院感 60 100 80 100 60 60 60 设备 20 100 40 80 80 100 100 院办 20 20 20 20 50 50 40 医保农合 50 0 30 20 0 0 0 预防保健 20 0 20 20 0 0 20 投诉 50 50 50 50 50 50 50 人力资源 20 20 20 20 30 30 20 财务 80 100 80 100 100 120 100 总务 20 20 20 20 20 20 20 监察 40 40 20 20 60 60 50 5 质管部 20 20 20 20 20 20 20 六、质量考评办法 1、职能部门制定具体的考核计划，每月按照考核标准，完成对各科室考核。 2、对考核中发现的问题直接反馈给相关科室领导或个人，由科主任或护士长与考评成员核实并签 字。 3、职能部门每月 5 日前将上月考评结果报质管部，由质管部审核、排名、公示。 4、质管部对各职能部门的考评结果有审核权。 5、每季度进行一次质量分析，以质量管理简报的形式全院通报。 七、考核结果使用 1、绩效工资（相当科室原奖金）按原核算办法，考评结果与绩效工资挂钩。 2、绩效工资核算分两步：1、科室实得绩效工资按考评得分比例进行计算；2、同组的科室所扣除绩 效工资的总和进行二次分配，以同组科室平均分为基准，平均分以上的科室参与二次分配，分配公式如 下：A 科二次分配金 额同组科室所扣绩效工资总额/同组科室平均分以上分数总和A 科平均分以上 分数。 6 3、对于重点部门单设考核标准，根据工作性质制定考核基线分，超过基线 10%奖励绩效工资 5%， 超过基线 20%及以上奖励绩效工资 10%。 4、临床、医技科室以 2014 年度的每月平均工作量（临床科室按出院病人数、医技科室按检查人数、 麻醉科按麻醉例数统计）为基数，每高出 1%奖绩效工资 1%，每降低 1%扣绩效工资 1%。 5、年终根据总得分，以每组科室数按一定比例，评出全面质量管理先进科室，全院表彰奖励。 十、主要措施 （一）建立并完善质量控制制度 1、全面质量分析制度：针对工作质量完成情况、各项统计数据进行分析，并进行同期对比或目标对 比，并对目前存在的主要难点问题进行分析总结，查找原因，采取干预和改进措施。质管部负责医院全 面质量的分析评价及持续改进，各职能部门负责各部门的质量分析评价及持续改进。 2、质量检查制度：各职能部门应依据各自质量考核标准制定质量检查表并组织实施。 3、质量控制会议制度：医院质量控制分析会每半年召开一次，由院长或主管院长主持，院中层以上 干部参加，以质量控制标准为准绳，分析处理质量问题。 （二）规范质量考评记录 1、严格按照质量考评表项目进行记录，如实将考核结果填写在考评表中。 7 2、记录内容要完整，考评人员应在考评表上签名。 3、考评表应填写清楚，备注栏内注明扣分原因。 （三）评价与反馈 1、效果评价:定期对全面质量运行情况进行评价，每月对质量重点指标进行统计，根据完成情况进 行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进方法，达到质量的动态控制、持续改进。 2、信息反馈:职能部门对检查中发现的问题与相关科室及时通报、沟通，帮助其改正,每月完成科室 质量指标统计，及时反馈给质管部。 （四）检查考评完成并不意味着质控结束，跟踪督导落实同样也是质量管理控制的重要环节，因此应 加强对检查考核后整改措施的落实情况加以跟踪验证。 1、在检查中发现的问题，短期内能落实整改的，必须在限定时间内整改到位，相应职能部门负责 验证，结果报质管部；对于不能按期完成的整改措施，职能部门应向质管部提出延期申请，经主管院长 批准同意后，落实修订整改措施。 2、涉及到多个部门协作方能完成的整改措施，由相关科室提出书面方案，由质管部协调解决。 8 附件： 1、临床内科考核指标及考核办法 2、临床外科考核指标及考核办法 3、医技科室考核指标及考核办法 4、手术室考核指标及考核办法 5、ICU/NICU 考核指标及考核办法 6、血液透析科考核指标及考核办法 7、供血库、病理科考核指标及考核办法 8、腔镜室考核指标及考核办法 9 1、临床内科考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部 门 月收住患者同比增长率 每增长 1%加 1 分，最高加 20 分。每减少 1%扣 1 分，最少减 20 分。 病床使用率90% 平均住院天数去年本科平均住院日 病床周转次数28 次/年 各类统计指标有一项未达标扣 10 分 一服务效率指标 （100 分） 出院病人数 达到平均值得 20 分，多 1 人加 1 分，最高加 20 分。少 1 人减 1 分，扣完为止。 医 务 部 80 检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制 度、疑难、危重、死亡病 历讨论制度，院内外申请 会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度， 输 血前告知制度等各项规章制度。 发现各类制度中一条不执行、不 落实或记录不规范、不真实扣 10 分 二服务质量 指标 （800 分） 50 病历书写按病历书写细则要求客观、真实、准 确、及时、完整、规范。 每发现 1 处不符合要求扣 5 分 医 务 部 10 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分 投诉次数 每发生一例经核实负有责任的 扣 20 分 50 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 投诉科 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并 在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例 扣 5 分，24 小时内未补充书面 材料扣 10 分 质 管部 入出院诊断符合率90% 急危重患者抢救成功率80% 甲级病案率90% 治愈率90% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 临床路径入组率、完成率符合要求 未达到要求比率扣 5 分 100 超过 30 天及时上报 每发现 1 例扣 5 分 医 务 部 处方合格率90%100 麻醉药品处方合格率 100% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 药 剂 科 11 基本药物使用率达 60%以上 合理用药，按要求达到规定指标。 每发现一处不符合要求扣 5 分。 入院 48 小时登记情况 每超过 1 天扣 1 分50 转诊率不得超过 10% 每超过 1%个扣 10 分 医保 农合 基础护理合格率90% 危重患者护理合格率85% 健康教育患者知晓率90% 护理文书书写合格率95% 技术操作合格率95% 各种登记书写质量标准值 95 分 规章制度执行标准值 95 分 急救物品完好率 100% 130 护理服务满意度95% 各类统计指标有一项未达标扣 10 分。 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务护理人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分。 护 理 部 12 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每 件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间 扣 5 分 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 60 清洁手术感染率1.5% 每超过 0.1%扣 5 分 院 感 科 积极开展新技术、新项目（年度考核） 新技术开展一项（经医院确认） 加 50 分，科研立项加 100 分。 医务护理 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时间不干私活。未按规 定执行扣 10 分/次。 人力资源部 20 医疗仪器设备完好 一项不符合要求扣 5 分 设 备 13 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养 工作，并都有书面记录。 做不到每台设备扣 5 分 科 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 分。 10 10 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会 议精神扣 10 分。 院 办 患者及家属对科室满意度95% 每月进行一次满意度调查，每 低 1%扣 10 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语，不与 患者争吵，不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符 合标准的每人次扣 5 分。 40 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的 每人次扣 10 分。 监察室 20 传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记 卡填写完整 发现 1 例漏报扣 10 分，信息不 全扣 3 分 预防保健科 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器， 定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分， 不会使用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到 1 例奖励 10 分 宣传科 14 锦旗 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 药品收入占业务收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分， 每减少 1%加 5 分。 三经济效益指标 80 分 出院患者人均费用达标 每增加 1%扣 5 分，每减少 1%加 5 分。 财 务 科 考核结果 2、临床外科考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部门 20 月收住患者同比增长率 每增长 1%加 1 分，最高加 20 分。每减少 1%扣 1 分，最多减 20 分。 病床使用率90% 平均住院天数去年本科平均住院日 一服务效率 指标（100 分） 30 病床周转次数28 次/年 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 医 务 部 15 20 出院病人数 达到平均值得 20 分，多 1 人加 1 分，最高 加 20 分。少 1 人减 1 分，扣完为止。 30 手术例数 达到平均值得 20 分，增加一台加 5 分，减 少一台减 5 分，扣完为止。 80 检查基本医疗规章制度执行情况，包括交 接班制度、疑难、危重、重大手 术和死亡病 历讨论制度，手术审批制度，非计划手术 上报制度，院内外申请会诊制度，三 级査 房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知 制度等各项规章制度。 发现各类制度中一条不执行、不落实或记 录不规范、不真实扣 10 分 50 病历书写按病历书写细则要求客观、真 实、准确、及时、完整、 规范。 每发现 1 处不符合要求扣 5 分 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分 医 务 部 二服务质量 指标 （800 分） 50 投诉次数 每发生一例经核实负有责任的扣 20 分 16 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 投诉科 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制 度，并在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例扣 5 分，24 小时内未补充书面材料扣 10 分 质管部 入出院诊断符合率90% 急危重患者抢救成功率80% 甲级病案率90% 治愈率90% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 临床路径入组率、完成率符合要求 未达到要求比率扣 5 分 100 超过 30 天及时上报 每发现 1 例扣 5 分 医 务 部 处方合格率90% 麻醉药品处方合格率 100% 基本药物使用率达 60%以上 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 100 合理用药，按要求达到规定指标。 每发现一处不符合要求扣 5 分。 药 剂 科 入院 48 小时登记情况 每超过 1 天扣 1 分50 转诊率不得超过 10% 每超过 1%个扣 10 分 医保 农合 17 基础护理合格率90% 危重患者护理合格率85% 健康教育患者知晓率90% 护理文书书写合格率95% 技术操作合格率95% 各种登记书写质量标准值 95 分 规章制度执行标准值 95 分 急救物品完好率 100% 130 护理服务满意度95% 各类统计指标有一项未达标扣 10 分。 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务护理人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分。 护 理 部 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 60 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间扣 5 分 院 感 科 18 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 清洁手术感染率1.5% 每超过 0.1%扣 5 分 积极开展新技术、新项目（年度考核） 新技术开展一项（经医院确认）加 50 分， 科研立项加 100 分。 医务护理 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心 期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时 间不干私活。未按规定执行扣 10 分/次。 人力资源部 医疗仪器设备完好 一项不符合要求扣 5 分20 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做 好保养工作，并都有书面记录。 做不到每台设备扣 5 分 设 备 科 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 分。 10 10 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会议精神扣 10 分。 院 办 40 患者及家属对科室满意度95% 每月进行一次满意度调查，每低 1%扣 10 监察室 19 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语， 不与患者争吵，不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的 每人次扣 5 分。 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣 10 分。 20 传染病及时上报，死亡患者及时上报且死 亡登记卡填写完整 发现 1 例漏报扣 10 分，信息不全扣 3 分 预防保健科 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、 灭火器，定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分，不会使 用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、 收到锦旗 1 例奖励 10 分 宣传科 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 药品收入占业务收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分， 每减少 1%加 5 分。 三经济效益指标 80 分 出院患者人均费用达标 每增加 1%扣 5 分，每减少 1%加 5 分。 财 务 科 考核结果 20 3、医技科室考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核 部门 50 能够提供 24 小时急诊检查，检验服务，急 诊检查报告及时， 能够做到一般项目30 分钟，其他项目2 小时，大型 设备检 查报告24 小时。 各类指标有一次未达标扣 10 分。 100 收入与往年同期比 每增加 1%奖 5 分，每减少 1% 减 5 分 一服务效 率指标 （200 分） 50 检查人数与往年同期比 每增加 1 人奖 1 分，每减少 1 人 减 1 分 医技 部门 建立集体阅片和疑难病例讨论制度。 建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。 二服务质 量指标 （700 分） 医技制度 （100 分） 专业人员、实验室、仪器设备、标本试剂、 质量管理、报告发 放等方面的管理制度健全，各种记录完整。 发现各类制度中一条不执行不 落实扣 10 分。 医技 部门 21 建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每月召开一 次，明确各类检查质量评价标准。 建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量。 普通线 甲片率 70%， DR、CR、CT、MRI 甲片率 95%， 废片率3%。 缺管理组织扣 10 分， 无质量管理制度扣 10 分， 质控会议每缺 1 次扣 1 分， 缺 1 种质量评价标准扣 10 分， 缺 1 类质量控制流程扣 10 分， 甲片率低于标准扣 10 分， 废片率超过标准扣 10 分。 医技质控 （100 分） 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内 质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；每月有分析 和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内 方可发出检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包括患 者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。落 实危急值报告制度。 无质量管理小组扣 10 分， 科主任没有履行第一责任人职 责扣 10 分， 无室内质量控制标准操作程序 或室内空间管理程序扣 10 分， 无总结分析及纠正措施扣 10 分， 无病房留取送检标本注意事项 扣 10 分。 医技 部门 22 建立影像诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签（非正常 工作时间除外）诊断性报告由医师签发。 缺制度扣 10 分， 未按规定双签或非执业医师签 发的发现一份扣 10 分。 医技报告（70 分） 诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式，检验报 告单 书写规范，报告及时。 一张报告单书写不规范扣 5 分。 医技 部门 业务学习及 新业务新技 术开展（30 分） 按要求参加医院组织的学习、培训 无故不参加医院组织的学习一 人次扣 10 分。 积极开展新技术、新项目 新技术开展一项（经医院确认） 加 50 分，科研立项加 100 分。 医技 部门 药剂管理（20 分） 高危药品、急救药品管理合理，试剂在有效期内 发现 1 处不合理扣 5 分 药剂科 万元以上医疗仪器设备完好率98% 检查一项不符合要求扣 10 分。设备管理 （100 分） 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都 有书面记录。 做不到每台设备扣 10 分 设 备 科 50 患者对医护人员服务态度 0 投诉 患者投诉一次扣 10 分 投诉科 23 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗不良安全上报制度，并在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例 扣 5 分，24 小时内未补充书面材 料扣 10 分 质管部 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每 件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间 扣 5 分 60 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 院感科 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时间不干私活。未按规 定执行扣 10 分/次。 人力资 源部 40 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 院办 24 分。 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会 议精神扣 10 分。 患者及家属对科室满意度90% 每月进行一次满意度调查，每低 1%扣 10 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语，不与患者争吵， 不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符 合标准的每人次扣 5 分。 50 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的 每人次扣 10 分。 监察室 20 传染病及时上报，且传染病登记卡填写完整 发现 1 例漏报扣 10 分，信息不 全扣 3 分 预防保 健科 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器，定期进行 消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分， 不会使用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到 锦旗 1 例奖励 10 分 宣传科 三经济效率指标（100 分） 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分每减少 1%奖 10 分 审计科 考核结果 25 4、手术室考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部门 月麻醉手术人次同比增长率 每增长 1%加 5 分每减少 1%扣 5 分 手术患者术前访视率 100% 术后登记到位 一服务效率 指标（110 分） 院内会诊及时 每发现一处不符合要求或不执行扣 5 分 医 务 部 100 检查基本医疗规章制度执行情况，包括交 接班制度、疑难、危重、重大手 术和死亡病 历讨论制度，手术审批制度，非计划手术 上报制度，院内外申请会诊制度，三 级査 房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知 制度等各项规章制度。 发现各类制度中一条不执行、不落实或记 录不规范、不真实扣 10 分 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分 医 务 部 二服务质量 指标 （800 分） 50 投诉次数 每发生一例经核实负有责任的扣 20 分 26 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 投诉科 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制 度，并在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例扣 5 分，24 小时内未补充书面材料扣 10 分 质管部 神经阻滞麻醉成功率95% 硬膜外阻滞麻醉成功率95% 非危重患者麻醉死亡率0.02% 麻醉同意书签字率 100% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 麻醉记录单填写合格率90% 未达到要求比率扣 5 分 120 输血同意书写签字率 100% 每发现 1 例扣 5 分 医 务 部 处方合格率90% 麻醉药品处方合格率 100% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 100 合理用药，按要求达到规定指标。 每发现一处不符合要求扣 5 分。 药 剂 科 基础护理合格率90% 危重患者护理合格率85% 健康教育患者知晓率90% 130 护理文书书写合格率95% 各类统计指标有一项未达标扣 10 分。 护 理 部 27 技术操作合格率95% 各种登记书写质量标准值 95 分 规章制度执行标准值 95 分 急救物品完好率 100% 护理服务满意度95% 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务护理人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分。 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间扣 5 分 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 100 清洁手术感染率1.5% 每超过 0.1%扣 5 分 院 感 科 积极开展新技术、新项目（年度考核） 新技术开展一项（经医院确认）加 50 分， 科研立项加 100 分。 医务护理 28 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心 期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时 间不干私活。未按规定执行扣 10 分/次。 人力资源部 医疗仪器设备完好 一项不符合要求扣 5 分100 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做 好保养工作，并都有书面记录。 做不到每台设备扣 5 分 设 备 科 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 分。 10 10 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会议精神扣 10 分。 院 办 患者及家属对科室满意度95% 每月进行一次满意度调查，每低 1%扣 10 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语， 不与患者争吵，不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的 每人次扣 5 分。 40 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣 10 分。 监察室 29 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、 灭火器，定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分，不会使 用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、 收到锦旗 1 例奖励 10 分 宣传科 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 三经济效益指标 100 分 药品收入占业务收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分， 每减少 1%加 5 分。 财 务 科 考核结果 5、ICU/NICU 考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部 门 月收住患者同比增长率 每增长 1%加 1 分，最高加 20 分。每减少 1%扣 1 分，最少减 20 分。 病床使用率90% 平均住院天数去年本科平均住院日 病床周转次数28 次/年 各类统计指标有一项未达标扣 10 分 一服务效率指标 （100 分） 出院病人数 达到平均值得 20 分，多 1 人加 医 务 部 30 1 分，最高加 20 分。少 1 人减 1 分，扣完为止。 80 检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制 度、疑难、危重、死亡病 历讨论制度，院内外申请 会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度， 输 血前告知制度等各项规章制度。 发现各类制度中一条不执行、不 落实或记录不规范、不真实扣 10 分 50 病历书写按病历书写细则要求客观、真实、准 确、及时、完整、规范。 每发现 1 处不符合要求扣 5 分 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分 医 务 部 投诉次数 每发生一例经核实负有责任的 扣 20 分 50 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 投诉科 二服务质量 指标 （800 分） 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并 在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例 扣 5 分，24 小时内未补充书面 材料扣 10 分 质 管部 31 入出院诊断符合率90% 急危重患者抢救成功率80% 甲级病案率90% 治愈率90% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 临床路径入组率、完成率符合要求 未达到要求比率扣 5 分 100 超过 30 天及时上报 每发现 1 例扣 5 分 医 务 部 处方合格率90% 麻醉药品处方合格率 100% 基本药物使用率达 60%以上 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 100 合理用药，按要求达到规定指标。 每发现一处不符合要求扣 5 分。 药 剂 科 入院 48 小时登记情况 每超过 1 天扣 1 分30 转诊率不得超过 10% 每超过 1%个扣 10 分 医保 农合 基础护理合格率90% 危重患者护理合格率85% 130 健康教育患者知晓率90% 各类统计指标有一项未达标扣 10 分。 护 理 部 32 护理文书书写合格率95% 技术操作合格率95% 各种登记书写质量标准值 95 分 规章制度执行标准值 95 分 急救物品完好率 100% 护理服务满意度90% 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务护理人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分。 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每 件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间 扣 5 分 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 80 清洁手术感染率1.5% 每超过 0.1%扣 5 分 院 感 科 33 积极开展新技术、新项目（年度考核） 新技术开展一项（经医院确认） 加 50 分，科研立项加 100 分。 医务护理 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时间不干私活。未按规 定执行扣 10 分/次。 人力资源部 医疗仪器设备完好 一项不符合要求扣 5 分40 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养 工作，并都有书面记录。 做不到每台设备扣 5 分 设 备 科 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 分。 20 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会 议精神扣 10 分。 院 办 34 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语，不与 患者争吵，不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符 合标准的每人次扣 5 分。 20 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的 每人次扣 10 分。 监察室 20 传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记 卡填写完整 发现 1 例漏报扣 10 分，信息不 全扣 3 分 预防保健科 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器， 定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分， 不会使用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到 锦旗 1 例奖励 10 分 宣传科 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 药品收入占业务收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分， 每减少 1%加 5 分。 三经济效益指标 80 分 出院患者人均费用达标 每增加 1%扣 5 分，每减少 1%加 5 分。 财 务 科 考核结果 6、血液透析科考核指标及考核办法 35 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部 门 每月血液透析人数 每月血液透析次数 每增长 1 人或 1 次加 5 分每减 少 1 人或 1 次扣 5 分 一服务效率指标 （100 分） 每月平均每名患者透析时间例数 未达标扣 10 分 医 务 部 80 检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制 度、疑难、危重、死亡病 历讨论制度，院内外申请 会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度， 输 血前告知制度等各项规章制度。 发现各类制度中一条不执行、不 落实或记录不规范、不真实扣 10 分 50 病历书写按病历书写细则要求客观、真实、准 确、及时、完整、规范。 每发现 1 处不符合要求扣 5 分 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分 医 务 部 二服务质量 指标 （800 分） 50 投诉次数 每发生一例经核实负有责任的 扣 20 分 投诉科 36 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并 在 24 小时内补充书面上报材料 重大医疗责任未及时上报一例 扣 5 分，24 小时内未补充书面 材料扣 10 分 质 管部 入出院诊断符合率90% 急危重患者抢救成功率80% 甲级病案率90% 治愈率90% 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 100 超过 30 天及时上报 每发现 1 例扣 5 分 医 务 部 处方合格率90% 麻醉药品处方合格率 100% 基本药物使用率达 60%以上 各类统计指标有一次未达标扣 10 分 30 合理用药，按要求达到规定指标。 每发现一处不符合要求扣 5 分。 药 剂 科 入院 48 小时登记情况 每超过 1 天扣 1 分20 转诊率不得超过 10% 每超过 1%个扣 10 分 医保 农合 130 基础护理合格率90% 各类统计指标有一项未达标扣 护 37 危重患者护理合格率85% 健康教育患者知晓率90% 护理文书书写合格率95% 技术操作合格率95% 各种登记书写质量标准值 95 分 规章制度执行标准值 95 分 急救物品完好率 100% 护理服务满意度90% 10 分。 按要求参加医院组织的学习、培训及会议 无故不参加一人次扣 10 分。20 医务护理人员三基考试合格率 100% 每下降 10%扣 10 分。 理 部 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次性用品每 件扣 5 分。 院内感染及时上报 漏报一例扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 100 院感标本有样必采，送检时间48 小时 发现未采样扣 5 分送检超时间 扣 5 分 院 感 科 38 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 清洁手术感染率1.5% 每超过 0.1%扣 5 分 积极开展新技术、新项目（年度考核） 新技术开展一项（经医院确认） 加 50 分，科研立项加 100 分。 医务护理 发表论文 省级每篇加 10 分，国家级加 20 分，核心期刊加 30 分。 20 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不串岗、脱 岗，工作时间不干私活。未按规 定执行扣 10 分/次。 人力资源部 医疗仪器设备完好 一项不符合要求扣 5 分80 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养 工作，并都有书面记录。 做不到每台设备扣 5 分 设 备 科 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫生差扣 10 分。 20 传达上级会议精神 未及时传达上级有关文件或会 院 办 39 议精神扣 10 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语，不与 患者争吵，不推诿患者 随机抽查仪容、语言、行为不符 合标准的每人次扣 5 分。 20 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核查属实的 每人次扣 10 分。 监察室 20 传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记 卡填写完整 发现 1 例漏报扣 10 分，信息不 全扣 3 分 预防保健科 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器， 定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演练扣 5 分， 不会使用灭火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到 锦旗 1 例奖励 10 分 宣传科 卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标 药品收入占业务收入的比例达标 每增长 1%扣 5 分， 每减少 1%加 5 分。 三经济效益指标 80 分 出院患者人均费用达标 每增加 1%扣 5 分，每减少 1%加 5 分。 财 务 科 考核结果 40 7、供血库、病理科考核指标及考核办法 项目和分值 考核指标 考核办法 分 考核部门 50 能够提供 24 小时急诊、检验服务，急 诊检查报告及时。 一次未达标扣 10 分。 100 收入与往年同期比 每增加 1%奖 5 分，每 减少 1%减 5 分 一服务效 率指标 （200 分） 50 检查人数与往年同期比 每增加 1 人奖 1 分，每 减少 1 人减 1 分 医 务 部 建立疑难病例讨论制度。二服务质 量指标 （700 分） 医疗制度 （100 分） 专业人员、实验室、仪器设备、标本试剂、 质量管理、报告发放等方面 的管理制度健全，各种记录完整。 发现各类制度中一条 不执行不落实扣 10 分。 医 务 部 41 建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每月召开一次，明确 各类检查质量评价标准。 建立并执行质量控制流程，确保 各类检查质量。 缺管理组织扣 10 分， 无质量管理制度扣 10 分， 质控会议每缺 1 次扣 1 分， 缺 1 种质量评价标准 扣 10 分， 缺 1 类质量控制流程 扣 10 分， 医疗质控 （100 分） 成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内质量控制标准操 作程序和室内、室间管理程序；每月有分析和持续改进措施，室内质控 结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告，病房建立检验前 质量保证体系，包括患者准备、 标本采集、 标本储存、标本运送、标本 接收程序。落实危急值报告制度。 无质量管理小组扣 10 分， 科主任没有履行第一 责任人职责扣 10 分， 无室内质量控制标准 操作程序或室内空间 管理程序扣 10 分， 无总结分析及纠正措 施扣 10 分， 医 务 部 42 无病房留取送检标本 注意事项扣 10 分。 建立诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外） 诊断性报告由医师签发。 缺制度扣 10 分， 未按规定双签或非执 业医师签发的发现一 份扣 10 分。 医疗报告（80 分） 诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式，检验报 告单书写规范， 报告及时。 一张报告单书写不规 范扣 5 分。 医 务 部 按要求参加医院组织的学习、培训 无故不参加医院组织 的学习一人次扣 10 分。 业务学习及 新业务新技 术开展（20 分） 积极开展新技术、新项目 新技术开展一项（经医 院确认）加 50 分，科研 医 务 部 43 立项加 100 分。 发表论文 省级每篇加 10 分，国 家级加 20 分，核心期 刊加 30 分。 人力资 源部 药剂管理（30 分） 高危药品、急救药品管理合理，试剂在有效期内 发现 1 处不合理扣 5 分 药剂科 万元以上医疗仪器设备完好率98% 检查一项不符合要求 扣 10 分。 设备管理（80 分） 大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记 录。 做不到每台设备扣 10 分 设 备 科 患者对医护人员服务态度 0 投诉 患者投诉一次扣 10 分 50 医疗医疗纠纷、事故发生次数 每发生 1 例扣 50 分 投诉科 20 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并在 24 小时内补充书 面上报材料 重大医疗责任未及时 上报一例扣 5 分，24 小时内未补充书面材 料扣 10 分 质管部 44 一次性医疗用品合格，无破损，无 过期 发现破损过期的一次 性用品每件扣 5 分。 消毒灭菌合格率 100% 达不到标准扣 5 分 60 院感质控检查95 分 每低 1 分扣 5 分。 院感科 发表核心期刊论文 省级每篇加 10 分，国 家级加 20 分。 30 遵守院规院纪，执行岗位职责。 遵守医院规章制度，不 串岗、脱岗，工作时间 不干私活。未按规定执 行扣 10 分/次。 人力资 源部 科室环境管理 科室环境管理混乱，卫 生差扣 10 分。 50 传达上级会议精神 未及时传达上级有关 文件或会议精神扣 10 分。 院办 60 对科室满意度90% 每月进行一次满意度 监察室 45 8、腔镜室考核指标及考核办法 调查，每低 1%扣 10 分。 挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用 语，不与患者争吵，不推诿患 者 随机抽查仪容、语言、 行为不符合标准的每 人次扣 5 分。 不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为 索贿受贿行为并经核 查属实的每人次扣 10 分。 20 消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器，定期进行消防演练 随机抽查，无按规定演 练扣 5 分，不会使用灭 火器材扣 2 分。 总务科 报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到 锦旗 1 例奖励 10 分 宣传