医技科室医疗质量检查标准(1)

XXX 医院 医 技 科 室 医 疗 质 量 考 核 细 则 （工作质量、服 务质量） 2 XXX 医院 医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落 实各项医疗质量管理制度，不断 提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。 二、参考依据：按照“ 两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部医院管理评价指南（2008 版）、省卫生厅全省卫生系统 开展“ 两好一 满意” 活动 排查梳理阶段工作方案 （鲁卫办发200817 号）、 山东省综合医院评价标准实施细则、济宁市卫生局关 于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见（济卫医2008）6 号）、 济宁市第一人民医院 “两好一满意”活动方案、 济宁市第一 人民医院工作人员行为规范等有关规定，对济宁市第一人民医院医疗质量考核细则进行修订。 三、主要内容包括科室管理、工作质量、服 务质量、质量与效率指标两部分，具体如下： （一）科室管理（基础质量） 100 分 （二）工作质量（环节质量） 500 分 （三）服务质量（环节质量） 200 分 （四）质量与效率指标（终末质量）200 分 四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：医疗质量（医务部检查）600 分、护理质量（护理部检查）200 分、医院感染质量 （院感办公室检查）100 分、门诊质量（门诊部检查）100 分等 五、本考核细则自 2009 年 1 月 1 日起执行。 3 一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 停 电 停 水 、 设 备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ） 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师 证,技师有上岗证 10 一人不符合要求扣 5 分科室管理 100 3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作 人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学 习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分 （1）有技术操作规范 20 无规范不得分 （2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录 30 查科主任手册，记录不全扣 1 分 4、技术操作 符合规范 （3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣 1 分 （1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理 改进措施 50 一项达不到要求扣 5 分 （2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告 申请单到出具检查结果时间24 小时。急诊报告时间30 分钟，平诊 12 小时 50 抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分 5、各类医学影 像资料质量符 合要求，报告 及时、准确、 规范，有审核 制度。 （3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、 更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告 及签字制度 50 一项制度不落实扣 5 分 工作质量 500 5、工作人员、 病人防护设备 放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者 穿戴防护设备。 50 一项达不到要求扣 5 分 4 6、管理制度执 行 （1）读片制度 (2)对照制度 (3)病例讨论制 度 （4）交接班制 度 （1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 （2）X 线、CT、MRI 与病理诊断对照资料统计分析，每月一次 （3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。 （4）应有交接班登记 100 1、 无读片记录，每日次扣 5 分（周 1-5） 2、 每项无对照分析记录扣 5 分 3、 缺疑难读片分析记录扣 5 分，资料不全扣 5 分 4、 交接不全扣 5 分 7、室内质控 诊断质量 报告时间 （1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要 记录造影剂名称、剂量 （2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。 （3）出报告时间要求：X 线急诊病人 30 分钟、一般病人 2 小时，疑难 病例讨论后出结果 100 1、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分 2、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 2 分 3、 通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报 告每例次扣 10 分 8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医安办登记） 100 投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标准 服务质量 200 9 医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改， 影像资料保存完整，无资料遗失 发生停电、病人病情变化要及时处理 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严 重后果的扣 10 分 遗失一次扣 10 分 10 质量指标 （1）报告单书写合格率99 （2）检查阳性率、检查阳性率、DSA 检查阳性率、大型光 机检查阳性率 50 每项低 1 个百分点扣 5 分 11 效率指标 急诊 CT、MRI 检查 1h 出结果，急诊平片 30 分钟出结果，普通平片 2 小 时。 100 迟报 1 例扣 5 分考 核 指 标 200 12 满意指标 临床评价95 患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果） 50 临床评价、患者满意度每低于标准 1 个百分点减 5 分 5 二、B 超室医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科主任管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量 评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 设 备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ） 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师 证 10 一人不符和要求扣 5 分科室管理 100 3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作 人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学 习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分 （1）有技术操作规范 50 无规范不得分。4、技术操作符 合规范 （2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣 5 分 诊断报告书写规范，叙述清楚 100 抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分；5、报告及时、 准确、规范，有 审核制度。 对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对 错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 100 一项做不到扣 5 分 6、管理制度执 行，病例讨论制 度，交接班制度 （1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 （2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。 （3）应有交接班登记 100 一项做不到扣 5 分 工作质量 500 7、室内质控 诊断质量 （1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录 （2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签 名，结论确切，疑难病例讨论后出结果 100 4、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分 5、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分 6、 不按时报告每例次扣 10 分 8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 10 参考门诊部检查服务质量 200 9 医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成 严重后的扣 10 分 考 核 指 标 200 10 质量指标 报告单书写合格率99 100 每项低 1 个百分点扣 10 分 6 11 效率指标 自检查开始到出具报告结果时间30 分钟 50 一例超时扣 10 分 12 满意指标 临床评价95 患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果） 50 低于标准 1 个百分点减 10 分 三、心电图室医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科主任管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量 评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 设 备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ） 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医 师证 10 一人不符和要求扣 5 分科室管理 100 3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作 人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分， 学习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分 4、技术操作符 合规范 有技术操作规范，严格操作 100 无规范不得分 诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全 100 抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分 5、报告及时、 准确、规范，有 审核制度 对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报 告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签 字制度 100 一项做不到扣 5 分 6、管理制度执 行，病例讨论制 度， （1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 （2）疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。 100 一项做不到扣 5 分 工作质量 500 7、室内质控 诊断质量 （1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录 （2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签 名，结论确切，疑难病例讨论后出结果 100 7、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分 8、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分 9、 不按时报告每例次扣 10 分 8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标准服务质量 200 9 医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改。 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成 严重后果的扣 10 分 7 10、质量指标 报告书写合格率 100， 100 一例不合格扣 10 分 11 效率指标 常规心电图子检查开始到出具报告时间30 分钟， 病房常规心电图 每天下午 4：00 前送报告 动态心电图、运动试验检查完 2 小时出结果。 50 一例超时扣 10 分考 核 指 标 200 12 满意指标 临床评价95 患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果） 50 低于标准 1 个百分点减 10 分 四、检验系列科室(检验科、检验中心、病毒室)医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定 期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 停 电 停 水 、 设 备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ） 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、人员资质 由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检 查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核 2-5 人 10 1 人不符合资质要求扣 1 分。 科室管理 100 3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工 作人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得 分，学习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分 4、临床检验实验室布 局 布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求 工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工 作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上 生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置， AIDS、PCR 室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、 工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、 一片 50 实地查看：1 项达不到要求扣 1 分 满足临床需要，能提供小时急诊检验服务，有承诺制度 与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准 准入 10 察看开展项目表，发现 1 例不符合要求扣 1 分 工作质量 500 5、临床检验项目 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药 20 达不到要求酌情扣分 8 物种类（用量前 20 位）的相对应的比率50% 定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息 20 未向临床提供信息扣 1 分 6、新技术项目管理 开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。 25 发现 1 项不符合要求扣 1 分 7、落实全面质量管理 与持续改进制度,按规 定开展室内质控、参加 室间质评 有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、 参加室间质评，有失控记录和失控处理程序 PCR 有卫生部质 评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明 没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的， 不得向临床出具检验报告 临床化学室、血液学室、免疫室、 细菌室室间质评 PT 评分分 50 1 项达不到要求扣 1 分 实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定 25 无规定不得分 8、检验报告实行归口 管理 建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时 间出具报告。有专人、专门途径发出 25 1 项达不到要求扣 1 分 9、检测方法、仪器操 作 须有 SOP，专业人员均知晓并执行 25 无 SOP 不得分 10、标本收集、确定、 处理、安全转送以及销 毁工作 遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及 销毁工作，重点做好标本查对制度落实。 50 查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执 行 程 序 或 未 记 录 扣 1 分 。 设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作 规程和记录 25 查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不 得分，执行有缺陷酌 1 分 11、实验室设备 建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并 有记录 25 察看记录，发现使用淘汰设备不得分 工作质量 500 12 、检验管理制度落 实 急诊检验制度 试剂管理制度 仪器管理制度 差错事故登记制度、信 1、 健全各项管理制度。 2、 急诊人员不脱岗（超 10 分钟） 3、 试剂符合标准化要求，每批次做 1 次功能试验有记录， 无过期失效试剂，有专人保管、发放 4、 万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校 准 维修 记录，专人保管，每日使用情况记录 100 1、缺一项扣 5 份 发现脱岗一次扣 3 分 2、有一项次不合格扣 1 分，一种不合格扣 3 分。 3、缺少一项扣 1 分，无记录扣 1 分 4、无登记记录扣 1 分， 9 息反馈制度 安全管理制度 标本管理、档案管理、 防止院感、质量管理、 标 本 采 集 、 运 送 、 保 存 、 验 收 制 度 标 本 拒 收 标 准 制 度 危 急 值 报 告 制 度 保 护 患 者 隐 私 制 度 5、 有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要 求的拒收并登记 6、 易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室 加锁、专人包管 7、危急值必须以最短的时间电话报相关科室，及时与临床 沟通，必要随时复检，并做好登记 8、 病房病人检验标本要做好交接、并登记。 5、一项或一种不符要求扣 1 分 7、 检 查 各 项 相 关 文 字 记 录 ， 如 单 项 不 符 合 检 查 标 准 ， 单 项 不 得 分 13、室内质控（预防与 回顾）质控内容 、失 控记录、 定期总结 1 临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录 2 有失控记录，有改进措施 3 每月有总结分析资料 50 1、 缺一次质控记录扣 1 分 2、 缺一次失控记录分析或改进措施扣 1 分 3、 缺一月总结分析资料扣 1.5 分 14、报告质量 1 初级医师的报告单药有双签字 2 报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要 求、血常规按要求复检有明确标示。急诊和重要标本采集时 间和收集时间需记录 50 1、 报告单填写不完整不规范每例次扣 1 分 2、 不达标或不符合每张扣 1 分 15、室间质控 生化细菌免疫临检 临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结 分析并有改进措施 25 缺一份资料扣 5 分，一类未达标扣 3 分、一项不 合格扣 1 分，一个标本不合格扣 0.1 分，无总结 改进措施扣 2 分 16、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投 诉 100 每例次扣 10 分，参考门诊部考核结果 服务质量 200 17、医疗安全 标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。 有差错登记、改进措施 100 一 项 不 符 合 要 求 扣 10 分 18 质量指标 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评 PT 评分分 50 低于 1 分扣 5 分 考 核 指 标 200 19 效率指标 出 报 告 时 间 ： 急 诊 生 化 项 目 2 小 时 ， 门 诊 常 规 化 验 （ 血 常 规 、 尿 常 规 、 大 便 常 规 ） 1 小 时 ， 生 化 、 免 疫 报 告 时 间 ： 上 午 9 以 前 抽 血 ， 11:30 点 前 出 结 果 ； 9： 00 以 后 抽 血 ， 下 午 2 点 出 结 果 ； 100 出 报 告 时 间 超 时 1 份 扣 10 分 10 细 菌 培 养 ： 按 有 关 规 定 按 时 发 报 告 ， 一 般 标 本 项 目 3 天 ， 血 培 养 5 天 、 骨 髓 培 养 7 天 。 20 满意指标 临 床 评 价 95 患 者 满 意 度 100 （参考党办、门诊部考核结果） 50 低于标准 1 个百分点减 10 分 六、药剂科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 1、 科室管理 80 有药事管理委员会，活动有记录，科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 药事管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、人员资质 10 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。禁止非药学专业技术人员 从事药学工作 10 查 人 员 资 历 证 明 ，发现 1 人次无资质口 5 分分。 科室管理 100 分 3、业务学习 10 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 ， 工 作 人 员 熟知药品管理法、医疗机构药事管理规定等相关法律、 法规知识 10 查科主任手册（业务学习记录），并考核工作人 员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学 习资料保存不全扣 1 分， 1 人考核不合格扣 0.2 分。 4、药品采购 20 新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记 严格执行药品招标采购的规定 20 查阅制度，一项达不到要求扣 2 分 工作质量 500 5、药品储存 20 有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执行到位；药品分别储存、 分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率 3；药库中药饮片等各种标识清楚 20 查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项 不符和要求扣 2 分 11 有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记 各发放窗口有各 自职责并到位 10 查阅制度，一项达不到要求扣 2 分 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理 用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的明显标识，能为患者 提供安全、及时、人性化的服务 20 1 处不符合要求扣 2 分 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务 10 现场查看并访谈病人，1 处不符合要求扣 2 分 制定标准调配操作规程 10 1 处不符合要求扣 2 分 调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、 并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人 签字 30 1 处不符合要求扣 5 分 有药品召回制度，召回有登记 10 无制度不得分。查登记本，登记不全扣 2 分 药房实行 24 小时值班 10 一人次达不到要求扣 2 分 6、药品发放 120 制订临床常用药物目录及用药规范，医院有“常用药品目录”和“自 制制剂目录” 20 查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无 药品目录和自制制剂目录扣 2 分 7、突发事件药 品供应 20 有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应 20 无预案扣 1 分，不能满足药品供应酌情扣分 8、以合理用药 为核心的临床 药学工作 10 药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录 10 做不到不得分 根据药物不良反应报告和监测管理办法成立 ADR 监测小组，制定 药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按 规定程序和时间报告。有汇总上报登记 10 1 处不符合要求扣 1 分 9、开展药物安 全性监测（主 要包含三项内 容：药物不良 反应、用药失 误、滥用药物） 。定期编印临 床药学信息 20 定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等 10 达不到要求不得分 12 有临床药师工作制度。有人员 10 无制度、无人员不得分 10、建立临床 药师工作制度。 20 有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记 录 10 一项达不到要求扣 1 分 11、毒麻、一 类精神药品、 放射性药品等 管理 100 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用 规范与程序，有安全保证措施 100 1 处不符合规定扣 1 分 12、药事管理 制度执行 50 药品采购制度 药库管理制度 毒麻药品管理 制度 1、国营主渠道进药；新药要填“新药申请表” 2、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”；药品须有批 准文号、注册商标、有效期 3、保证临床用药，满足率95%（基本用药目录） 4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所 5、毒麻药有五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记），无流弊事件 发生 50 1、不合规范每项次扣 3 分 2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣 1 分 3、一种不合要求扣 1 分 4、不合要求每项次扣 1 分 5、不合要求每项次扣 1 分 13、药品质量 20 无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品,无健字食字药品，不合格药品 不出窗口。按规定自制的制剂、中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质 量要求 20 不符合规范每项次扣 2 分 14、配方质量 20 1、 门诊处方双检 2、 实地考核配方质量误差 20 1、 无双检扣 2 分，发现一张扣 1 分 2、 发生差错未造成后果，1 张扣 1 分 15、药品帐物 20 1、 定期盘点（门诊、病房每 3 个月一次，药库、中药房半年 1 次） 2、 抽查普通药品和贵重、毒麻药品各 10 种 20 1、 缺一次扣 2 分 2、 每单元普通药品一种不符扣 1 分；总帐不符加 扣 1 分；贵重毒麻药不符扣 2 分 13 16、用药信息 40 1、 定期刊出药品信息资料（每季一次） 2、 进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用（每季一次） 3、 对合理用药定期进行有监督、有检查（查住院病人治疗用药，合理、 规范资料） 4、 专人负责临床用药咨询并参与会诊，开展药物不良反应监测并按规 定报告 40 1、 缺一次扣 2 分 2、 缺一次扣 2 分 3、 做到经常监督、检查，每季少于一次扣 2 分 4、 未开展扣 2 分，未报告扣 1 分 17、合理用药 20 药房对不符合理用药处方进行登记及提供更改意见 20 无登记扣 2 分，不全扣 1 分 15、服务质量 100 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 10 分，参照门诊部检查 服务质量 200 17、医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改， 药品保存完整，无遗失 100 查科主任手册，有关部门记录，差错无登记造 成严重的扣 10 分 遗失一次扣 5 分 10、质量指标 发放药品无误 50 一例差错扣 10 分 11 效率指标 发放药品及时，无临床科室投诉 100 投诉一例扣 10 分 考 核 指 标 200 12 满意指标 临床评价95 患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果） 50 低于标准 1 个百分点减 10 分 七、 病理科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 80 有科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 有质量管理标准，定期进行质量评价与 改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分科室管理 100 2、人员资质 10 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求 10 一人不符和要求扣 5 分 14 3、业务学习 10 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 ， 工 作 人 员 熟知相关知识 10 查科主任手册（业务学习记录），并考核工作人 员 1-2 人（三基+制度），未开展学习不得分，学 习资料保存不全扣 1 分， 1 人考核不合格扣 0.2 分。 有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字 50 查标本查对制度文件及记录：无制度扣 5 分，未 执行查对制度或未登记扣 5 分，出现错误报告不 得分。 一般标本保存不少于 1 个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。 冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册 30 1 例不符合规定扣 1 分 4、标本管理 200 （1）建立并执行 标本查对制度，病 理切片、蜡块保存 符合规定 蜡块封存保存时间不少于 20 年，病理科应具备相应资料保存条件， 单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度 20 标本保存无序扣 1-2 分 遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销 毁工作 50 查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执 行程序或未记录扣 1 分 （2）标本的收集、 确定、处理、安全 转送以及销毁 标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁 20 达不到要求扣 1 分 工作质量 500 （3）冰冻切片与 石蜡切片优良率高 诊断符合率95%，冰冻、石蜡切片优良率85 30 抽查 10 例冰冻切片及常规切片，每下降 1%扣 1 分。 5、上级医师复片 和科内阅片制 50 有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。 执行有登记， 50 查制度及记录。无制度扣 1 分，未执行或未记 录扣 1 分 工作质量 500 6、室内质控 100 （1）标本验收 （2）制片质量 （3）实验用试剂 及器械 1、 标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。 2、 每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。 3、 试剂及器械有定期检查更换记录 100 1、 查登记本、记录资料。验收、登记不完整、归 档不齐全、无签收扣 1 分 2、 查记录本。检查记录不完整扣 1 分，无记录扣 1 分；无总结分析记录及整改措施扣 1 分 3、 查记录本。试剂及器械无定期检查更换记录扣 1 分 15 7、诊断质量 150 （1）病理报告 （2）对照符合 率 （3）报告时间 1、 病理报告书写正确，书写完整及巨检规范化 2、 病 理 诊 断 与 临 床 主 要 诊 断 符 合 率 60% 3、 冰冻切片质量符合要求，30 分钟内口头报告，并发书面报告 150 1、 查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错 误扣 3 分，填写不完整、不规范或诊断不确切 扣 1 分。无主治医师签发报告扣 1 分 2、 冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣 1 分（查登记、统计、原始资料） 3、 超 5 天报告， 1 份 1 天扣 1 分 4、 查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要 求扣 1 分 8、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 10 分，参考门诊服务质量检查标准 服务质量 200 10、医疗安全 1、 工 作 无 差 错 2、医 疗 设 备 维 护 、 保 养 较 好 ， 无 尘 土 3、 有 害 气 体 排 放 符 合 规 定 4、 标本无遗失 100 查差错登记本及有关部门记录，出现一次差错扣 10 分 标本遗失一次扣 10 分 10、质量指标 蜡 块 切 片 甲 片 率 85 冰 冻 切 片 质 量 分 析 记 录 标 本 签 收 制 度 、 记 录 冰 冻 石 蜡 符 合 率 95 ； 100 检 查 各 项 相 关 文 字 资 料 ， 单 项 不 符 合 检 查 标 准 ， 单 项 不 得 分 考 核 指 标 200 11 效率指标 常规活检报告一般 4 个工作日发报告，疑难病例等讨论后发报告。 从标本送到起计，免疫组化结果7 个工作日。术中冰冻病理自收检 到出具结果时间30 分钟 50 一例不符合要求扣 10 分 12 满意指标 临床评价95 患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果） 50 低于标准 1 个百分点减 10 分 16 八、输血科医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 有科 室 质 量 管 理 小 组 ， 质量管理标准，定期进行质量评价与改进。 工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作 有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分 2、科室布局 科室布局、流程合理，三区无交叉 10 现 场 查 看 ， 一 向 不 符 合 要 求 扣 5 分 科室管理 100 3、人员培训、业 务学习 每月组织科室小讲座，每年组织一次临床输血知识培训 10 查看培训记录，现场提问工作人员输血知识，无培 训不得分，回答不全一人次扣 1 分 4、健全规章制度 制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法 等规定 建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度 10 查看文件及资料。未成立委员会或未履行职责者扣 5 分；未制定实施细则、考核办法扣 5 分。查登记 表 5、建立医院输血 管理组织、工作制 度、技术操作规程 有临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度 等。 有血液入库、核对、交叉配血与出库的技术操作规程和登记制度 50 检查有关文件及相关资料，1 项达不到扣 1 分 工作质量 500 6、 输血管理制度 落实 （1）用血计划 （2）试剂管理制 度 （3）血液出入库 制度 （4）输血安全检 查制度 （5）输血会诊制 度 （6）输血反应及 1、 按规定上报临床用血计划、临床用血统计工作 2、 血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录、 有双签名 3、 血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名 4、 输血前的安全检查，如：ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒 试验、ABO 血型、Rh 血型和不规则抗体等项目的检查。发血留 样必须保留 7 天，报废血液处理退回红十字中心血站 5、 住院病人大量输血（2000ml）要有会诊记录、包括指导临床 输血、家属谈话（会诊率90%） 6、 有输血反应登记 7、 有 24 小时值班 8、制定紧急用血应对预案 50 1、 无计划扣 5 分，资料不完整扣 5 分 2、 一项不符合要求扣 5 分，无记录扣 1 分 3、 不符合要求扣 5 分，无记录扣 2 分 4、 不符合要求扣 5 分（健康检查梅毒爱滋病、肝 功、乙肝、丙肝） 5、 无记录每例次扣 5 分 6、登记不全扣 5 分 7、查排班表，做不到不得分 8、无预案不得分 一项不符合要求扣 5 分 17 传播疾病的登记和 报告制度 （7）具备 24 小时 供血能力 （8）紧急用血应 对预案 7、落实临床输血 用血登记制度和用 血报批手续、输血 前检验和核对制度 输血前检查项目齐全、规范 严格执行输血技术操作规程 有急诊用血制度 100 一项达不到扣 5 分 8、制订控制输血 感染方案 制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自 体 血 回