关于快乐幼儿园误食桐油食物中毒的调查报告

关于星子县快乐幼儿园误食桐油食物中毒的调查 报 告 2009 年 9 月 2 日下午 15 时，县卫生监督所接到县人民 医院医务科报告,地处星子县南康镇的快乐幼儿园发生了一 起误食桐油导致的中毒事件,部分在幼儿园就餐的学生因误 食含有桐油的食物发生了呕吐等症状,请求县卫生监督所派 人协助调查处理. 县卫生监督所接到报告立即上报县卫生局,张金水局长 立即上报主管副县长熊茶珍同志.在第一时间内熊副县长、 卫生局张局长、局纪检书记李松桂赶到了现场亲自指挥县 人民医院对中毒病人进行全力治疗，县卫生监督所、县疾 控中心领导及专业人员迅速开展现场处置及调查，在调查 时，陆续有 37 名儿童到县人民医院接受诊断治疗。市卫生 局接到星子县卫生局报告后，市卫生局党委委员、助理调 研员丁柳生，市卫生监督所所长杨泽民，监督一科科长代 奇波，市妇幼保健院儿科主任胡烈普，到星子了解情况指 导处理工作。 一、基本情况：调查发现，从 9 月 2 日 14 时开始，陆 续有学生因呕吐到县人民医院就诊，截止 9 月 2 日 19 时共 计 37 人留院观察治疗。 二、主要症状和临床表现：经流行病学调查：截止 9 月 2 日晚 19 时，中毒症状病人共有 37 人。 临床表现：呕吐有 37 人，占 100%，恶心 37 人，占 100%，腹泻 2 人，占 5.4%。 临床诊断为：误食桐油食物中毒 治疗及转归：以补液，对症治疗为主，治疗后症状很 快消除，病情好转，至晚上 11 时左右 36 名病人解除留观， 1 名病人 3 日凌晨 2 时左右解除留观。 三、流行病学调查：首发病例：宋宇、男、6 岁，9 月 2 日中午 11：30 在幼儿园食堂就餐，12：05 分该儿童出现 呕吐、腹痛、腹泻等症状，于下午 14：00 到县人民医院儿 科就诊，县医院对患儿进行催吐、输液对症治疗。在宋宇 就诊的同时该园先后 37 名幼儿以相同症状就诊。此次事件 共发病 37 人，男生 22 人，女生 15 人，男女比为 7：5；发 病集中在 12：05 到 13：00；发病儿童均为快乐幼儿园就餐 儿童。 四、分析 根据流行病学调查，临床表现和实验室检验，判断为 是一起因误食桐油引起的食物中毒事件。 五、初步处理情况： 1、现场调查：该幼儿园误食的是桐油，桐油是用于刷 木柱所剩，容器是“御膳房”食用油的空桶，存放在库房 其它食用油旁，厨师在不明的情况下，误将桐油用于炒菜。 2、现场采样：县卫生监督所和县疾控中心现场封存桐 油 2000 克及残留食物，并进行采样检测，其中白萝卜炒肉 片 1 份、紫菜蛋汤 1 份，桶装油（桐油）1 份，呕吐物 1 份， 精炼油 1 份，米饭 1 份。 检测结果显示：6 份样品中有 3 份样品（白萝卜炒肉片、 桶装油、呕吐物）中含有桐油成分。 3、处理措施： （1）全力救治：安抚家长，目前家长情绪稳定，学生治 后状况良好，到 9 月 3 日凌晨 2 时止所有患儿均解除留观。 （2）注意新闻纪律，要求不散布谣言，避免造成家长恐 慌。 （3）立即组织对全县学校及幼托机构食堂进行拉网式监 督执法检查，排查安全隐患。 （4）县卫生监督所对快乐幼儿园实施行政控