关于县级以上公立医院运行情况的调研报告1

*市关于县级公立医院改革的调研报告（草案） 县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担着 农村公共卫生、基本医疗服务提供的重任，在救死扶伤、防病治病、 应对公共卫生突发事件、社会主义新农村建设等方面发挥着重要 作用。为全面、客观地了解当前我市县级公立医院的运行情况，分 析存在的问题，研究解决的途径，确保医院持续健康发展，开展了 对全市县级公立医院的运行状况、改革设想、存在问题等方面进行 了调查与分析，提出相应对策和建议。现将调研情况报告如下。 一、基本情况 *市位于河南省西北部，辖 13 个乡镇办事处，329 个行政村， 总面积 623.5 平方公里，总人口 49 万，是河南省重点城镇化试点 市、对外开放重点县市和首批扩权县市之一。我市现有乡镇卫生 院 12 家，县级公立医院 5 家，分别为市人民医院、市第二人民医 院、市中医院、市妇幼保健院、市公费医院，精神病医院一家，民营 医疗机构 5 家。全市医疗机构共住院床位 1289 张，全市公立医疗 机构共有职工 1966 人，其中：在编人员 1588 人，临时工 378 人；卫 生技术人员 1651 人，行政后勤人员 315 人；高级职称 51 人，中级 职称 334 人，初级职称 711 人；硕士研究生 2 人，本科生 154 人， 专科生 530 人，中专及以下 1280 人。 （一）县级公立医院运行机制及人力资源情况 1、机构运行机制 - 2 - 全市 5 家县级公立医院全部为非赢得性医疗卫生单位，除市 公费医疗医院外，其它 4 家都属财政差供事业单位，政府财政投入 不足，医院运行机制基本上为自收自支的市场化运作。 2、人力资源状况 2010 年，全市县级公立医院共有 5 家，与全省相比我市的县 级公立医院普遍存在规模小、等级低，与卫生强市标准相比还有较 大差距。现全市 5 家县级公立医院有在职职工 1264 人，其中行政 后勤人员 196 人，卫技人员 1069 名。卫生技术人员中高级职称 53 人，占 5%，中级职称 261 人占 24%，初级职称 642 人占 60%，无 职称 122 人占 11%；硕士研究生 2 人占 0.1%，本科生 113 人占 10.6%，专 科生 475 人占 44.4%，中专及以下 488 人占 44.9%，表现 出低学历人员较多，高层次人才缺乏。全市 5 家县级公立医院核定 床位数 740 张，实际开放床位 737 张，床位使用率 60%，千人床位 数仅为 1.5 张，与卫生强市的标准相比差距很大，既表现出有效服 务需求不足，又显现出卫生资源的匮乏。 3、人员待遇情况 （二）资产状况 1、现有资产 市人民医院占地面积 18248 平方米，建筑面积 18792 平方米， 现有资产总值为 11780 万元，其中：固定资产 6898 万元（含医疗设 备 3668 万元），流动资产 4168 万元。 - 3 - 市中医院占地面积 16000 平方米，建筑面积 14720 平方米，现 有资产总值为 2613 万元，其中：固定资产 2012 万元（含医疗设备 600 万元），流动资产 601 万元。 市第二人民医院占地面积 7645 平方米，建筑面积 7992 平方 米，现有资产总值为 1751 万元，其中：固定资产 1144 万元（含医疗 设备 565 万元），流动资产 607 万元。 市妇幼保健院占地面积 6600 平方米，建筑面积 4000 平方米， 现有资产总值为 829 万元，其中：固定资产 662 万元（含医疗设备 260 万元），流动资产 167 万元。 市公费医疗医院占地面积 1669 平方米，建筑面积 3100 平方 米，现有资产总值为 248 万元，其中：固定资产 218 万元（含医疗设 备 83 万元），流动资产 30 万元。 全市 5 家县级医院总占地面积 50183 平方米，建筑面积 48604 平方米，现有资产总值为 17221 万元，其中：固定资产 10934 万元（含医疗设备 5300 万元），流动资产 6287 万元。 2、负债情况 市人民医院负债总额为 5466 万元。其中，拖欠工资款 180 万 元，药品款 2158 万元，设备款 101 万元，银行债款 2000 万元，职 工集资 747 万元，其它欠款 280 万元。 市中医院负债总额为 1373 万元。其中，拖欠工资款 101 万元， 药品款 475 万元，设备款 111 万元，银行债款 140 万元，职工集资 384 万元，其它欠款 163 万元。 - 4 - 市第二人民医院负债总额为 753 万元。其中，拖欠药品款 343 万元，设备款 10 万元，银行债款 190 万元，职工集资 122 万元，其 它欠款 88 万元。 市妇幼保健院负债总额为 365 万元。其中，药品款 105 万元， 工程款 30 万元，设备款 150 万元，银行债款 19 万元，职工集资 61 万元。 市公费医疗医院负债总额为 42 万元，为拖欠的报销药费。 全市 5 家县级医院总负债额为 7999 万元。其中，拖欠工资款 281 万元，占总负债的 3.51%；药品款 3081 万元，占总负债的 38.52%；工程款 30 万元，占总负债的 0.38%；设备款 372 万元，占 总负债的 4.65%；银行债款 2349 万元，占总负债的 29.37%；职工集 资 1314 万元，占总负债的 16.43%；其它欠款 573 万元，占总负债 的 7.14%。 （三）收支及医疗服务情况 1、收入情况 市人民医院 2010 年业务收入 7439 万元，其中：医疗收入 3702 万元，药品收入 3653 万元，其它收入 85 万元。 市中医院 2010 年业务收入 977 万元，其中：医疗收入 484 万 元，药品收入 439 万元，其它收入 54 万元。 市第二人民医院 2010 年业务收入 1439 万元，其中：医疗收 入 777 万元，药品收入 649 万元，其它收入 13 万元。 市妇幼保健院 2010 年业务收入 826 万元，其中：医疗收入 - 5 - 578 万元，药品收入 248 万元。 市公费医疗医院 2010 年业务收入 159 万元，其中：医疗收入 25 万元，药品收入 129 万元，其它收入 5 万元。 全市 5 家县级医院总业务收入 10836 万元，其中：医疗收入 5566 万元，占业务收入的 51%；药品收入 5118 万元，占业务收入 的 47%；其它收入 152 万元。 2、支出情况 市人民医院 2010 年总支出为 7131 万元，其中：人员支出 1358 万元，药品成本支出 3190 万元，社会保险支出 277 万元，正 常运转支出 1239 万元，设备维护及修缮支出 557 万元。 市中医院 2010 年总支出为 973 万元，其中：人员支出 255 万 元，药品成本支出 381 万元，社会保险支出 56 万元，正常运转支 出 150 万元，设备维护及修缮支出 46 万元。 市第二人民医院 2010 年总支出为 1451 万元，其中：人员支 出 255 万元，药品成本支出 381 万元，社会保险支出 33 万元，正 常运转支出 371 万元，设备维护及修缮支出 31 万元。 市妇幼保健院 2010 年总支出为 896 万元，其中：人员支出 231 万元，药品成本支出 215 万元，社会保险支出 13 万元，正常运 转支出 132 万元，设备维护及修缮支出 98 万元。 市公费医疗医院 2010 年总支出为 720 万元，其中：人员支出 111 万元，药品成本支出 105 万元，正常运转支出 502 万元，设备 维护及修缮支出 3 万元。 - 6 - 全市 5 家县级医院总支出为 11171 万元，其中：人员支出 2334 万元占，总支出的 20%；药品成本支出 4487 万元，总支出的 40%；社会保 险支出 379 万元，总支出的 3%；正常运转支出 2394 万元，总支出的 21%；设备维护及修缮支出 733 万元，总支出的 6%。 3、医疗服务情况 市 5 家县级公立医院 2010 年门急诊总人次 320986 人，总费 用 2751 万元，均次费用 85 元。其中：其中：医保病人门诊人次 32223 人，占总出院人数的 10%，总费用 323 万元，人均费用 100 元；新农合病人门诊人次 7273 人；占总出院人数的 2%，总费用 83 万元，人均费用 114 元。 县级公立医院总出院人数 26830 人，总费用 7645 万元，均次 费用 2849 元。其中：医保病人出院人数 3154 人，占总出院人数的 11%，总费 用 1276 万元，人均费用 4045 元；新农合病人出院人数 14245 人；占总出院人数的 53%，总费用 4165 万元，人均费用 2900 元。 医保基金拨给 859 万元，新农合基金拨给 1788 万元。占医保、 新农合病人总费用的 48%。 （四）医疗价格、药品采购及运行情况 我市成立专门的药品集中招标采购领导小组办公室，负责全 市的药品及医疗器械的招标采购工作。全市 5 家县级公立医院现 全部参与基本药物的集中采购配送，根据焦作市国家基本药物采 - 7 - 购配送监督管理办法（试行），卫生局从省中标配送企业和被委托 配送的焦作行政区域内的医药公司中选择药品配送企业，按各医 院可以选择不超过 5 家的标准，负责医院的药物统一配送工作。通 过河南省医疗机构药品网上采购平台进行网上采购，市卫生局负 责对本辖区内药品集中采购配送工作进行监督和管理。建立基本 药物制度采购信息公开制度，确保采购工作的公开、公正和集中采 购配送工作的良好运行。 每年年初由局规划审计科负责各医疗单位医疗器械采购计划 的收集，上报焦作市卫生局。根据单位上报医疗器械的价值按照焦 作市确定的采购方式，采取集中采购、协议供货采购、设备器械博 览会采购或临时采购的方法进行，应集中采购的医疗器械，根据焦 作市中标企业通知，各单位与各中标企业签订合同，按照中标企业 的中标目录，由单位选择中标企业配送各单位所需医疗器械，严禁 从非中标企业采购医疗器械。 二、县级公立医院改革设想 政府按照国家对县级综合医院的建设标准要求完成基础建设， 按照国家对县级综合医院的医疗技术准入管理要求配置医疗设备， 按照国家县级综合医院的规模及床位数核定工作人员数量，并按 照核定的医疗人员薪酬标准拨付工资，按照行业规范对医院的工 作质量和人员行为规范进行严格的考核和监督，各项公益性和社 会性事务支出按照实际成本给予补偿。 （一）人员管理实行积极有效的分配机制 - 8 - 1、工资发放按基础保障性工资加绩效工资制。 2、专家、学科带头人设立专项基金，设立奖励制度。 3、离退休人员待遇由政府予以保障。 4、理顺专业技术人员招聘、辞退机制。 （二）基础设施建设项目、基础设备增添由政府保障。 （三）提高医疗技术收费标准、提高中医药诊疗项目收费标准。 （四）改革医院管理机制，在宏观监督考核机制下，使医院经营 者有充分的自主权。 （五）政府建立公益性基金，解决无主病人或社会公益活动支 出费用。 三、我市县级公立医院管理及运行存在的问题 （一）政府投入不足，医院运行机制市场化。公立医院既要承担 政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生 存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公 益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具 有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已 市场化，强调追求经济利益，通过各种创收活动来维持自身运转。 多数医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗 条件，其中大部分是通过收取患者的医疗费用来偿还的。也就是说， 群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医院建设和医务人 员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格 几次大幅调整，并实行顺价作价，但门诊、住院人均医疗费用每年 - 9 - 在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满， 医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又 影响了社会和谐。 （二）医疗资源布局不合理，医疗资源配置调控困难。公立医院 是卫生事业单位中最重要的资源，全市 80的医疗资源集中在公 立医院。随着社会主义市场经济体制改革的不断深入，医院总体布 局也趋于集约化，医疗技术功能的扩展，专科分工越来越细、越来 越全，医院规模逐步趋于大型化，这是社会经济发展带来的必然结 果。如五家公立医院均存在“做大做强 ”的强烈欲望，不断追求“大 而全” 或“ 小而全 ”，注重外延的扩大，没有真正形成自己明显的优 势专科特色，缺乏自己的服务品牌。由于政府缺乏调控医院发展的 机制，公立医院走上了一条资源投入型的发展模式，医疗资源呈扩 张状态，医疗技术快速引进，医疗设备配置高档化等问题日益严重， 资本运营从低成本向高科技、高成本发展，造成了医疗资源浪费严 重，医务人员队伍不稳定，医务人员的技术提高不快，待遇没有保 障等恶性循环，导致政府不满意、群众不满意、医院自身也不满意。 （三）医疗服务价格改革滞后，技术劳务性价格过低。改革开放 以来，国内生产总值已经翻番，物价指数不断上涨，导致医疗设备、 卫生材料的价格随之增长，医疗服务的成本成倍提高，而服务价格 却没有得到及时调整，造成医疗服务补偿不足，特别是技术劳务性 价格过低，无法体现卫生技术人员的技术服务价值，影响了卫生技 - 10 - 术人员的积极性，刺激医生“开大处方” 、“靠检查”、“ 以药养医”的 状况没有得到改变，其结果一方面使医院的技术服务收费不能真 实的反映医疗服务的成本，另一方面医院因执行规定的收费标准 而衍生出更多的医疗亏损。 （四）公立医院的产权界限不明晰。公立医院的资产归属国有 是明晰的，但普遍存在国有资产所有者缺位的现象，国家虽为公立 医院的所有者，但权责并不对称。如医院的建设，几乎是由医院自 行决策、自行融资、自行建设、自行还贷，国家投入到公立医院的 建设资金所占比例极少，可以说，公立医院过去的建设与发展是通 过“ 勒 紧职 工裤腰带 ”和“以药养医”政策的背景下 实现的。 四、解决我市县级公立医院问题的对策建议 （一）明确职能定位，实行分类指导。医疗卫生事业关系到人民 群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社 会高度关注的热点。要以科学发展观统领医疗卫生体制改革，强化 政府主导职责，加强政府在医疗卫生领域宏观调控的力度，对公立 医院规模发展进行必要的引导和管理，引导医院从偏重数量、规模、 速度的粗放型增长模式转向以内涵为主、注重质量和效益的集约 型增长模式，遵循医学科学规律和市场经济规律,把握发展方向,狠 抓学科建设,提高技术水平，逐步走上医院之间的差异化发展之路。 （二）健全财政补偿机制，确保有序发展。改革补偿方式，加强 服务项目成本核算，建立以政府“购买 服务” 为主的补偿机制，建立 - 11 - “养事不养人” 的投入新机制。一要加大对公立医院基础设施建设 补助力度。对公立医院新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设 备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。 纳入政府规划“项目 库” 的县以上医院基本建 设项目，其建设资金 由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并 经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的 60%以上。中医、精神、妇幼、保健等应高于综合性医院。二要加大 对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、 医疗、工伤和生育等保险费用由财政全额补助列入预算；设立医学 重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头 人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、 重大活动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助； 政策原因造成的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后 的差额，由财政给予补助。三要设立公立医院公共卫生专项资金。 医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检 测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，各级财政应以购买 服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体 性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠 费等，经核实后由各级财政予以补助。四要设立中医药事业发展专 项资金，重点加强中医医院基础设施和内涵建设，对列入省市级名 院、名科、名医建设的项目给予专项经费配套。五要对历史负债情 况进行一次清理。对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗 - 12 - 单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性 发展。 （三）健全卫生服务网络体系，实现资源优化配置。实现“小病 不出社区，大病确有保障”，这是解决看病 难、看病贵的主要途径。 因此，要充分利用现有卫生资源进行重组配置。一是抓好乡镇卫生 院和社区卫生服务网络建设。要严格按照标准设置乡镇卫生院和 社区卫生服务中心，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医 疗服务的主平台，完善六位一体功能，使居民不出乡镇、社区就享 受到优质的基本医疗服务。二是提高乡镇卫生院和社区卫生服务 中心的人员待遇，吸引高层次的卫生技术人员到乡镇、社区卫生服 务机构工作。三是建立新型乡镇和社区卫生服务管理机制。乡镇、 社区卫生服务全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额 预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的越好，其收 入就越高，社保经费支出也越少。实行双向转诊制度，全科医师承 担起医疗质量和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地 控制医疗费用。 （四）调整医疗服务价格政策，完善医疗服务补偿机制。一是逐 步理顺医疗价格体系。在医疗服务成本价格