传染病预防控制新方法

传染病预防控制新方法-传染病症状监测 北京市疾病预防控制中心 王全意 传染病的预防与控制是公共卫生领域的重要内容。传染病预防控制的方法很多，一些新方 法、新技术的应用促进了传染病预防控制水平的提高。传染病症状监测是近年来传染病预防控 制方法最重要的进展，今天我们一起来学习传染病症状监测的原理和方法。 2003 年 SARS 之后，世界各国政府均高度重视传染病防控工作，传染病控制能力有了显著 的提高，然而由于技术原因，传染病早期发现能力依然不足，成为制约传染病防控能力整体水 平提高的瓶颈因素，是当前国内外公共卫生领域亟待解决的技术难题。 传统的疾病发现是基于传染病诊断的被动报告，这通常要在暴露之后若干天才能被发现， 严重影响了传染病控制的效果。 解决传染病早期发现的难题，国内外的主要思路是开展传染病症状监测，对疾病能够被诊 断之前的前驱期症状或相关的行为进行监测，这样通常可以提出数天发现潜在的传染病爆发或 流行，为疫情控制赢得时间。 这张幻灯显示(幻灯 3)，如果我们能够早期发现潜在的爆发或流行，及时采取控制措施， 可以有效减少疾病的进一步传播，大大减少续发病例。症状监测的开展可以显著提高传染病防 控的整体效果。 传染病症状监测的现状。症状监测是当前国内外最热门的公共卫生话题之一。美国在 “9.11”事件之后，症状监测得到了广泛的关注，大量的症状监测项目得以开展。但是目前国 内外学术界对症状监测的实际效果尚有争议，有一些专家认为症状监测耗费大量的人力物力， 但效果有限，而另外一些专家则认为，症状监测是当前不可或缺的最重要的公共卫生手段。 出现这种情况的主要原因是国内外症状监测开展的时间还比较短，目前总体上还处于探索 阶段，还需要更多的努力，才能把症状监测的原理和公共卫生实践有机地结合。然而由于政府 和广泛市民对传染病防控要求的提高，目前症状监测是卫生部门需要努力探索的方向，也是我 们也不得不开展的重要的公共卫生课题。 什么是症状监测？症状监测也叫做症候群监测或早期预警监测。症状监测，是指长期系统 地收集、分析和解释疾病能够被诊断之前的健康信息。这些信息多数情况是已经存在的电子化 的数据，或者在收集后应该立刻电子化以便分析。 国外的症状监测主要是收集已经存在的电子化的数据，而我们国家在开展症状监测的时候， 往往使用规范的表格要专门采集相关的数据。另外症状监测的数据应该做到接近实时收集、实 时分析。 从症状监测定义可以看出，与传统传染病监测相比，最大的不同是症状监测所收集的数据 是疾病被诊断之前的相关信息，如病人的症状、症候群、体征或者是就诊的数量，或者是一些 相关的行为信息。 症状监测的行为学基础和一些常见症状监测方法的原理。从这张幻灯我们可以看出(幻灯 6)， 假如我们暴露于病原微生物或传染病病人，在潜伏期内我们不会出现症状，所以在第一天的时 间通常不出现任何不适，我们感觉还是比较好的。假如说在第二天出现头痛和发热，这个时候 多数人不会去医院就医，大多数人会自行服药或去药店买药。假如我们开展药品销售监测，就 说有可能是在药店开展药品销售监测，我们就可能在这个时间捕获到爆发或流行的信息。 如果第三天，症状进一步加重，可能会有一部分人去单位或学校的医务室寻求帮助，或者 是拨打咨询电话，如果我们在这些单位或学校的医务室开展症状监测，或者是对一些咨询电话 进行监测分析，就有可能在这个时间段发现这些信息。如果到了第四天，病人的病情进一步加 重，多数人会去医院就诊，如果这个时候我们在医院的门诊开展监测，我们就有可能在这个时 间捕获到这个爆发或流行的信号。如果我们在这个时候，在机关企事业单位开展因病缺勤监测， 或者在中小学校开展因病缺勤监测也可以发现潜在的爆发或流行的信息，及时的发现这是传染 病的疫情信号。 通常情况下，病人只有在临床症状足够典型或进行了实验室检查的情况下才有可能进入我 们传统的以诊断为基础的监测系统。这就是为什么症状监测要比传统的传染病监测能够早期发 现疫情的原因。 症状监测的数据来源多种多样，很多种信息都可以作为传染病爆发或流行的预测预警信号。 从这张幻灯我们可以看到，比如说这个急诊室的这个病人的就诊量和主诉，处方药的这个销售 情况或者是非处方药的销售情况，以及宠物医院或动物医院的这个动物的就诊情况，学校的缺 勤情况，以及这个毒物的控制情况，毒物控制的一些监测数据，还有急救的急救车，比如说我 们国内的 120，它的那个呼叫情况。 还有比如说一些实验室的检测结果和咨询电话的咨询的情况，这些数据都可以被我们用来 作为症状监测的数据来源，要比传统的以疾病诊断为基础的监测能够更早地发现潜在的传染病 的爆发或流行。 这张幻灯显示(幻灯 8)，与传统的监测相比，症状监测灵敏度高、特异度低。在我们开展 症状监测的时候，在确定监测指标和预警阈值的时候，要综合考虑灵敏度和特异度，应该在保 证灵敏度足够高的前提下，把特异度控制在合理的水平。也我们即要达到监测的目标，及早的 发现潜在的爆发或流行，但是应该避免假阳性信号过多的情况，避免大量人力和物力资源的消 耗。 我们以急诊室开展症状监测为例。第一步，是在急诊室收集每个患者的信息，这个信息恐 怕最主要的是患者的主诉。 医院的急诊室通过互联网将这些信息输送到卫生部门的服务器，也就是说医院通过互联网 将这些相关的数据报给卫生部门。这是第二步。 本张幻灯我们可以看到(幻灯 12)，报告的信息应该是比较简单的。以纽约市在急诊室开展 的症状监测为例，急诊室报告给卫生部门的信息主要包括：报告时间、日期和时间，这个病例 的性别、年龄、出生日期和主诉。其中主诉是最主要的信息。这个电子化的表格可以是医院为 了自己的一些医疗行为而采集的、建立的电子化的表格。 如果没有这些电子化的表格，可以要求医院在互联网上进行，按照这个规范的表格进行报 告，但是在涉及采集的信息的时候应该尽可能的简单。但是从这张幻灯上可以看到，在纽约市 急诊室开展的这个症状监测所采集的信息是非常简单的，每一行就代表了患者的信息。 第三步所要做的工作是对这些信息进行分析，识别异常的信号，看看有没有数据异常的增 多或者是空间的聚集性。 这张幻灯显示的是进行数据分析的一种方法(幻灯 14)，它是一种时间序列的分析，用的方 法实际上是累积和法，累积和法可以对短期的数据进行预警，它不需要过去历年的基线资料。 所以这是比较常用的预警分析方法。纽约市在开展急诊室的症状监测时，所应用的累积和法它 是采用了现成的软件，就是美国疾控中心研究的 EARS 软件。这个软件可以在美国疾控中心的网 站上下载，大家也可以下载之后尝试使用一下。 当然这种分析方法还比较简单，真正如果让症状监测能够发挥很好的效果，不光是要开展 时间的分析，必要时候还要开展空间聚集性的分析，或者是时空的分析，这样才能可能发现一 些空间的聚集性。症状监测的数据分析方法非常的复杂，这需要我们进行专门的学习。 下一步所要做的工作是对数据分析之后的这些信号做进一步的分析和解释。当我们在数据 分析的时候发现了异常增高，这时候并不能断定一定是发生了传染病的爆发或流行，这通常需 要我们专业人员对这些数据进行解释。 必要的时候，或者是通常的时候，我们都要开展现场流行病学调查。当我们对这些信号进 行解释之后，有的时候我们需要对这些数据再做进一步的调查，才能判断这是虚假的信号，还 是真正的爆发或流行。 现场流行病学调查可以比较简单，我们在做症状监测的时候，也可以通过对监测点的医生 或护士进行一些电话的调查，也可以到这些医院或监测点去现场进行调查，必要的时候还需要 和其他的一些监测数据进行比对，比如说临床诊断的数据和实验室检测的数据，这样综合比对 才好判断这是一次真正的传染病爆发或流行，还是其他原因导致的虚假的信号。 流行病学调查需要根据我们监测的目的和我们需要核实的信息进行详细的设计，有的时候 可以比较简单，有的时候需要进行非常深入的调查。 做传染病的症状监测，它和传统的监测在流程上并没有多大的区别，也就是说在症状监测 的实施上它和传统的监测几乎是一样的。所以我们在这个地方要对症状监测进行简单的分析。 症状监测它与传统的监测相比它到底是什么样的关系？ 症状监测实际上与传统的监测应该是一起来组合成传染病监测的体系。传染病的症状监测 是传染病监测的组成部分。 它和传统的以疾病诊断为基础的传染病监测是互为补充的关系，共同组成传染病综合的监 测体系。所以我们可以得出这样的结论，症状监测和传统的传染病监测并没有高低好坏之分， 它们所起的作用是不相同的。所以症状监测应该和传统的传染病监测共同组成完善的传染病监 测体系，所以我们在设计症状监测的时候，不能单纯考虑这一项监测本身，应该站在整个传染 病监测体系的角度来考虑。 所以从刚才我们讲的传染病症状监测的流程上可以看出，症状监测它虽然是非常热门的公 共卫生话题，但是它本身并不是虚幻飘渺的概念，它在实施上和传统传染病监测几乎是一样的。 传染病症状监测的模式。传染病的症状监测它的原理和方法主要是一些群体水平的监测。 也是以发现传染病的爆发或流行为目的的症状监测。症状监测还有另外一种形式，就是个体水 平的症状监测。个体水平的症状监测最主要的目的是发现重要的病例，或者是对重大疾病的散 发病例进行筛查。这种症状监测是一种个体水平的症状监测。症状监测的模式包括两种，一种 是群体水平的症状监测，一种是个体水平的症状监测。它们的目的并不相同。 我们以流感样病例监测为例。流感样病例监测主要是为了发现某地区的流感流行情况，看 是不是有流行或者是局部的爆发，这种监测就是一种群体水平的症状监测。 我们国家目前在医疗机构开展的不明原因肺炎病例监测就是个体水平的症状监测。我们来 看一下不明原因肺炎病例的监测的定义。不明原因肺炎病例，它需要具备以下四条，并且不能 明确诊断为其他疾病的肺炎病例。第一条是发热，腋下体温大约 38 度。第二条，具有肺炎的影 像学特征。第三条，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分离计数减少。第四条，经 规范抗菌素治疗 35 天，病情无明显改善或呈进行性加重。 当我们在临床工作中遇到符合这四条标准的肺炎病例时，如果他不能明确诊断为是其他的 病原菌引起来的肺炎的时候，就可以诊断为不明原因肺炎病例。这个是个体水平的症状监测。 我们国家的不明原因肺炎病例监测最初是为了筛查 SARS，也就是说这个实际上是 SARS 病例的 预警监测病例。 在 2004 年之后，不明原因肺炎病例转变为高致病性禽流感病例的预警监测，所以现在我们 国家不明原因肺炎病例的监测实际上是为了做高致病禽流感病例的筛查。所以不明原因肺炎病 例是典型的个体水平的症状监测。从刚才的例子我们可以看到，症状监测的两种模式，是群体 水平的监测，是个体水平的监测。 讲到这里我们对症状监测应该已经有了初步的了解，症状监测在方法上和我们传统的传染 病监测基本上是一致的，只不过它监测的指标是疾病被诊断之前的一些相关的信息。我们就会 考虑到如何开展症状监测的评价？因为监测系统的评价非常重要。现在国内外开展传染病监测 或症状监测评价的方法主要还依据美国疾控中心 2001 年发布的评价指南。这个监测的评价指南 它即适用于传统的疾病监测或公共卫生监测，也适用于目前广泛开展的症状监测。 此指南主要从八个方面对监测系统进行系统的评价，这八个指标分别是：简单性，灵活性， 数据的质量，监测的可接受性，监测的灵敏度，阳性预测值，监测的代表性，监测的及时性和 稳定性。 下面从这八个指标来看一下应该如何开展症状监测的评价？首先我们来看一下简单性。在 我们设计症状监测的时候，我们这个监测社会或者收集的信息应该在满足我们监测目标的时候 尽可能简单。这样才能减少整个监测系统的负担，可以提高参加机构或医务人员的依从性，保 证数据的质量。 简单是设计监测系统非常重要的评价指标。在国外开展症状监测的时候，往往要收集一些 已经存在的这些电子化的数据，就是为了使我们这个监测系统尽可能的简单，保证监测机构的 依从性和监测数据的真实性。 第二个指标是灵活性。有的时候一些监测系统还要根据被监测疾病的认识的一些进展做一 些调整，所以这就要求一些监测系统它本身具有一些灵活性。另外，灵活性还表现在我们的监 测系统，比如说数据库的设计上应该有更好的兼容性和其他的分析的数据库，或者是和其他来 源的监测的数据能够放在一块来分析。所以灵活性，也是监测系统评价的重要的指标。 第三个指标是数据的质量。毋庸置疑，数据的质量它是监测系统非常重要的评价指标，所 以我们的监测数据应该是真实的，而且应该是完整的。这样才能够保证我们在对数据进行分析 之后所得出来的结论是真实的。 第四个评价指标是被接受的程度。也我们监测的机构或个人他们愿意参加到这个监测系统 里头来的意愿和他们的依从性。这个评价指标和我们刚才讲的简单是有关系的，监测系统越简 单它被接受的程度就越高，所以我们在设计监测系统的时候，特别是我们在设计监测表格的时 候，应该是在满足我们监测目的的情况下越简单越好，这样才能够保证监测的依从性和数据的 质量。 第五个指标是灵敏度。灵敏度它的含义在不同的时候有不同的表示，做症状监测的评价时 候，灵敏度最重要的意义是监测系统发现潜在爆发或流行的能力。我们在评价监测系统是不是 灵敏，要看一下它发现传染病爆发或流行的能力，是不是能够及时有效地发现传染病的爆发或 流行，是不是能够筛查出或发现大多数的传染病的爆发或流行，或者是重要的病例。 第六个指标是阳性预测值。监测系统它的阳性预测值应该足够高，这样才能够保证我们避 免浪费大量的人力物力，如果阳性预测值比较低的时候，这表明我们这个监测系统所发出的虚 假的预警信号比较的多，这样的话就会降低我们对这个监测系统的警觉，也会浪费大量的人力 和物力，所以我们在设计症状监测的时候应该考虑到这个监测系统的阳性预测值。 第七个评价指标是代表性。好的监测系统它应该对地区或监测的人群有较好的代表性。 第八个评价指标是及时性。我们在一开始的时候已经提到了，我们开展症状监测的目的就 是为了早期发现潜在或潜在的传染病爆发或流行，及时采取预防控制措施，所以症状监测及时 性非常重要。及时性体现在症状监测的每环节、每流程。所以在我们开展症状监测的时候，即 应该要求信息的采集或报送是非常及时的。在我们收集到这些信息之后，我们自己对数据的分 析也应该是非常及时的，在发现预警信号或异常信号的时候，我们开展现场的流行病学调查也 应该是及时的。所以及时性是症状监测非常重要的指标，如果我们及时性做的不好，这个症状 监测开展的目的就会大打折扣，所以及时性是我们在设计症状监测的方案的时候非常重要的指 标。 评价症状监测，通常要从上面八个指标进行综合的考虑。这八个指标也是评价传统的传染 病监测需要考虑的一些因素。所以从刚才症状监测的评价指标体系大家也可以看到，在评价上 总体上来看，症状监测和传统的传染病监测它的评价体系也是一样的。 我们最后看一下，传染病症状监测和传统的疾病监测的关系。请大家思考一下，症状监测 和传统的传染病监测它到底是什么样的逻辑关系？它们哪些方面是相同的？哪些方面是不同的？ 刚才我们已经讲过了，在传染病的监测的流程上、评价指标体系上，症状监测和传统的传染病 监测几乎是一样的。症状监测它实际上符合传染病监测的总的原理和框架。 最主要的不同是症状监测它是为了传染病的早期发现，所以它监测的内容或者是它收集的 数据不是疾病的诊断，而是在疾病能够被诊断之前的一些病人的前驱期的症状，包括主诉、症 状、症候群或者是就诊量，或者是一些其他的健康相关的信息。比如说药店的药品销售情况， 机关企事业单位职工因病缺勤情况，学校的学生因病缺勤情况。通过这些对于这些数据的收集， 然后进行分析，在传统的传染病监测之前，提前数天发现潜在的爆发或流行，为疫情控制赢得 时间。这就是症状监测和传统的传染病监测主要的区别。 所以在总的框架上，症状监测和传统的疾病监测或传染病监测、公共卫生监测，实际上是 一样的，但是它们的目的有所区别。症状监测是为了更好地能够发现传染病的爆发或流行，所 以症状监测在我们设计整个传染病监测体系时，往往会被作为传统传染病监测的补充。它是在 我们传统疾病监测或传染病监测的基础上，通过开展症状监测，使我们能够更早的发现传染病 的爆发或流行，提高我们传染病早期发现的能力，进而提高我们传染病防控的整体效果。 霍乱预防与控制 北京市疾病预防控制中心 黎新宇 本次课主要分六部分，第一概述，包括霍乱的概念和流行情况，第二病原学特征、流行特 征、临床特征和诊断和治疗、预防与控制。 霍乱由霍乱弧菌引起的急性倡导传染病。以发病急、传播速度快、波及范围广、危害严重、 能引起流行和大流行为其显著特征。它是国际检疫传染病之一，也是我国传染病防治法规 定的甲类传染病。 自古以来，印度恒河三角洲是霍乱的地方性流行区。19 世纪初，由于交通日益发达，尤其 是航海的发展，在通商、朝圣和战争等因素的影响下，霍乱开始从印度向世界各地传播。 霍乱历史上出现了 7 次世界大流行，从 1817 年至 1923 年的百余年间，在亚洲、非洲、欧 洲、美洲和澳洲曾酿成六次霍乱世界大流行，使人类遭受巨大的灾难。第一次世界大流行期间， 于 1820 年霍乱首次传入我国，其后历次大流行我国均受到侵袭。自 1820 年至 1948 年近 130 年 中，我国大小流行近百次，受染地区除西藏外全国各省区均受波及。 1961 年以前六次霍乱世界大流行均以印度为发源地，由 O1 群霍乱弧菌古典生物型引起。 开始于 1961 年至今尚未停息的第七次霍乱大流行是以印度尼西亚苏拉威西岛为发源地，由 O1 群霍乱弧菌埃尔托生物型所引起的。1961 年至 1969 年平均每年有十几个国家报告病例，最高 的年份达到 8.1 万。1970 年以后流行范围进一步扩大到西亚、非洲和欧洲，并波及大洋洲。其 后 20 余年每年有 29-42 个国家和地区报告病例约 3-16 万人。 进入 90 年代，全球霍乱流行形势更趋严峻。首先，1991 年霍乱首次入侵南美洲，两年中 几乎全部拉丁美洲国家均受波及，酿成拉丁美洲二十世纪首次大流行，也是第七次世界大流行 以来情况最严重的一年。1991 年全球有 59 个国家和地区报告 594694 例病人，是第七次世界大 流行以来报告病例数最多的一年。 其次，1992 年 10 月印度马德拉斯发生 O139 霍乱并迅速传播。11 月末加尔各答及邻近地区 报告病例 15000 例，死 230 例。孟加拉国南部地区从 12 月至 1993 年 3 月报告 107297 例病人， 死亡 1473 例。此后报告 O139 的国家还有泰国、中国、巴基斯坦、马来西亚、缅甸、尼泊尔、 新加坡和斯里兰卡。报告输入 O139 霍乱病人的国家有美国、英国、德国、瑞士、爱沙尼亚和日 本。这次世界大流行波及范围之广持续时间之长均超过历次世界大流行，而且迄今仍然没有停 息的气象。 以上就是的霍乱的流行病学概况，霍乱的病原学特征。霍乱弧菌按照其血清学分型分为两 个类型，一是 O1 血清群，一是 O139 血清群。O1 血清群按照生物学分型分为两大类，一类是古 典生物型，另一类是埃尔托生物型。无论是古典生物型还是埃尔托生物型又分为小川型、稻叶 型和彦岛型。 下面介绍霍乱弧菌的形态与理化特征。霍乱弧菌长 1-3m，宽 0.3-0.6m，如逗点状，革 兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的 4-5 倍。暗视野显微镜下，运 动活跃，呈穿梭状或鱼群样运动。 霍乱弧菌培养需氧，碱性环境生长繁殖快，在 pH 值 8.8-9.0 的碱性蛋白胨水表层会可以产 生大量的繁殖并形成菌膜。培养基上菌落略带灰色、呈半透明、扁平、稍隆起、光滑湿润。 霍乱弧菌自然环境中存活时间长，一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活 1- 3 周，在蔬菜、水果上存活 1 周左右。 对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感，加热 5510 分钟即可杀死，煮沸后立即被 杀死，但对低温有一定的耐受力。 下面介绍霍乱毒素。霍乱毒素主要有三大类：第一是霍乱肠毒素；第二是小带联结毒素； 第三辅助霍乱肠毒素。这三大类毒素当中，霍乱肠毒素最为重要。霍乱肠毒素：为外毒素，不 耐热和酸，56，30 分钟即可将其灭活。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形 成霍乱腹泻症状的重要物质。小带联结毒素是影响肠黏膜上皮细胞紧密关联型，增大细胞间隙， 使液体漏出而引起腹泻。辅助霍乱肠毒素有点类似 CT 肠毒素，即霍乱肠毒素，可引起肠腔积液。 下面介绍发病机理。霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素，也就是 CT 肠毒素。小肠黏 膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体-神经节苷脂，简称 GM1。CT 肠毒素的亚单位 B 与神经节苷 脂，也就是 GM1 结合，亚单位 A 穿入细胞膜。CT 作为第一信使，引起前列腺素 PGE 的合成与释 放增加。PGE 使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化 ATP 使之转化为环腺苷酸，促使细胞分泌 功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP 浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分 泌氯化钠，导致水及电解质的大量丧失。霍乱肠毒素一旦与神经节苷脂 1 结合以后，则上述的 反应不可逆转，其作用的持续时间在临床上短至数小时，长至 7-8 天。 下面介绍霍乱的流行特征，一介绍流行特征就要从三个方面着手：第一传染源，第二传播 途径，第三人群的易感性。下面先介绍一下传染源。霍乱的传染源包括两个方面：一是病人； 第二带菌者。病人在病期间可连续排菌 514 天，每毫升粪便含弧菌 10 的 7 次方至 10 的 9 次 方菌体，污染范围大，传染性强。这是病人作为传染源的一个特征。带菌者包括潜伏期、恢复 期、慢性带菌及健康带菌等。带菌者也是一个重要的传染源，他的显著特征就是隐匿性强。 下面介绍霍乱的传播途径。霍乱的传播途径大致有四个方面：首先我先介绍一下经水传播。 霍乱经水传播是最重要的一种传播途径。历史上的大流行均与水有关。经水传播有四个特点： 第一，水极易受霍乱弧菌的污染。第二，霍乱弧菌在水中存活时间较长。第三，水栖动物被霍 乱弧菌污染以后长期污染水体。比方说甲鱼、牛蛙一旦被霍乱弧菌污染以后，它可以长期的在 河塘水域里面排出霍乱弧菌。第四，用水洗食具，生活洗漱，受染机会较多。这个方面在我国 南方省市表现的尤为突出，尤其是农村地区。以上我给大家介绍了经水传播。 下面介绍第二个传播类型，经食物传播。经食物传播有几个特点：第一，在多种海产品、 水产品及熟食品当中分离出霍乱弧菌。第二，霍乱弧菌在上述食物中可存活数天以上，存活时 间比较长。第三，与食物烹调，制作方法关系甚大，像生食、半生食、盐腌生食等占饮食传染 的 80%以上。第四特点，食物污染可造成经航海、航空的远距离传播，比如说南方的甲鱼和牛 蛙可以经过空运到祖国的各个地方。第五特点，即使在改水良好的发达国家、地区也常见，这 个说明霍乱经食物传播这种形式非常的广泛。 第三种传播方式，就是经生活接触传播。由于霍乱存在无症状或健康带菌者，因此这些人 可以通过日常的生活，包括共用的餐具，共用的衣物等等传播其他的人员，包括家庭成员、亲 朋好友和同事，这是第三种类型。 第四种类型，就是经媒介昆虫传播，主要是经过苍蝇和蟑螂等。有研究显示，疫区的苍蝇 霍乱弧菌阳性率可以达到 0.74.4%。霍乱弧菌在肠腔内可存活 23 天，因此在此期间苍蝇叮 过的食物上很可能会感染霍乱弧菌。另外蟑螂也有类似的情况。 霍乱对于各个人群来讲普遍易感，它不受年龄、性别和种族的影响。另外霍乱对于个体感 染的差异是非常大的，它主要受个人的体质，包括胃酸、胃黏膜，它可以影响个体的感染水平。 第三方面，感染霍乱以后，可以得到一定的免疫力，但是免疫力的持续效果不是很长，因此可 以发生第二次感染。对于霍乱疫苗来讲，保护率一般在 50%70%左右，为期时间也不是很长， 大约是 36 个月。因此全国来讲不太主张在疫情处理过程当中大规模使用霍乱疫苗。 霍乱的临床特征，霍乱临床表现有几个特点：第一，祸乱的潜伏期一般为 13 天，短的可 以达到 36 个小时，长者可以达到 7 天。霍乱多为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多 为突然发病，少数病人在病前 1-2 日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分为三期： 第一，泻吐期。多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛性的，但是139 除外，O139 感 染的病人可以导致腹痛，甚至可以出现便血的情况。另外病人每日大便数次从数次至数十次不 等，开始时为黄色稀便，尚有粪质，然后迅速成为水样便，严重的可以成为米泔水样样。这是 泻吐期，泻吐期达到一定程度以后就转入了脱水期。由于严重的泻吐引起水和电解质的丧失， 可出现脱水和周围循环衰竭。如果在此期抢救不得当，很可能会发生死亡。如果在这个时期抢 救得当，可以转入恢复期，恢复期就是指脱水纠正以后，大多数病人症状消失，尿量增加，体 温回升，几天内逐渐恢复正常。 下面介绍霍乱的临床分型。霍乱的临床分型分为三大类：第一类是轻型病例。所谓轻型病 例是指腹泻无腹痛，当然 O139 除外，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。多数病例可以出 现低热，但是这个多见于儿童，另外有些患者可以出现腹部隐痛或者饱胀感。个别病例甚至可 以出现阵发性的绞痛。这是一轻型病例。 中、重型病例，腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严 重脱水的现象，循环衰竭及肌肉痉挛，特别是在腓肠肌表现的非常的典型，更严重者可以出现 休克的表现，这是中、重型病例，中、重型病例即它会出现脱水的一系列的症状。 第三大类型叫中毒型病例。中毒型病例出现的比较少，可以说是一种罕见类型，以往曾经 把它称之为干性霍乱，在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻的情况，也没有脱水或者是仅有轻 度脱水的征象，但是该类型有严重的中毒性循环衰竭。这种病例可以出现迅速的死亡，因此比 较凶险。 以上给大家介绍了霍乱的临床分型，霍乱的实验室检查情况。实验室检查包括几个方面， 首先是三大常规，血液出现浓缩表现。白细胞增高可以达到 1.5 万/L-4 万/L，甚至更高，中性 粒细胞也可增高；红细胞可增加到 600 万/L 以上。这是由于血液浓缩的表现。第二尿常规，尿 里面可以出现蛋白，红、白细胞以及各种管型。在粪便常规里面，大便成稀水样，甚至成水样， 便中无脓血，但是可以看见少许的红细胞或者白细胞。 下面介绍粪便的检查，有两个方面：一是大便的悬滴动力和制动试验，在霍乱病人里面动 力和制动试验可以出现双阳性。第二就是涂片染色。涂片染色可以看见霍乱弧菌可呈革兰阴性 并且呈鱼群状排列。这是粪便检查。 细菌学检查包括几个方面：第一是细菌培养。是指在病人的粪便、呕吐物或肛拭子细菌培 养分离到 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌。第二，在腹泻病的患者当中，尤其是在他们的生活用品 以及家居环境中检出 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌。第三方面，就是粪便、呕吐物或者肛拭子标 本霍乱毒素基因 PCR 检测阳性。第四，粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验， 也叫胶体金快速检测，为阳性。通过细菌学检查可以检测出以上的内容。 下面介绍霍乱的诊断和治疗。下面我先说一下诊断原则。诊断原则是指依据患者的流行病 学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。即通过三个方面综合判断。流行病学史有两 方面的内容：第一，生活在霍乱流行区、或 5 天内到过霍乱流行区、或发病前 5 天内有饮用生 水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史。第二，与霍乱患者或带菌者有密切接触史或 者是有共同的暴露史。比方说共同共餐。 诊断分为几个内容：首先是带菌者。带菌者是无霍乱的临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭 子细菌培养分离到 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌。我们称之为带菌者。 第二疑似病例。疑似病例根据行业的要求、标准有六个方面内容：第一，与霍乱患者或带 菌者有密切接触史或共同暴露史，并出现霍乱轻症病例临床表现者，我们称之为疑似病例。第 二，具备霍乱轻症病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因 PCR 检测阳性。 第三，具备霍乱轻症病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验， 也就是胶体金快速检测，呈现阳性的。 第四方面，具备中毒型病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因 PCR 检 测阳性。第五，具备中毒型病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检 测试验，也就是胶体金快速检测阳性。最后，就是具备临床上的中、重型的表现的，我们称之 为疑似病例。 下面介绍临床的诊断病例。临床诊断病例有两个方面：第一，具备各型霍乱临床表现之一， 并且在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌。第二，在一起 确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中出现任何一型的霍乱临床表现的，即出现临床症状的，我 们称之为临床诊断病例。 确诊病例也有两条标准：第一，具备任一型霍乱临床表现，并且在粪便、呕吐物或肛拭子 细菌培养分离到 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌。第二，在疫源检索中，粪便培养检出 O1 群和或 O139 群霍乱弧菌前后各 5 天内有腹泻症状者。 霍乱的治疗分为一般治疗和补液治疗，以及抗菌治疗。一般治疗，首先要按甲类传染病进 行隔离。等到症状消失后，隔日进行便培养检测，连续两次便培养阴性方可解除隔离。按照病 人呕吐的情况给流质饮食甚至禁食。以上是一般治疗。 下面介绍补液治疗，补液治疗有几个原则，要早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢， 纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量。 抗菌药物治疗是治疗霍乱的根本，它是可以减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为天 左右。常用的抗生素为多西环素、环丙沙星和诺氟沙星。 下面介绍霍乱病例的出院标准。霍乱病例症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连 续两次阴性，方可出院。如果患者症状消失，该医院没有条件培养大便，自发病之日起，住院 隔离时间最少不得少于 7 天。 下面简单介绍一下霍乱的预防与控制。霍乱的防控原则有以下方面：防治霍乱必须贯彻 “预防为主”的方针，坚持“标本兼治，治本为主”的原则，深入开展宣传教育，要抓早、抓 紧、抓落实、抓以“三管一灭”为中心的综合性的防治措施。所谓“三管”是指管水、管粪、 管食品，“一灭”是指灭蝇。 下面介绍经常性的预防控制措施。第一，要确保安全用水，搞好环境卫生。第二，要加强 食品卫生的监督和管理，防止食品的霍乱和污染。第三，积极开展健康教育，提高人民群众的 自我卫生意识。第四，做好疫情报告，做到早发现、及时处治疫情。第五，要加强疫情监测， 疫情监测包括两个方面：一是腹泻病人的监测，一是外环境和食品的监测。腹泻病人的监测通 常是指那个肠道门诊监测。 另外一个，还要加强流动人口的管理，流动人口是霍乱感染的高危人群，因此加强流动人 口管理对于防止霍乱的爆发起到一个非常好的积极作用。另外，还要加强卫生防疫队伍的建设， 包括疫情处治、实验室检测能力等等都需要加强，从而才能够提高疫情处治的治疗，有效的防 控疫情。最后，要开展联防。因为霍乱防控不光是卫生的事情，甚至包括农口、教育等其他部 门，联合其他部门共同防控霍乱可以达到良好的防控效果。 发生霍乱疫情以后的一些防控措施，首先介绍什么是疫点？疫点是指发生病人、高度可疑 病人或发现带菌者的地方，要根据流行病学特征来划定，一般指一户、一院、一个单元、一个 科室等，根据传染源污染情况可有多个疫点。以上是疫点的一个概念。第二是疫区，什么是疫 区？疫区是根据疫点的地理位置、交通、行政区划、流行病学调查在疫点周围划定的地区，一 般以村、居委会、单位大院、楼群等为范围。 霍乱疫情处理有几个原则，要坚持“早、小、严、实”的原则，即时间要早、范围要小、 措施要严、要落在实处。在疫情处理过程当中，要注意以下几个环节：第一，隔离治疗传染源。 第二，对传染源所污染的物品以及其他的地点，以及所去过的地点要进行消毒。第三，对于密 切接触者要进行严格的管理，要进行医学观察，并且要对密切接触者进行便检和预防性服药。 另外，还要加强卫生宣教，对于相关人群开展健康教育，提高相关人群的卫生防病水平。另外， 还要及时发现病人，疑似病人和带菌者，即要加强肠道门诊的病例搜索工作。另外一个，要加 强饮用水和食品卫生管理，防止饮用水的污染和食品的污染导致的疫情的爆发情况发生。做好 粪便管理，进行消毒后处置，无害化处置，防止进一步的传播。最后，要限制人群流动，尤其 是在流行地区要限制人群的流动，防止传染源的进一步的扩散。 阳性水体的管理和阳性食品的管理。对于监测过程当中出现的阳性水体，我们应该加强严 格管理。应该警示群众勿用此水，直到到此水检测为阴性方可使用。对于被霍乱弧菌污染的食 品必须严格管理，停止生产及销售，严防发生食源性的传播和流行。 采用的一系列的防控措施，我们最后应该对防控措施进行效果评价。防治措施的效果，可 以从社会与经济效益、各项措施效果及调查与检验质量控制等方面进行科学评价，以利提高效 率、增进效益、总结经验、改进措施、更好地指导工作。 流行性感冒预防与控制 北京市疾病预防控制中心 杨鹏 流行性感冒简称流感，英文名为 Influenza，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。 流感传播迅速，流行季节感染人数多，流感流行时部分高危人群（包括儿童、老年人或有慢性 基础病患者）会出现并发症，甚至可导致死亡。流感是我国传染病防治法规定的丙类传染病。 流感由流感病毒引起，流感病毒正黏液病毒科，流感病毒属，系有包膜的单股负链 RNA 病 毒。流感病毒上有两种糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。根据流感病毒抗原 性不同（包括 M 蛋白和 N 蛋白抗原行不通），流感病毒分为甲、乙、丙三型：甲型流感病毒可 引起流行，同时可引起世界性大流行，乙型流感病毒常引起流感局部暴发，丙型流感病毒主要 以散发形式出现。 流感病毒可出现变异，流感病毒不断引起流感流行，主要是其 HA 和 NA 的抗原性容易发生 变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。 流感病毒变异的种类包括：抗原漂 移（drift）、 抗原转变 (shift） 。流感病毒变异的机理包括：基因突变（mutation）和基 因重配（reassortment）。 对于抗原漂移，主要是 HA 和 NA 的小变异。抗原漂移在甲型和乙型流感病毒中每年或间隔 数年发生，流感病毒的 RNA 和氨基酸发生了变化，但是其不会产生新的亚型，可以导致明显的 流行。 抗原转变即会产生大流行，抗原转变发生在甲型流感病毒，可导致“新亚型”的病毒的产 生，每十年至数十年发生一次。例如 1918 年的 H1N1 的流感，1957 年 H2N2 流感，1968 年的 H3N2 流感，以及 2009 年的 H1N1 流感，都是属于新的亚型流感病毒的出现，并导致了世界的大 流行。 流行病学特征。流感每年的发病率大约为 10%30%。流感流行具有一定的季节性，我国北 方常发生于冬季，而南方多发生于冬夏两季。流感流行的严重程度可用超额死亡率来评价，即 由于流感流行所导致的超过预期的死亡率。 流感的传染源包括流感患者和隐性感染者，主要是急性期的患者。流感的传播途径包括空 气飞沫传播和接触传播，接触传播中包括直接接触传播和间接接触传播。易感人群，人群普遍 易感，感染后会获得一定的免疫力，由于流感病毒变异较快，存在反复感染的可能性。老年人、 婴幼儿、慢性病患者等感染流感后易出现肺炎等并发症，是流感的高危人群。在流感流行季节， 中小学生罹患流感的风险最大，是流感防治的重点人群。 流感的潜伏期通常为数小时到 7 天，一般为 1-3 天。传染期，在流感的潜伏期末即有传染 性，病初的 2-3 天传染性最强，成年人发病后 1-7 天均有传染性，儿童传染期可长至病后 10 日， 迁延不愈者传染性可长达 1 个月。 临床表现。通常流感是急性起病，高热（腋下体温通常38）、畏寒、头痛、头晕、浑 身酸痛、乏力等中毒症状，同时可出现咽痛、干咳等呼吸道症状，但是卡他性症状常不明显。 少数病例有食欲减退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。少数病例也可并发鼻窦炎、 中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会出现呼吸循环衰竭而死亡。在两岁以下的幼儿，或 原有慢性基础疾病者，双肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。 辅助检查。重症患者胸部 X 射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积 液等。外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数或淋巴 细胞下降。 病原学检查。在流感病人的呼吸道标本中可分离鉴定到流感病毒，恢复期血清中抗流感病 毒抗体滴度比急性期高 4 倍或以上，呼吸道标本中流感病毒特异性核酸或抗原可检测阳性。 病例诊断与鉴别诊断。流感病例可分为临床诊断病例和确诊病例。临床上体征上很难与多 种病毒如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起的上呼吸道感染进 行鉴别，鉴别诊断主要依靠病原学、特异性核酸检查和血清抗体测定。 流感的治疗包括以下几个方面：第一，一般治疗。包括休息、多饮水、对症治疗等。第二， 抗病毒药物治疗。包括 M2 离子通道阻滞剂（如金刚烷胺和金刚乙胺），同时还包括神经氨酸酶 抑制剂（如奥司他韦，商品名为达菲和扎那米韦）。第三，并发症治疗。包括氧疗、机械通气、 抗感染和支持治疗等。同时还包括中医中药的治疗。 流感的预防控制包括日常预防控制措施和暴发疫情控制措施。日常预防控制措施包括流感 监测，流感疫苗接种，学校托幼机构晨午检和因病缺勤监测，以及健康教育等。 一，流感监测。流感监测的目的是及时了解流感活动水平及流行动态，掌握变化规律。掌 握流感的流行株及其构成，了解其抗原性和基因特性变异情况，及早发现变异株和耐药株。分 析流感代表株与 WHO 推荐疫苗株的抗原匹配程度，为流感疫苗的预测和推荐提供依据。 流感监测包括以下两部分：1.流感样病例监测；2.流感病原学监测。 流感样病例监测，监测对象及流感样病例，其定义为发热（腋下体温38），伴咳嗽或 咽痛之一者。监测时间为全年监测。监测地点，根据监测地区的人口特征、就医特点、人力财 力资源、实施可行性等因素选择具有代表性的医院作为监测哨点。监测诊室涉及内科门诊、急 诊和儿内科门诊、急诊以及发热门诊等。 实施哨点医院每日分诊室、分年龄组，年龄组包括 0 岁4 岁组、5 岁14 岁组、15 岁24 岁组、25 岁59 岁组、以及 60 岁以上年龄组，分别对其进行流感样病例数和门（急） 诊就诊总数的统计，并通过网络直报或电话传真报告等方式报告疾病预防控制中心。 流感样病例监测的评价指标包括流感样病例数、流感样病例百分点，流感样病例百分点即 流感样病例数/门急诊就诊总数*100%。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，应用数学模 型的方法进行预警分析。 这张图是 EARS 系统进行流感样病例绝对数预警分析图。(幻灯 22) 这张图是 EARS 系统进行流感样病例百分比预警分析图。（幻灯 23） 流感病原学监测，监测对象，发病 3 天内的流感样病例，且没有服用过抗病毒药物。监测 时间，全年监测。监测地点，流感样病例监测哨点医院的监测诊室。 流感病原学监测实施，哨点医院监测诊室的医护人员每周采集一定数量的流感样病例咽拭 子标本，在 4条件下附采样登记表送相应的流感监测网络实验室进行检测。各网络实验室接 收到标本后，尽快利用状态良好的 MDCK 细胞或鸡胚进行病毒分离和鉴定。鉴定方法包括血凝试 验、血凝抑制试验和 PCR 试验。监测结果及时上报上级疾病预防控制中心。 流感病原学监测评价指标，包括流感病毒分离阳性率和毒株构成，抗原性，基因特性，耐 药性。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，通过基因序列分析和生物学试验进行评价。 这张图（幻灯 27）是北京市 20072008 流感流行季流感病原学监测结果，从这张图上我 们可以看出，流感病毒阳性率最高的值是出现在 2008 年第一周，同时在 20072008 年流行季 北京市是与乙性 Yamagata 系为主导株流行。 这张图是流感病毒基因序列分析进化数图。（幻灯 28） 在日常预防控制措施中，流感疫苗接种是非常重要的一个预防控制措施。接种流感疫苗是 预防流感及其并发症的最有效的手段，其可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险， 减少患流感后传染给他人的风险。由于流感病毒易发生变异以及接种后抗体的持久性问题，流 感疫苗需每年接种才能获得有效保护。 流感疫苗毒株组分推荐。世界卫生组织根据全球流感病原学监测结果，对下一个流感流行 季疫苗组分进行预测性推荐。北半球是在每年 2 月份进行推荐，南半球是在每年 9 月份进行推 荐。目前全球所应用的流感疫苗均为三价疫苗。2011-2012 年流感流行季北半球流感疫苗组分 为 A/California/7/2009(H1N1)类似株，2.A/Perth/16/2009(H3N2)类似株， 3.B/Brisbane/60/2008(Victoria 系)类似株。 目前流感疫苗类型包括灭活疫苗和减毒活疫苗。在灭活疫苗中包括全病毒疫苗、裂解疫苗 和亚单位疫苗。目前我国应用的主要是裂解疫苗和亚单位疫苗。 流感疫苗剂型，包括婴儿剂型。 流感疫苗记性包括婴幼儿剂型和成人剂型。婴幼儿剂型为 0.25ml，含每种组份血凝素 7.5g，适用于 635 月龄婴幼儿。成人剂型为 0.5ml，含每种组份血凝素 15g，适用于36 月龄儿童和成人。 流感疫苗推荐人群包括：一，患流感后发生并发症风险较高的人群，包括 5 岁及以下儿童， 尤其是 2 岁及以下的婴儿；60 岁及以上老年人，心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、 肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍，代谢病等慢性病患者；患有免疫 抑制疾病的成人和儿童（包括药物或 HIV 感染引起的免疫抑制）；小于 18 岁青少年中长期接 受阿司匹林治疗者；长期居住在养老院和其他慢性病康复机构的人员；以及准备在流感季节怀 孕的妇女。 另一个推荐人群为有较大机会将流感病毒传染给高危人群的人员，包括养老院和其他慢性 病康复机构的工作人员；5 岁及以下儿童、60 岁及以上老年人、其他流感高危人员的家庭成员， 及照看、护理他们的人员，特别是照看 6 月龄以下婴儿的人员；以及医疗卫生保健人员。 禁忌人群，对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者，对疫苗中成分过敏者，以及其他严重过敏体质者； 急性发热、急性感染，慢性疾病急性发作的病人，待病愈后再接种；曾患有格林巴利综合征者； 以及疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌证。 接种疫苗的时间选择。流感疫苗最佳接种时间，在流感流行高峰前 12 个月接种，北方地 区接种疫苗最佳时间为每年 1012 月，南方省份最佳时间为每年 12 月次年 2 月。 流感样病例暴发疫情控制，所谓流感样病例暴发指一个地区或单位短时间内出现异常增多 的流感样病例。 暴发疫情报告标准。1 周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位：发生 30 例及以上流感 样病例，发生 5 例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例），发生 2 例及以上有 流行病学关联的死亡病例。同时在某一社区内