从医院感染暴发反思医院感染防控工作

从医院感染暴发反思医院感染防控工作 一、我国近期若干医院感染暴发事件 （一）深圳市妇儿医院手术切口感染事件 1、事件情况： 1998 年 4 月至 5 月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件 ， 该院 1998 年 4 月 3 日至 5 月 27 日，共计手术 292 例，至 8 月 20 日止， 发生感染 166 例，切口感染率为 56.85%。 事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控 制措施未果、感染人数多达 30 余人的情况下，才于 5 月 25 日报告深圳市 卫生局 。 2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 . 3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被 开除公职，其他有关人员由医院进行处理 ，赔偿患者损失。 4、反思： （1）医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全， 责任不落实 。 （2）没有及时报告，减少损失。 （3）对有关医院感染管理的各项规定执行不力 。 （4）有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神 。戊二醛用于手术器械灭 菌浓度应为 2%，浸泡 4 小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的 戊二醛（浓度为 1%）当作 20%的稀释 200 倍供有关科室使用，致使浸泡 手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% 。 （5）部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6 月份现场调查发现， 手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。 （6）没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂 的购入、配制、使用和效果进行监测。 （7）深圳市惠泽公司 JL强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒 与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发 2 严重医院感染暴发事件的重要因素。 （二）安徽宿州医院白内障手术感染事件 1、事件情况： 2005 年，安徽宿州医院 10 例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感 染，其中 9 名患者的单眼眼球被摘除。 2、处理结果: （1）取消宿州市立医院二级甲等医院称号 . （2）主刀医生被吊销执业证书 . （3）宿州市立医院院长被免职 . （4）重罚宿州眼球事件当事医院 ，没收非法所得 318601.86 元，罚款 3 万元。对相关责任人做出严肃处理。 3、反思： （1）手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、 设施等均不符合要求。 （2）手术器械清洗灭菌不合要求。 （3）对手术室感染管理缺乏。 （三）西安交大一附院新生儿感染死亡事件 今年月日至月日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患 者名，月日至日，先后有名新生儿患者连续死亡 ，名 早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。 （四）天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件 1、事件情况： 2009 年 3 月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6 例重 症感染患儿中有 5 例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响 . 2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷 （1）漠视工作要求，存在安全隐患 （2）责任意识淡化，管理工作松懈（该院规章制度不健全不落实，对临 床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患 ，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给 3 家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂 ） （3）建筑布局不合理，基本条件不完善 （该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求， 基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作 措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足 临床医疗工作的需要） （4）忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识 （未按照医院感染管理办法的要求设立独立的医院感染管理部门并履 行相应的职责，仅有 1 名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能 有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点 部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病 例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效 应对措施） （5）消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷 （该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消 毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患 儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗 缺陷 ） 处理： 3、 免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、 党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护 士长的职务。 4、反思: （1）增强责任意识，提高工作执行力 （2）加强医院管理，确保医疗安全 （3）强化院感防控意识，提高工作应对能力 （4）规范行政审批，加大管理力度 （五）山西两医院发生患者因血液透析感染丙肝事件 : 1、事件情况：名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析， 年月至年月，医院对名患者进行检测的结果 4 表明，名患者丙肝抗体阳性。名丙肝阳性患者中有名患者曾 在山西煤炭中心医院进行血液透析。 2、原因: （1）缺失有关规章制度 （没有针对血液透析感染管理，制定并落实相应 的规章制度、工作规范和技术规程 ，血液透析室的管理十分混乱 ） （2）我国近期若干医院感染暴发事件 （3）重复使用一次性血液透析器（重复使用一次性血液透析器，甚至重 复使用一次性血液透析管路） （4）存在诸多交叉感染的隐患（对血液透析器的处理过程不规范，不进 行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确） 3、反思： 依法执业、建章立制、规范管理；医院管理者和医务人员的医疗安全 意识应增强，对预防和控制医院感染的工作措施应加大执行度力；加强对 基层医疗机构、企业医院感染控制工作的监管。 （六）其它暴发事件 1、事件情况： -1991 年， 11 月某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55 人发病， 23 名死亡。 -1992 年 9 月某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26 人感染，10 名死亡。 -1993 年 3 月，某市医院 14 名新生儿苛萨奇 B 型病毒感染，10 名死亡。 -1993 年，某市妇儿医院 44 名新生儿苛萨奇 B 型病毒感染，15 名死亡。 一、我国近期若干医院感染暴发事件 -2001 年，某医院儿科心脏手术后，18 例肺炎克雷伯杆菌血液感染。 -2005 年，某妇幼保健院发生 20 多名新生儿沙门氏菌感染。 -2008 年， 10 月吉林大学第一医院 ICU 综合病房 8 名患者陆续发生鲍蔓 氏不动杆菌感染。 2、暴发事件分析： （1）引起感染的病源菌 5 -鼠伤寒沙门氏菌 -苛萨奇病毒 -结核分支杆菌 -绿脓杆菌 -鲍蔓氏不动杆菌 （2）感染的科室 -新生儿室 -重症监护室 -手术室 （3）感染的途径 接触传播为主 传播方式 -共同来源 -带菌者传播 -交叉感染 （4）以新生儿感染发生率最高 感染来源广（新生儿免疫功能低对病源体普遍易感） 易感因素多 内在：免疫功能，生物屏障，胎龄，出生体重，病情严重程度。 外在：静脉内置管，全胃肠外营养，机械通气，药物，病房环境。 病情变化快 易聚集或流行（与共用医疗器材，环境，生活用品接触机会多） 医院配备工作人员少，工作忙，未进行前瞻性监测。 流水线护理操作，忽视手卫生 病房空间狭小，空气不流通，病人密度大 医护/患儿比例 3、医院感染是难免的 关键是： -早防范 -早发现 6 -早控制 （二）从感染暴发看监测、预防和控制 监测：是防控医院感染的“眼睛” -医院感染病例监测系统 -病区医生，护士报告 -临床微生物室报告 -其他 （一）监测的目的： 1.发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减少获得医院感染的 危险因素。 2.建立医院感染发病率的基线。 3.发现暴发，一旦确定散发基线,可以据此判断暴发。 4.评价控制效果。 5.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制制度。 6.调整和修改感染控制制度。 7.为措施的有效性提供证据。 8.进行不同医院间控制效果比较。 （二）预防和控制 1、制定规则，全员参与 （1）与器械相关的感染 1）血流感染 2）尿路感染 3）呼吸机相关肺炎 （2）与操作过程相关感染 手术切口感染 （3）与环境污染相关感染 -针对相关因素制定预防、控制措施 控制感染经诊疗器械、器具的传播 -减少不必要的侵入性操作 7 -确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌 控制感染经医务人员诊疗活动的传播 -实施标准预防 -在标准预防基础上实施额外预防 -规范各种与感染相关的诊疗操作 -合理使用抗菌药物和免疫抑制剂 2、控制感染的环境危险因素 -建筑（分区、流程、材料） -通风、空气流向、红旗净化 -医院环境卫生 -医疗废弃物 3、预防和控制要求 应建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素， 实施预防与控制措施。 -应当严格执行对医疗器械，器具的消毒隔离工作技术规范。 -应当制定具体措施保证医务人员手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技 术和职业防护降低感染危险因素。 -应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护用 品，保障职业安全。 -使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具符合国家有关规定。 -按照抗菌药物应用原则加强抗菌药物的合理使用与管理，加强耐药菌 的监测。 -制定感染暴发的报告、控制、处理流程。 4、注重人员培训 -应当重视医院感染管理的学科建设，建立