2009年全省安全活动检查(医院感染检查标准)

第十一部分：2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动医院感染管理部分实施细则【讨论稿】 （适用于全省二、三级综合性医院） （总分数 400） 督查依据：医院感染管理办法 、 医院管理评价指南（2008 年版）和2008 年-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案等。 编号 检查标准 检查内容 分值 评估方法 扣分标准 1制定医院感染控制规章制度 6 分 根据国家有关要求，感染管理科是否及时制 定和修订相关医院感染管理规章制度。 一项规章制度内容无更新或无操作性 扣 2 分。 2内容全面，书写规范 10 分 书写编排是否符合要求。 内容不全、陈旧或直接抄袭国家及省 卫生行政部门下发的文件，扣 1 分。 1 根据国家有关的 法律、法规，按 照医院感染管 理办法要求， 制定并落实医院 感染管理各项规 章制度。 20 分 3要求符合医院实际 4 分 抽查部分规章制度。 发现实际操作与制度描述内容明显不 符，每个项目扣 1 分,扣完为止。 1医院感染管理委员会由医院感 染管理部门、医务部、护理部、门 诊部、临床科室、消毒供应室、手 术室、临床检验部门、药剂科、设 备科、总务部及其他有关部门的主 要负责人组成，主任委员由医院院 长或者主管医疗工作的副院长担任。 4 分 查看医院感染管理委员会组成。 了解该委员会最近一次调整时间。 主任委员不是院长或主管院长担任， 或者主要人员发生变动没有及时调整 者，扣 2 分。 2医院感染管理委员会有定期会 议制度；主任委员由院长（主管院 长）担任并参加会议。 4 分 检查过去 1 年会议记录，每半年至少 1 次。 检查会议内容和参会人签名。 每少开一次会扣 2 分；虽然开会但主 任委员未参加，或出席人员少于委员 会人数 3/4，每次会议每项各扣 1 分。 2 根据医院感染 管理办法要求 和医院功能任务， 建立完善的医院 感染管理组织体 系。 20 分 3医院感染管理委员会会议要研 究解决本院的具体问题 4 分 检查会议记录的主题、讨论内容，并了解相 关问题的落实情况。 会议内容没有研究本院的具体感染控 制相关问题，或会后没有具体落实措 施和行动，每次会议扣 1 分。 4住院床位总数在 100 张以上的 医院应当设立医院感染管理委员会、 独立的医院感染管理部门和临床科 室医院感染监控小组。 4 分 检查医院“成立医院感染管理科”的文件、 隶属关系（注明是否为医院一级科室） 。现场 查看医院感染管理科的工作地点，进一步核 实有关内容。 未成立医院感染管理科，扣 4 分； 医院感染管理科挂靠医务科、护理部 等部门的扣 2 分。 5医院感染管理专职人员数量： 每 250 张实际床位配备 1 名专职人 员，超过 1000 张床位的医院，不 得少于 5 人。 4 分 住院处取得实际开放床位数。 专职人员必须不得从事与院感无关工作。 专职人员数量每少 1 人扣 1 分。 1 3 医院感染管理部 门实行目标管理 责任制，职责明 确。 20 分 根据医院管理评价指南（2008 年版）有关要求，将医院感染管 理工作纳入临床科室综合目标考核。 20 分 1医院感染现患率96%。 3清洁切口感染率1.5%。 4消毒灭菌合格率为 100%。 每项指标不达标扣 5 分。 4 医院的建筑布局、 设施和工作流程 符合医院感染控 制要求。 10 分 医院新建、扩建和改建方案能通过 医院感染管理委员会或医院感染管 理部门的审核。 建筑布局、人流、物流应符合医院 感染的控制原则。 10 分 1实地查看重点部门的布局与流程。 2查阅医院感染管理部门的审核意见。 3查阅卫生学验收报告。 4对不符合医院感染的流程与设施能进行必 要的整改。 1布局流程明显不合理的扣 1 分。 2不参与审核意见扣 2 分。 3没有监测报告或不合格扣 1 分。 4无整改措施的扣 1 分。 5 对消毒药械和一 次性使用医疗器 械、器具相关证 明进行审核，按 规定可以重复使 用的医疗器械， 实施严格的清洗、 消毒或者灭菌， 并进行效果监测。 20 分 医院感染管理部门参与对消毒药械 和一次性使用医疗器械、器具相关 证明的审核工作。 10 分 1查看医院感染管理部门的审核意见。 2查看医院感染管理部门消毒灭菌效果的监 测报告。 3了解医院感染管理部门参与消毒药械和一 次性使用医疗器械、器具的购置工作。 1不参与审核意见扣 5 分。 2发现 1 种无资质或不全者扣 2 分。 3没有监测报告或不合格扣 1 分。 1专职人员建立岗位规范化培训 和考核制度 4 分 12001 年以后从事院感专职人员有无省监 控办或全国医院感染监控基地颁发的岗位证 书。 2最近 2 年内专职人员每人至少参加 1 次全 国或全省医院感染管理培训班或会议。 1专职人员未获取岗位证书者，每发 现 1 人扣 1 分。 2专职人员未按要求参加培训者，每 发现 1 人扣 1 分。 2对全体工作人员进行医院感染 相关法律法规、医院感染管理相关 工作规范和标准、专业技术知识的 培训。 4 分 检查过去 1 年内，全院性有关医院感染知识 培训证明材料。 全院性培训至少 2 次，每少一次扣 1 分。 6 医务人员医院感 染知识培训 20 分 3新职工医院感染知识上岗前培 训和考核制度 4 分 检查过去 1 年的新职工（本年度无新职工， 则查前一年）上岗培训的证明材料和考核原 始记录（试卷） 。 没有岗前培训者扣 2 分。 没有培训考核原始记录扣 1 分。 2 4重点部门医务人员的医院感染 预防与控制方面的知识培训 4 分 检查去年重点部门和全院医务人员参加医院 感染培训情况。 查阅相关材料，一项不符合要求者扣 1 分。 5工勤人员预防和控制医院感染 的基础卫生学和消毒隔离知识培训 和运用 4 分 抽查病区工勤人员 2 人了解是否进行过培训； 是否能正确回答消毒隔离的基础问题。 没有或回答错误的每人每项扣 1 分。 1医院感染病例监测。 5 分 了解省卫生厅鲁卫医发20077 号文件有关 医院感染病例监测要求的具体落实情况，检 查 2008 年医院感染综合性监测、目标性监测 和现患率调查的开展情况。 1没有监测总结报告扣 2 分。 2未开展目标性监测扣 2 分。 3未开展现患率调查扣 1 分。 2消毒灭菌效果监测 5 分 了解卫生部和省卫生厅鲁卫医发20077 号 文件有关消毒灭菌效果监测要求的具体落实 情况，检查 2008 年重点部门消毒灭菌效果监 测情况。 对血液透析液及透析用水、内镜及配 件、紫外线灯管、灭菌器、使用中消 毒灭菌剂及医务人员的手进行监测， 监测项目每少 1 项扣 1 分。 3环境卫生学监测 5 分 了解省卫生厅鲁卫医发20077 号文件有关 环境卫生学监测要求的具体落实情况，检查 2008 年重点部门环境卫生学监测情况。 重点部门的环境卫生学监测项目每少 1 项扣 1 分。 7 医院感染监测 20 分 4监测资料的反馈情况 5 分 查看 2008 年医院感染监测的反馈情况。 一项没有及时反馈扣 2 分。 1呼吸机相关性肺炎（VAP） 10 分 了解省卫生厅鲁卫医发20077 号文件有关 VAP 目标性监测的具体落实情况。包括 ICU 患者日志、感染病例登记表、汇总、分析、 反馈以及主动干预措施的落实情况。 1没有开展 VAP 监测的扣 2 分。 2登记记录不全扣 1 分。 3没有及时总结和反馈扣 2 分。 4没有主动干预措施的扣 1 分。 2血管内导管所致血流感染 （CABSI） 10 分 了解省卫生厅鲁卫医发20077 号文件有关 CABSI 目标性监测的具体落实情况。包括 ICU 患者日志、感染病例登记表、汇总、分析、 反馈以及主动干预措施的落实情况。 1没有开展 CABSI 监测的扣 2 分。 2，登记记录不全扣 1 分。 3没有及时总结和反馈扣 2 分。 4没有主动干预措施的扣 1 分。 8 重症监护室医院 感染目标性监测 （VAP、CABSI、 CAUTIs） 30 分 3留置导尿管所致尿路感染 （CAUTIs） 10 分 了解省卫生厅鲁卫医发20077 号文件有关 CAUTIs 目标性监测的具体落实情况。包括 ICU 患者日志、感染病例登记表、汇总、分 析、反馈以及主动干预措施的落实情况。 1没有开展 CAUTIs 监测的扣 2 分。 2登记记录不全扣 1 分。 3没有及时总结和反馈扣 2 分。 4没有主动干预措施的扣 1 分。 3 9 医院感染报告制 度 10 分 1医院具有及时发现、确认和报 告医院感染暴发的应急预案。 2发现医院感染暴发时，及时进 行调查处理。 3医院感染暴发控制工作完成后， 有详细的书面报告材料。 10 分 1查看医院感染暴发应急预案。 2现场抽查 2 名医务人员（医生、护士）对 感染暴发定义的认知程度。 3了解 2008 年医院感染散发病例以及暴发 的报告情况。 1没有应急预案的扣 2 分。 2医务人员对暴发的认知不清楚，每 人扣 1 分。 3医院感染暴发没有向卫生行政主管 部门报告者扣 2 分。 4发生医院感染暴发，没有调查分析 总结报告的扣 2 分。 1洗手设施的配置情况（非接触 式水龙头、肥皂/皂液和干手纸/干 手器） 3 分 随机抽查 ICU、内外科病区、新生儿室或产 科、急诊科、口腔科、检验科采血室、输液 室等部门的洗手设施。 每发现 1 处不符合要求者扣 1 分，最 多扣 3 分。 2快速手部消毒剂配备使用情况 3 分 检查 ICU（每张床旁） 、口腔科、发热门诊、 检验科采血室、输液室、病房治疗车等处， 是否配备酒精擦手液 没有按规定配备酒精擦手液，每处扣 1 分，最多扣 3 分。 3. 现场观察 2 分 观察 ICU、内外科病区、新生儿室或产科、 急诊科、血液科、口腔科、检验科采血室、 输液室等部门的医务人员在接触不同病人时， 是否洗手或手消毒。 发现医务人员未做到者，每人扣 1 分。 10 手卫生 10 分 4手卫生相关物品的实际消耗 2 分 检查医院全年皂液、纸巾和酒精擦手液消耗 量：进货发票或其他证明资料，抽查部分临 床科室的具体用量。 1医院没有皂液、纸巾或酒精擦手液 进货记录，扣 1 分。 2发现出入库记录与实际不符者扣 2 分，并在总结报告中点名批评。 11 开展耐药菌株监 测，指导合理选 用抗菌药物 10 分 1常见特殊耐药菌监测 2围手术期抗菌药物预防性应用 3抗菌药物分级管理与会诊制度 10 分 1抗菌药物临床应用实施细则 2抗菌药物分级目录 3对多重耐药菌如 MRSA 等应有隔离制度、 标识和隔离措施。 4手术室现场了解围手术期抗菌药物预防性 应用情况 5特殊使用抗菌药物的管理情况 6抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用情 况总结、分析、反馈。 1查阅相关材料。 2没有实施细则，扣 2 分。 3没有抗菌药物分类目录扣 2 分，或 有目录但过于简单扣 1 分。 4没有资料总结分析总结反馈，每项 扣 2 分。 5没有隔离制度和措施扣 2 分，不落 实扣 1 分。 4 呼吸机相关性肺炎 10 分 1病人床头抬高 30 度 2每天评价是否可以撤掉呼吸机 3尽早停用应激性溃疡预防药物 4每天及时进行口腔护理 5插管气囊上方分泌物的吸引 6有无深静脉血栓预防措施 血管内导管所致血流感染 10 分 1医务人员手卫生 2强化无菌观念，必要时采用手术铺巾 3成人尽量使用锁骨下静脉部位 4动静脉插管后的护理 5每天评估动静脉插管的必要性 留置导尿管所致尿路感染 10 分 1严格掌握导尿指征 2强化医务人员无菌操作和手卫生 3不必要频繁更换留置导尿管 4每天评估插管必要性 手术部位感染 10 分 1围术期抗菌药物预防性使用。 2适宜的备皮方式和时间。 3尽可能缩短术前住院时间。 4维持手术患者的正常体温。 5病人血糖控制。 12 加强对医院感染 控制重点项目的 管理（干预措施） 50 分 透析相关感染 10 分 1强化医务人员无菌操作和手卫生。 2严禁一次性透析器重复使用。 3可重复使用的血液透析器必须严格按照 血液透析器复用操作规范 的要求严格消 毒，作好登记，专人专用。 了解重点项目干预措施的落实情况， 每缺少 1 项扣 2 分。 5 13 医务人员严格执 行无菌技术操作、 消毒隔离工作制 度、手卫生规范、 职业暴露防护制 度。 10 分 医院的消毒与隔离是预防和医院感 染的重要措施，医院所有使用的医 疗器械均应达到消毒灭菌的要求， 确保医疗质量和医疗安全。同时对 于传染病人、特殊耐药菌感染病人 应采取适宜的隔离措施，防止疾病 的传播。 10 分 1现场观察医务人员严格执行无菌技术操作、 消毒隔离、手卫生、职业暴露防护等制度的 具体落实情况。 2现场抽查部分科室便携式血糖检测仪采血 笔的临床使用管理情况。 发现一项不合格扣 2 分。 1消毒/灭菌剂浓度监测：使用中 消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学 监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应 每日监测，戊二醛应每周监测。 5 分 1抽查内镜室等使用消毒/灭菌剂的临床科 室，检查是否有常规监测的记录或制度。 2测试使用中的含氯消毒剂和戊二醛浓度是 否符合要求。 不合格者，每处每项（监测记录或制 度，消毒剂浓度）扣 1 分。 2压力蒸汽灭菌效果监测：包括 工艺监测、化学监测、生物监测。 预真空压力锅每锅每日进行 B-D 测 试。生物监测至少每月一次。 5 分 在消毒供应室、手术室等使用压力蒸气灭菌 的部门,检查是否有常规监测的记录。生物监 测是否符合要求。 不合格者，每处每项（监测记录，生 物监测）扣 1 分； 3需要灭菌的内镜及其配件：腹 腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、 宫腔镜 5 分 到手术室现场了解清洗、消毒、灭菌流程， 是否达到一人一用一灭菌。 清洗、消毒、灭菌每项不合格各扣 1 分。 14 消毒灭菌效果监 测 20 分 4紫外线灯管强度监测：对新的 和使用中的紫外灯管应进行照射强 度监测，使用中灯管不得低于 70W/ cm2 照射强度。 5 分 检查紫外灯管强度检测记录，是否每半年测 一次。 检测间隔超过半年者扣 1 分。 间隔超过 1 年或未进行常规检测者， 扣 1 分。 医疗废物管理规章制度 2 分 查看医疗废物管理规章制度 无规章制度扣 2 分，内容不全扣 1 分。 医疗废物分类管理 2 分 抽查 2 个临床科室医疗废物分类、收集是否 合格。 每发现一处不符合要求，扣 1 分 医疗废物盛装容器 2 分 抽查 2 个临床科室的针头等损伤性物品是否 装入锐器盒。 每发现一处不符合要求，扣 1 分 医疗废物交接记录 2 分 抽查医疗废物交接记录（院内、院外）登记 是否完整。 每发现一处不符合要求，扣 1 分 15 医疗废物管理 10 分 医疗废物暂存地 2 分 现场查看医疗废物暂存地是否符合要求。 每发现一处不符合要求，扣 1 分 16 加强防护工作， 职业防护管理规章制度 2 分 职业防护管理制度是否健全。 无规章制度扣 2 分，内容简单扣 1 分。 6 医院防护用品的配备情况 2 分 查看是否有充足的个人防护用品。 发现没有配备防护用品的 1 处扣 1 分。 医务人员防护用品的配带情况 2 分 查看防护用品配带是否符合要求。 发现配带防护用品不正确的 1 处扣 1 分。 保障职工安全。 10 分 医务人员利器伤报告处理流程 2 分 查看记录了解对医务人员利器损伤、 HIV、HBV/HCV 职业暴露的报告及处理制度的 是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和 发病情况追踪记录。 1没有利器损伤等职业暴露登记和追 踪的扣 1 分。 2只有登记但无定期追踪的扣 1 分。 感染性疾病科 10 分 1建筑布局和流程合理，标识清楚。 2严格执行消毒隔离制度。 3医务人员树立标准预防意识，正确使用个 人防护用品，作好自我防护工作。 4医疗废物管理。 1布局流程不合理扣 1 分。 2预检分诊不符合要求扣 1 分。 3消毒、隔离、职业防护工作一项不 到位扣 1 分。 4医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 17 加强对医院感染 控制重点部门的 管理，包括感染 性疾病科、口腔 科、手术室、重 症监护室、新生 儿病房、产房、 内窥镜室、血液 透析室、导管室、 临床检验部门和 消毒供应室等。 110 分 口腔科 10分 符合卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求。 1有针对口腔科特点的医院感染预防与控制 制度。 2布局合理，分区明确，有专用清洗消毒室 （区） 。 3手卫生设施符合要求。 4医务人员有医院感染预防与控制知识。 5医务人员自我防护措施到位。 6口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌符合规 范要求。 7有控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。 8医疗废物的处置符合规范。 1布局、流程不合理扣 1 分。 2清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、 职业防护工作一项不到位扣 1 分。 3医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 7 手术室 10 分 1布局合理，符合功能流程和洁污分开的要 求；分区清楚，标志明确。 2有针对手术室特点的消毒隔离制度及落实 的具体措施； 3手卫生设施及医务人员手达到外科手消毒 要求。 4手术器械清洗消毒灭菌符合要求。 5麻醉用品符合消毒或灭菌要求。 6一次性使用物品的使用与管理规范。 7医疗废物的处置规范。 8医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无 菌技术操作规程。 9有手术室人员管理规定，并具体落实。 10外来器械管理规范。 11连台手术管理规范。 1布局流程不合理扣 1 分。 2清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、 防护工作一项不到位扣 1 分。 3一次性医疗用品重复使用扣 2 分。 4医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 重症监护室 10 分 1布局与流程合理。 2有针对性医院感染规章制度和预防控制措 施。 3开展 VAP、CABSI、CAUTIs 等目标性监测。 4医务人员必须严格遵守消毒灭菌隔离制度 和无菌技术操作规程。 5一次性使用物品的使用与管理规范。 6强化医务人员手卫生。 7医疗废物的处置规范。 8严格探视制度，限制探视人数。 9特殊耐药菌监测。 1布局流程不合理扣 1 分。 2消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业 防护工作一项不到位扣 1 分。 3一次性医疗用品重复使用扣 2 分。 4没有开展目标性监测扣 2 分。 5医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 8 新生儿病房 1新生儿病房应相对独立，布局合理。 2制定预防与控制新生儿医院感染的管理制 度。 3医务人员严格执行清洁、消毒、隔离制度 和无菌操作，手卫生符合要求。 4针对新生儿 NI 特点，采取相应控制措施。 5开展 VAP、CABSI 等目标性监测。 6必须严格遵守消毒灭菌隔离制度和无菌技 术操作规程。 7一次性医疗用品的使用与管理规范。 8强化医务人员手卫生。 9医疗废物的管理规范。 10严格探视制度，限制探视人数。 11特殊耐药菌监测。 1布局流程不合理扣 1 分。 2消毒、灭菌、隔离、手卫生、职业 防护工作一项不到位扣 1 分。 3一次性医疗用品重复使用扣 2 分。 4没有开展目标性监测扣 2 分。 5医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 6、近期是否发生聚集性事件，若有， 查阅调查处理报告。 9 产房 10 分 1产房布局合理，严格划分限制区、半限制 区与非限制区，区域之间标志明显；限制区 内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存 放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待 产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、 产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转 接处等。 2消毒、隔离、灭菌工作符合要求。 3医务人员的洗手与手消毒符合要求。 4严格实施标准预防措施（如接触隔离、空 气隔离、飞沫隔离等） 。 5做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染 病、急产妇的胎盘应当按医疗废物处置。 1布局流程不合理扣 1 分。 2清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、 职业防护工作一项不到位扣 1 分。 3一次性医疗用品重复使用扣 2 分。 4医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 内镜室 符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范 （2004 年版） 的要求。 1有针对内镜室特点的医院感染控制与管理 的规章制度，有具体的落实措施。 2医务人员参加医院感染知识与技能的培训， 并掌握正确的控制医院感染措施，有合格的 自我防护用品，并能正确使用。 3布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒 间。 4内镜清洗消毒登记记录完整。 5内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作 的需要。 6配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。 不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭 菌、储存能达到卫生部要求。 7有消毒灭菌及其效果的监测记录，有问题 的处理措施及持续质量改进。 8医疗废物管理符合要求。 1布局流程不合理扣 1 分。 2清洗、消毒、灭菌、隔离、手卫生、 职业防护工作一项不到位扣 1 分。 3清洗消毒登记记录不全扣 1 分。 4消毒灭菌效果不达标扣 1 分。 5医疗废物管理工作一项不符合要求 扣 1 分。 10