23例二次肾移植术后的临床观察及护理

23 例二次肾移植术后的临床观察及护理 刘 明 肾移植术后由于排斥反应或其他并发症可能导致移植肾功能丧失。移植肾功能丧失后 患者可以选择透析或二次移植治疗。近年来，随着活体肾移植的开展，二次肾移植的患者 数量也明显增多。但随着移植次数的增多，风险明显高于初次移植，排斥反应发生率明显 增高，移植肾存活率也低于首次肾移植。对二次肾移植患者，个体化的治疗和护理措施是 手术成功的重要保障。我院 2006 年 1 月至 2009 年 3 月行二次肾移植术 23 例，现将术后 临床观察及护理体会总结如下。 1 临床资料 1 1 一般资料 二次肾移植患者 23 例(活体移植 7 例) ，男 16 例，女 7 例，年龄 2865 岁。距首次移植时间 1 至 16 年。两次肾移植间采用腹膜透析 2 例，血液透析 21 例。首次 移植失败原因：急性排斥反应 3 例，其余均为慢性移植物功能丧失。术前 23 例患者均检测 群体反应性抗体(PRA)，20 例为阴性，3 例为阳性。阳性者均进行血浆置换后 PRA 转阴。供、 受者淋巴细胞毒性试验(cDC)均阴性，人类白细胞抗原(HLA)1-3-Ag-MM。保留失功肾者长期 限用小剂量免疫抑制剂。 1 2 术后治疗 应用普乐可复(FK506) 骁悉(MMF)强的松(Pred)三联免疫抑制剂治疗， 然后根据全血药物浓度、血象及肝、肾功能进行调整。经肾穿刺确诊为急性排斥反应时用 甲强龙冲击和 0KT3 冲击治疗。7 例患者给予巴昔利单抗诱导治疗。 2 治疗效果 5 例患者术后出现移植肾功能恢复延迟(DGF)，经血液透析 527 天后肾功能恢复，2 例出现急性排斥反应，经治疗后肾功能逆转。1 例因移植肾破裂大出血而切除移植肾。其 余 15 例患者术后移植肾功能恢复良好，未出现其他并发症 3 护 理 3 1 术前的观察与护理 3 11 合适的组织配型 良好的 HLA 配型是移植成功的重要方面，对再次移植肾存活 率的影响比首次移植更加明显。因而术前准确了解患者的致敏状态及抗体特异性，避开存 在致敏抗体的供肾，有效减少排斥反应的发生，增加移植肾的存活率。术前准确留取血液 配型标本并送检，将结果及时通知患者并进行心理疏导，使患者耐心等待手术。 3 12 妥善处理失功能移植肾 为了减少患者的术前创伤，提高再次手术安全性，术前 观察患者生命体征，如无发热、移植肾区疼痛、血尿、高血压等感染或明显排斥反应症状 的患者，可保留失功能肾，并遵医嘱继续小剂量免疫抑制剂维持。本组 3 例(1 例严重感染 2 例排斥反应) 切除移植肾，其余均保留。 3 2 术后的观察与护理 3 21 生命体征的监测和引流管的观察 密切监测生命体征变化，术后给予心电监护， 保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质。二次移植患者往往伴有顽固的高血压。术后血 压维持在 130150 8090mmHg(1mmHg=0.133kPa)。血压高者舌下含服心痛定，无效时 可用微量泵泵入硝普钠降压，防止心衰及脑出血的发生。本组患者中 5 例遵医嘱给予硝普 钠泵，降压效果良好。1 例患者术后 18h 心率突然增快，无尿，引流液为鲜红色，至手术 室行剖腹探查术发现移植肾破裂并切除移植肾，由于发现处理及时，患者没有生命危险。 3 22 严格控制出入量，维持水电解质平衡 观察每小时尿量，尿液的性质、颜色，合 理控制输液速度。量出为入。尿少或突然无尿时，观察有无皮肤水肿，局部疼痛和压痛， 警惕尿瘘的发生同时注意遵医嘱监测肾功、生化，观察肾功能恢复的情况，防止水电解 质紊乱。尤其警惕急性排斥的早期症状，本组患者未发生尿瘘。5 例出现 DGF，对其严格 控制输液量，必要时血液透析治疗，肾功能恢复时遵医嘱给予利尿剂，527 天后肾功能 恢复。2 例患者突然发热，关节酸痛疲倦，头痛，尿量减少或有血尿，移植肾区有肿胀 或有质地变硬，压痛，血尿素氮及肌酐上升，经肾穿刺病理结果确诊为急性排斥反应，用 甲强龙和 OKT。冲击治疗后，肾功能恢复正常水平。 3 23 个体化免疫抑制治疗方案 强有力的免疫抑制治疗是移植成功的重要环节，是提 高二次移植肾脏存活率的重要因素。术后选用对肝肾损害小的免疫抑制剂，FK506 对肝脏 损害的程度要低于环孢素(CsA)且能减少血栓的形成，肾毒性低，免疫抑制作用更强，是 CsA 的 10100 倍，更适用于二次移植患者。本组患者均服用 FK506，由于他们具有以往服 药经验，主观性强，为确保其正确服药，术前即讲解 FK506 的服用方法、注意事项、不良 反应等，以取得患者的配合。术后按时取血测定药物浓度并遵医嘱及时调整药物剂量。巴 昔利单抗是一种嵌合型人鼠单克隆抗体，能与 CD25 特异性结合，阻断 T 细胞的激活与 增值，具有免疫原性低、副作用小的特点，已有研究证明其能预防并明显减少急性排斥的 发生，提高移植的成功率。本组患者中 7 例使用巴昔利单抗诱导治疗均取得满意疗效。 3 24 感染的预防和护理 首次移植的经验使患者更加重视预防感染，尤其对因感染造 成移植肾功能丧失的患者，重点实施保护性隔离，加强预防感染的护理措施，可使患者感 受安全和舒适。认真做好基础护理，严格无菌操作，切断细菌的传播途径，避免交叉感染。 严格探视制度，非医务人员尽量减少进入病室次数。我们为每位患者床尾放置速干免洗手 消毒液，保证医务人员、家属接触患者前后均做手消毒。巨细胞病毒(CMV)肺炎，是肾移 植术后的一种常见并、发症，患者大多病情重、进展快且病死率较高。本组患者术后第 14 天开始给予更昔洛韦预防性抗 CMV 治疗，疗程为 1 周，均未发生 CMV 肺炎。 3 3 心理护理 二次移植患者因为第一次肾移植术的失败，会有不同的心理状态。迫切 型：体会到肾移植的益处，移植肾失功后迫切需要再次手术改善生活状态；自责型：患者 认为是自己服药不当或是运动、饮食不当造成移植肾失功，为二次肾移植所造成的经济负 担内疚自责；恐惧型：首次移植后因为移植物血管病变或其他非肾脏本身原因而不得不切 除移植肾的患者，恐惧此次手术后再发生类似的情况，会对医生的技术产生不信任感；焦 虑型：首次移植后发生排斥反应的患者，表现出对配型与肾脏质量非常关心与焦虑。活体 肾移植患者还要担心其供者的手术情况及预后，更增加了其心理负担。 本组患者中出现迫切型 5 例，自责型 2 例，恐惧型 1 例，焦虑型 3 例。对不同类型的 患者，做有针对性的心理护理，可以达到事半功倍的效果。迫切型患者对自己的尿量非常 关心，以至于多尿期每小时尿量少于 200ml 都会催促护士告诉医生处理，针对该类患者我 们告知其每小时尿量，尿量减少时耐心向其解释，并遵医嘱及时给予利尿药物，尿量增多 时及时告知患者；自责型患者关心每天花费，免疫抑制药物的用量，对饮食、运动过于谨 慎，我们及时告知其服用药物剂量的增减，耐心解释其对费用问题产生的疑问，加强对其 日常生活及饮食方面的指导；恐惧型患者关注肾功能恢复情况，各种药物的肾损害情况， 对此类患者我们增加宣教次数，让他了解更多专业知识，使其主动配合医护人员工作；焦 虑型患者关注尿量、引流量、血压及体温变化，对疼痛十分敏感，对此类患者我们告知其 引流液及移植肾是否正常、各项化验指标的变化，安慰并鼓励他们。针对活体肾移植患者， 我们及时告知其供体的生命体征、尿量及术后恢复情况等信息，减轻其担忧情绪，鼓励其 与供者共同康复。 3 4 出院指导 对二次肾移植患者的出院指导尤其重要。经验会使他们忽略一些细节问 题，所以对他们要制定个体化的出院指导。除指导他们注意个人防护，养成良好的卫生习 惯居室内保持空气新鲜，保持乐观开朗情绪，适当运动，劳逸结合外，针对其首次移植 肾功能丧失的原因还要强词定期复查可以最大程度地避免一些并发症的出现，不能忽视复 查的重要性；察觉排斥反应发生的早期症状，如有迹象及早就医，正确服用抗排斥药物， 切忌自行调整药量。这些都是延缓发生移植肾功能再次丧失的有效手段。 4 体 会 二次移植患者属高危受者，术后排斥反应发生率及其他并发症较首次移植明