2011年瑶山乡卫生院平安医院自查报告

瑶山乡卫生院“平安医院” 创建活动自查报告 我院 20082011 年间未发生医疗纠纷， 无一起医疗事故及较 大规模医闹事件发生。医院处理医疗纠纷机制建立情况。我院制定 了医疗纠纷应急处理预案 ，全院围绕“医疗质量第一、医疗安全 第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点 为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医 疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常 规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常 检查及考核。对未取得执业助理医师、执业护士资格证的人员，不 允许单独执业。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病 情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时 公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，院长直接受理投诉，对 投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联 系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进 行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。 一、自查情况 （一）我院领导高度重视，成立了创建“平安医院”领导小组， 明确了小组人员职责。制定了切实可行的工作方案，并对照方案逐 条逐项落实。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务， 实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守 法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、临 2 检、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确 保医疗安全。制定和完善了医疗纠纷应急处置预案 ，强化内务安 全管理。加强与派出所联系，严格落实投诉和信访处理制度。加强 医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有 的矛盾。把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医 患双方的合法权益。 （二）自查和得分情况（总分 200 分，得分 185.5 分，扣除 14.5 分） 。 1、建立创建工作机制（总分 20 分，得 20 分） 。 成立了活动领导小组和工作机构。制定了工作方案，方案具体。 明确了工作人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健 全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。 2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业（总分 20 分， 得 20 分） 。 定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格 遵守各项规定，规范执业。定期对医疗机构执业许可证进行校 验和变更。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执 业和聘用非卫生技术人员现象。按规定发布医疗广告，无非法采、 供血行为。 3、加强管理，改善医疗质量。（总分 34 分，得分 29.5 分， 扣除 4.5 分）。 3 我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量 管理计划，每半年召开一次医疗质量和医疗安全分析会，分析存在 的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。加强传染病管理，做 好医院感染预防与控制工作，对门诊室、治疗室、换药室，接种室 等进行重点监控，全年无重大医院感染事件发生。严格遵守医疗卫 生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行 14 项医疗 核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。认真贯彻实施护士条 例，合理配置护士，严格落实各项护理制度，不断提升护理服务 和技术水平。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，落 实医院投诉管理办法，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度， 由院长直接负责投诉，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与 处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性事件发生。同时，对 每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。扣 分理由：门诊治疗室院感监测不力，扣除 1 分；经检查，上级医师 查房制度和岗位职责履行不力，扣除 2 分；护士沟通能力不足，扣 除 1 分；无专职投诉管理人员，扣除 0.5 分；共扣除 4.5 分。 4、医院周边安全状况（总分 26 分，得分 24.5 分，扣除 1.5 分）。 我院成立了护院组织，经常性地对医院及周边地区进行巡逻。院内 无“医托”和散发、张贴虚假广告现象。对重点科室如药房、药库、 消毒室等加强防火防盗管理，定责任人，按要求配灭火器，定期进 行隐患检查。对大型医疗设备如 B 超机、生化分析仪等都定责任人， 4 定期和不定期维护。定期检查毒、麻药品管理，防止不良事件发生。 保持医院绿色通道畅通。扣分理由：自查自纠不够全面，扣除 0.5 分；仪器检测使用不完善，扣除 1 分。共扣除 1.5 分。 5、医院内部安全管理（总分 26 分，得 26 分） 我院制定了各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开 展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。有投诉管理制 度，由院长直接受理投诉，保证处理及时、公正，记录详实。对医 患纠纷隐患定期排查、及早发现、妥善化解、果断处置，及时上报。 医院无邪教势力和非法组织，年内未发生医闹事件和医患纠纷。 6、医院治安（总分 28 分，得分 27.5 分，扣除 0.5 分） 我院制定了突发公共事件应急预案，做到预防在先，提高了应 对能力。成立了护院队，明确了职责，重点部位如药房、药库、配 电室、门诊、住院部等场所防火设施齐全，与派出所与居委会保持 经常性联系。扣分理由：护院队人员履职不力，扣除 0.5 分。 7、和谐医患关系（总分 26 分，得分 19 分。扣除 7 分） 我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关 医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护 患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制 品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。扣除理由：院 务公开存在不及时的现象，扣除 1 分；未利用媒体介绍医院科室、 诊疗特色等信息，扣除 2 分，发布医疗信息不及时，扣除 4 分。共 扣除 7 分。 5 8、医疗纠纷处理机制（总分 20 分，得分 19 分，扣除 1 分）。 我院积极参与医疗责任保险，有效规避风险。定期召开安全会 议，积极支持当地医患纠纷人民调解委员会的工作。制定了相关预 案，并定期组织演练。积极配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的 质量和水平。扣分理由：未定期进行患者安全目标评估，扣除 1 分。 三、存在的问题 1、制度建设需加强。 2、无投诉管理专职人员。 3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。 4、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。 四、改进措施 1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度， 如法律法规和常规培训考核制度、护院巡逻制度、投诉管理制度等， 并让人人知晓，督促落实到位。 2、合理安排医院人员，明年根据需要，尽可能安排专职人员 负责投诉接待工作，具体处理仍由院长直接负责。 3、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强 化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的 医疗纠纷和事故。经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、 科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履 职。加强学习，经验交