2011年医疗质量检查考核标准分值表

医疗质量考核标准（科室篇） 共 55 分 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解完成任务情况， 查看医疗统计。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 1 分。 临 床 科 室 三 级 医 师 负 责 制 一、每周大查房：（5 分） 1、由科主任主持，时间自定。 2、应逐床查看病人，危重和疑难病例为重点。 二、每日早、夜查房： 1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班 医师主持。 2、以医疗处理为主。 三、查房记录：（3 分） 1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析 及处理意见，要体现上级医师查房的指导作用。 2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。 询问病人，抽查病历。 一、每周大查房缺一次扣科室 2 分。 二、查房记录不完善，每份扣 1 分。未审核签名，每次扣 1 分。 三、上级医师查房未能体现指导 作用，每次扣 1 分。 制度落实有力，病历记录 100%体现制度落实情况的 加 2 分/季度 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 疑 难 、 危 重 、 手 术 病 例 讨 论 一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手 术病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢 救及治疗方案。 （3 分） 二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员 主持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记 入病历。 （2 分） 三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况， 选择适当病例至少举行一次病案讨论。 查各种讨论记录本及 病历。 一、未安排讨论一次扣科室 1 分。 二、讨论记录不规范扣科室 1 分。 三、讨论未记入病历中一份扣 1 分。 临 床 科 室 死 亡 病 例 讨 论 一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主 持，医护人员参加。涉及其他科室，应邀请有 关科室共同讨论。必要时须请医务科参加。 （2 分） 二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡 病例须及时讨论。尸检病例二周内讨论。 （1 分） 三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签 字；意外死亡病例应由科主任签字。 （1 分） 查死亡病例讨论记录 本及病历。 一、无正当理由未进行讨论者扣 2 分。 二、被涉及科室未按邀请参加， 一次扣 2 分。 三、讨论记录不规范扣 1 分。 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 手 术 审 批 一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由 经治医师书写术前小结或术前讨论。 二、各级医师应执行手术分级和批准权限 的规定，认真审核，由审批人签名。 三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申 请。科主任签字报医务科，业务院长审批。 （5 分） 抽查手术病历。 一、份未写术前小结或术前讨 论扣 1 分（急诊病历除外） 。 二、无手术审批人签字，份扣 2 分。 三、重大手术、新开展手术未经 审批扣 5 分，责任由科室承担。 临 床 科 室 院 内 外 会 诊 一、科内会诊：由科主任主持，经治医师做好 会诊记录。 二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单， 上级医师签名，被邀科室在 24 小时内完成会 诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签 名。 三、急诊会诊：以电话通知，院内急会诊到位 时间10 分钟。 四、院内会诊：由科主任主持，医务科参加， 经治医师做好会诊记录。 五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整 理后记入病历，并经上级医师审核签名。 （4 分） 查病历及会诊记录本。 了解其它科室反映。 一、未完成会诊一次扣 2 分。 二、未按规定作记录一次扣 2 分。 三、院内急会诊不及时一次扣 2 分。 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 医 疗 安 全 一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度 等，凡发现缺陷应如实记录。 二、加强缺陷管理，出现问题及时处理，发生 重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取 医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。 三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签 署知情告知（同意）书。 四、传染病及时报告。 （共 4 分） 查病历、差错事故登 记本、传染病报告。 一、缺陷无登记扣 1 分。 二、一般差错未及时处理扣 1 分。 三、未告知或未签署知情告知 （同意）书，每次扣 1 分。 五、传染病每漏报、迟报一次扣 2 分。临 床 科 室 质 量 管 理 一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。 二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进 措施。 三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记 录。 四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、 完整。 五、严格执行本科室疾病诊疗规范并定期 优化改进。 六、诊断依据充分。 （共 10 分） 查质量管理方案； 查质量检查记录； 查质量管理小组工作 记录本（质控本） ； 查现病历。 一、无质量管理方案扣 2 分。 二、未定期进行质量检查扣 1 分。 三、对存在问题未采取措施扣 1 分。 四、登记每缺一项扣 1 分，内容 不完整扣 1 分。 五、科室质控员病历质量控制不 合格，科室病历经总质控审核合 格率每降 2%扣 1 分。 病历质量管理，科室能积 极配合病案部门，及时改 正完善病历加 2 分/月。 病房中医治疗率达到 70% 加 2 分/月 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，积极完成领导布置的各项救护 任务。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解科室管理和任务 落实情况。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 2 分。 严格执行首诊负责制，接诊迅速，抢救及时，不得 以任何理由推诿病人。 （10 分） 了解病人情况； 查看抢救记录。 延误抢救时机或推诿病人不得分。 受到表扬加分（祥见后） 急诊抢救、留观病人，均应书写完整的抢救（留观） 病历，非抢救、留观病人应书写门诊病历。 （5 分） 查急诊登记及病历。 未写病历每例扣 2 分。 记录不及时、记录不规范每处扣 1 分。 一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故的发生。 二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知 情告知（同意）书。 三、传染病及时报告。 （5 分） 查病历、差错事故登 记本、传染病报告。 一、缺陷无登记扣 1 分。 二、一般差错未及时处理扣 2 分。 三、未告知或未签署知情告知 （同意）书，每次扣 1 分。 四、传染病每漏报、迟报一次扣 2 分。 急 诊 科 认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度，总 结经验教训，提高医疗质量。 （5 分） 查各种讨论记录或病 历。 一、未安排讨论一次扣科室 2 分。 二、讨论记录不规范扣科室 2 分。 三、讨论未记入病历中一份扣 2 分。 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术， 掌握各科常见急症病人的急救程序，并积极进行维 持生命体征抢救，不得以专业分工为由延误抢救时 机。 （10 分） 考核医务人员掌握操 作程序和现场抢救能 力。 掌握不熟练每人每次扣 5 分；任 何理由延误抢救时机不得分。造 成后果按相关规定处理。 现场抢救，有条不紊，参 与人员能积极主动，互相 配合确保抢救成功加 5 分。 急 诊 科 认真执行值班制度，交接班制度。 （5 分） 查值班在岗情况； 查交接班记录。 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解任务完成情况。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 严格执行各项规章制度，各种记录完整准备及时。 （5 分） 查看各种记录。 记录缺一种扣 2 分。 记录不完整缺一项扣 1 分。 认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 2 分。 手 术 麻 醉 科 严格执行麻醉前访视和术后随访制度，重大手术要 参加术前讨论。 （5 分） 查看有关记录； 询问陪侍人及病房医 生。 一次做不到扣 1 分。 严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严 密观察，认真记录，随时处理各种险情，确保病人 安全。 （10 分） 不定期抽查，查看麻 醉记录单。 违犯操作规程不得分。 麻醉记录单填写符合要求，内容完整，清楚。 （5 分） 查麻醉记录单。 一份不合格扣 1 分。 麻醉、急救药品及剧毒药品要固定品种、数量，专 柜、专人保管，用后及时补充。 （5 分） 查药品及登记本。 不符合要求一项不得分。 严格执行各种查对制度，加强缺陷管理，发现问题 及时处理；加强医患沟通，落实知情告知，必要时 签署知情告知（同意）书。 （10 分） 不定期抽查，查差错 事故登记、病历。 一、缺陷无登记扣 2 分。 二、一般差错未及时处理扣 2 分。 三、未告知或未签署知情告知 （同意）书，每次扣 2 分。 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解完成任务情况。 查医疗统计。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 放 认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （10 分） 查科务会工作记录。 科务会缺一次扣分。 各级人员坚守岗位，分工明确，密切协作，执行集 体阅片制度，对疑难病例应进行认真讨论。 （10 分） 不定期抽查。 查疑难病例讨论记录 本。 集体阅片执行不好一次扣 1 分。 加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告 知（同意）书。 （5 分） 查病历。 未告知或未签署知情告知（同意） 书，每次扣 2 分。 报告单书写规范，字迹清楚，诊断确切。 （10 分） 抽查报告单。 报告单不合格每份扣 1 分。 报告单 100%合格加 2 分 各种检查申请单保存完整（10 分） 查资料。 保管不善，丢失 1 份扣 1 分。 射 科 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解完成任务情况。 查看医疗统计。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 落实科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会记录本。 未按时召开科务会每次扣 2 分。 检 1、制度健全，职责明确，坚守工作岗位。 2、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情 看各项制度。 不定期抽查。 1、制度不健全扣 2 分 2、未告知或未签署知情告知（同 告知（同意）书。 （5 分） 意）书，每次扣 2 分。 物品摆放整齐，标志明确，各项操作符合要求，有 严格的质控制度。 （5 分） 不定期抽查。 物品摆放及操作不符合要求扣 1 分。 标本收集，准确无误，处理及时，有查对制度，无 标本丢失。 （10 分） 不定期抽查。 标本处理不及时扣 5 分。 丢失标本不得分。 检验报告及时准确，各项报告均需建立原始登记备 查，对可疑报告主动和临床联系。 （10 分） 查登记本及检验报告 本。 无登记扣 1 分，报告单不合要求 每张扣 1 分。 报告单 100%合格加 2 分 严格执行临床输血各项管理制度，发放血液要严格 查对。 （10 分） 查各种登记、记录本。 未查对或无登记记录，发错血不 得分造成不良后果按有关规定处 罚。 验 科 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （15 分） 了解完成任务情况。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 功 落实科主任负责制，定期布置检查工作。 （10 分） 查看科务会记录。 科务会缺一次扣 2 分。 坚守岗位，密切协作，严格执行各项质量管理制度。 （10 分） 报告及时，准确，书写规范，各项检查要有原始登 记。 （10 分） 了解科室及病人情况， 查报告单及各种登记。 延误检查每次扣 5 分。 报告单书写不符合要求每份扣 2 分。 报告单 100%合格加 2 分 加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告 知（同意）书。 （10 分） 不定期抽查。 一、操作不符合要求每次扣 1 分。 二、未告知或未签署知情告知 （同意）书，每次扣 2 分。 能 科 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。 能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分） 了解完成任务情况。 科室管理不良的不得分，任务完 成不好或不能积极配合职能科室 工作的每次扣 1 分，不能及时报 送信息资料扣 2 分。 管理严格，能积极及时完 成医务部门指令性工作加 2 分/季度 落实科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查看科务会记录。 缺一次扣 2 分 做好药品供应，保证药品质量，做好新药介绍。 （5 分） 抽查。 不符合要求每项、次、种扣 5 分。 能够及时了解临床需求， 保障临床供应加 5 分/季度 毒、麻、剧、精神药品实行“专人、专方、专柜、 专帐、专册”管理，抗生素合理使用。 （10 分） 抽查。 不符合要求不得分 抗生素使用不合理每方扣 1 分 严格执行各项管理、查对制度，做好处方统计归类。 （5 分） 不定期抽查。 处方调剂不符合要求，每方扣 1 分,无原因造成药品过期发现一次 扣 5 分。 一、抢救用药优先投放，坚守岗位，杜绝差错事故。 二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知 情告知（同意）书。 （10 分） 了解科室反映。 查差错事故登记。 一、抢救药品投放不及时不得分， 二、缺陷无登记扣 1 分。 定期检查处方，定期进行处方点评，有记录，有反 馈。处方合格率大于 95%，划价准确率大于 95%， 处方出门差错率小于/万，汤药处方称量误差小于 土 5%。 （10 分） 不定期抽查。 一项不达要求扣 5 分。 经过处方点评，使医院处 方合格率得到明显提升加 5 分/季度 药 剂 科 医疗质量考核标准（总篇） 共 45 分 被考核 科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准 注重医疗安全，提升医疗服务能力和质量（20 分） 1、随时抽查各门诊及 科室 2、查看患者投诉记录 1、脱岗、旷工检查一次扣 2 分， 2、请假未明确标示致患者不满的 一次扣 2 分， 3、服务态度差工作时间与患者发 受到患者公开表扬（表 扬信、锦旗、牌匾等） 加 5 分/次 生争执扣