非心脏手术患者围手术期心血管评估

非心脏手术患者围手 术期心血管评估 福建省心研所 浦晓东福建省立医院 l心血管医生临床上常遇到的问 题 l患者非心脏手术 能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ l美国未来 30年内，年龄 65岁人口将增加 25 30，相应地该年龄段是外科手术 数量最大的人群。 l非心脏手术将从 600万 /年增加到 1200万 / 年，期中 1/4（主要是需进行腹腔、胸腔 、血管和骨科手术者）与围手术期心血管 致残和致死明显相关。 流行病学 l术前 会诊可能是患者近几年，甚至是第一次 仔细的心血管评估。 l并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和 治疗，仅限于活动性心脏病患者： 严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗 晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病 患者 一般 评估 l对于年龄或已知患冠心病被列为高 风险的患者，如果没有症状，每天 能运动 30分钟，则不需要进一步的 评估 l相反，对于一个久坐不动、无心血 管病史但有提示增加围手术期风险 临床危险因素的患者，应进行更全 面的评估。 l评估心血管系统时必须考虑到患者 的全身健康状况，一些相关疾病（ 肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、 贫血等）常会加重麻醉风险，使心 脏问题出现复杂化。 l急症外科手术 术前评估应限于 简单和紧急手术必要的检查，如快 速判断心血管生命征、容量状态、 红细胞压积、电解质、尿液分析和 心电图等。更全面的评估可以在外 科手术后进行。 围手术期心脏逐步评估法 l第一步 判断非心脏手术的紧急性 。 紧急手术立即送入手术室，进行围 手术期监护及术后风险分层并处理 危险因素 （ IC） 。择期手术的术后 危险分层常在患者恢复健康后进行 ，以避免失血、机体失调和其他术 后并发症可能混淆非侵入性检查的 结果 。 l第二步 患者有无活动性心脏病 。 如 果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、 严重心律失常或瓣膜疾病常导致取 消或推迟手术，直到心脏疾病得到 确诊和合适的治疗 （ IB） 。 许多上述患者需行冠脉造影评估进 一步的治疗方案。对计划手术的患 者进行最大限度的药物治疗是恰当 的 。 l第三步 患者进行的是低风险手术吗 ？ 如果是低风险手术（内窥镜治疗 、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手 术、无需卧床的手术等）可按计划 手术 （ IB） 。即使是高危患者，其 与低风险手术相关的致残率和致死 率总数不到 1 。 l第四步 患者功能状态好否？有无症状 ？ 功能状态可用代谢当量（ METs）来 判断。一名 40岁、体重 70公斤的男性 在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/Kg.min，即为 1MET。 优秀（ 10），良好（ 7 10）， 中等（ 4 7），差（ =4，且无症状，可按计划手术 （ IB） 。 l第五步 如果患者功能状态差，有症 状或不清楚 。 可根据是否存在临床 危险因素决定需否进一步评估。无 临床危险因素，可按计划手术 （ IB ） 。 如果有 1 2个临床危险因素或有 3个 以上危险因素需进行中等度危险手 术（围手术期死亡率 1 5%）。 用 -受体阻滞剂控制心率后按计划 手术是合理的 （ IIaB） 。或考虑非 侵入性检查 （ IIbB） 。 具体疾病的评估 冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿 型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病 史和体检的重要目的是要明确 l处在危险中的心肌数量 l心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷 量 l患者的心室功能如何 l患者是否得到最佳的药物治疗 高血压 l许多研究发现 1级或 2级高血压并不是围手 术期心血管并发症的独立危险因素 l确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围 手术期应继续使用 l- 受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 ，可以减少术后房颤的发生率，降低非心 脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 l3级高血压应权衡 优化降压效果而 推迟手术的潜在益处与推迟手术的 风险 l有报道术前高血压患者比非高血压 患者更有可能出现术中低血压，而 术中低血压比术中高血压有更高的 围手术期心脏和肾脏并发症发生率 l使用 ACEI或 ARB患者中更容易出现低 血压，可能与血容量下降有关，有 建议术晨停用 心衰 多个研究已明确非心脏手术时心 衰与预后不良有关。如有可能， 必须找出心衰的原因，可能提供 关于围手术期心衰和死亡风险的 线索 心肌病 缺乏循证医学证据，应尽一切合理 的努力在手术前明确心肌病病因，以 助于术中和术后静脉内输液的处理。 有心衰病史或体征的患者，推荐术前 应用二维彩超进行左室功能的评估 瓣膜性心脏病 l严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险 ，其手术死亡率约为 10%。如果有症状，择 期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非 做不可的非心脏手术，择期手术前患者应 行主动脉瓣置换术 l经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流 动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重 的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 l二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手 术期心率，非心脏手术前用外科手 术纠正二尖瓣狭窄并无指征 l二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高 风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或 开胸外科修复术中获益 l主动脉瓣返流推荐应注意容量控制 和减轻后负荷 心律失常和传导阻滞 l近期更多的动态心电图监测研究发现无症 状的室性心律失常，包括成对室早和非持 续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并 发症 l室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，并不增加围手术 期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通 常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 l房颤和室上性心律失常尽管相对良 性，但可能掩盖潜在的心脏问题， 例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量 的增加，导致心肌缺血；伴有旁路 的房颤其快速心律可能恶化为室颤 l完全性房室传导阻滞，如未发现会 增加手术危险，必须行永久或临时 经静脉起搏 l对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状 态 l埋藏式心律转复除颤器（ ICD）应在 手术前关闭快速心律失常治疗程控 模式，以免手术中误放电，术后再 将其恢复 围手术期治疗 非心脏手术前冠脉血管重建（ CABG或 PCI）是有益的（ I类推荐 A级证据），如下 ： l严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 l三支血管病变的稳定型心绞痛患者， LVEF 0.50者获益更大 l二支血管病变（左前降支近端严重狭窄， LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳 定型心绞痛患者 l高风险不稳定心绞痛或非 ST段抬高的心梗 l急性 ST抬高的心梗 除上述患者，非心脏手 术前行 PCI对预防围手术期 心脏事件并无价值。 抗血小板治疗 l过早停用双重抗血小板治疗显著增加 可能导致死亡的支架内血栓风险（ 2007 年 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） l患者如不能耐受 12个月的噻酚吡啶治 疗，应避免使用 DES l如可能在 PCI后 12个月内行外科手术， 应考虑给予植入 BMS或仅给予球囊扩张 ，而不是常规植入 DES l植入 DES的患者出院前医生就应当给 予适当而充分的指导，不应过早停 用双重抗血小板治疗 l如果因行外科手术停用噻酚吡啶， 要尽可能继续应用阿司匹林，并在 外科手术后尽早恢复双重抗血小板 治疗，以防止晚期血栓形成 l选择性非心脏手术，如单用阿司匹 林或单用氯吡格雷不必停用 围手术期 - 受体阻滞剂治疗 l正在接受 - 受体阻滞剂治疗心绞痛、有症 状心律失常、高血压或其它 ACC/AHA指南 I类 推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续 使用（ IC） l术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者， 行血管外科手术应给予 - 受体阻滞剂（ IB ） l应用 - 受体阻滞剂，有效的心率控制目标 值应至少 65bpm