甲强龙在慢阻肺中的应用ppt课件

甲强龙在慢阻肺中的应用 哮喘哮喘 - 慢阻肺（炎症系列疾病）慢阻肺（炎症系列疾病） 合理使用皮质激素治疗合理使用皮质激素治疗 哮喘和 COPD的主要区别 哮喘 COPD 气道阻塞 多变，可逆 进行性加重，不可逆 痰液中有 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 CD4 淋巴细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 CD8淋巴细胞 巨噬细胞 细支气管粘液细胞 上皮脱落 组织化生 过度增生 细胞因子 IL4 IL5- IL13 - IL4 (没有 IL5) 炎症细胞 所有气道均有 周围气道 炎症影响 支气管反应性增加 + 纤维化 + 支气管反应性增加 + 纤维化 + 病理解剖学 实质细胞完好 没有肺气肿 渗出性 +粘液 实质细胞破坏 肺气肿 大量粘液 对激素的反应 + + COPD定义 COPD 包含多种肺部病理过程如包含多种肺部病理过程如 慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿 这些病变均有这些病变均有 气流受限，呈进行性，病程为慢性气流受限，呈进行性，病程为慢性 但但 多为不可逆多为不可逆 多种原因导致多种原因导致 粘液形成细胞过度增生粘液形成细胞过度增生 (组织化生和过度增生组织化生和过度增生 ) 导致粘液过度导致粘液过度 巨噬细胞巨噬细胞 和和 中性粒细胞中性粒细胞 浸润气道并释放浸润气道并释放 IL4 (无无 IL5), TNF, 氧自由基氧自由基 细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性 不可逆纤维化不可逆纤维化 ，并导致，并导致 肺实质破坏肺实质破坏 GOLD 2002 COPD负担 在美国，在美国， COPD是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第 4位致死性疾病位致死性疾病 在很多国家在很多国家 COPD发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家 。 吸烟已成为吸烟已成为 COPD的主要原因。的主要原因。 在在 40岁以上有吸烟史岁以上有吸烟史 (10包包 /年年 ) 的人群中的人群中 - 11.2%的人可诊断的人可诊断 为轻度为轻度 COPD - 12.4 %的人可诊断的人可诊断 为中度为中度 COPD - 7 %的人可诊断的人可诊断 为重度为重度 COPD 小气道纤维化和狭窄小气道纤维化和狭窄 小气道炎症小气道炎症 肺实质和肺泡附着处破坏肺实质和肺泡附着处破坏 气流受限气流受限 由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失 哮喘和 COPD的主要区别 诊断 诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。 肺功能测定是诊断的金标准肺功能测定是诊断的金标准 下列病人应进行血气分析检测下列病人应进行血气分析检测 : - FEV1 预期值的预期值的 40% - 呼衰体征呼衰体征 - 心衰体征心衰体征 FVC : 用力呼气肺活量用力呼气肺活量 : 尽力尽快所能呼出的最大容量尽力尽快所能呼出的最大容量 FEV 1 (FEV1) : 1秒钟用力秒钟用力 呼气量呼气量 FEV 1 / FVC : 1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值 肺功能测定的重要性肺功能测定的重要性 如果如果 FEV 1 / FVC 降低降低 (气道有阻塞气道有阻塞 ) 使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验 如果如果 FEV 1改善小于改善小于 12 % COPD FEV 1正常或改善超过正常或改善超过 20 哮喘哮喘 COPD处理处理 缓解期 COPD处理 1. 戒烟戒烟 (A类证据类证据 ) 2. 接种疫苗接种疫苗 (A类证据类证据 ) - 流感疫苗流感疫苗 - 肺炎球菌肺炎球菌 - Bronchovaxon 缓解期 COPD处理 4. 长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物 (A类证据类证据 ) 3. 长效长效 2-受体激动剂受体激动剂 (A类证据类证据 ) - 奥克斯奥克斯 - 施立稳施立稳 - Foradil - Spiriva 5. 茶碱茶碱 (A类证据类证据 ) 6. 复合制剂复合制剂 (A类证据类证据 ) - 舒利迭舒利迭 - 信必可信必可 缓解期 COPD处理 - Lysomucil 稀释痰液稀释痰液 抗氧化作用抗氧化作用 抗炎作用抗炎作用 ? 9. 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 (A类证据类证据 ) 7. 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 (B类证据类证据 ) - 辅舒酮辅舒酮 - 普米克普米克 仅适用于仅适用于 : -对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应 - FEV1 50% -反复急性加重需要口服糖皮质激素反复急性加重需要口服糖皮质激素 8. 粘液溶解药粘液溶解药 缓解期 COPD处理 11. 氧疗氧疗 (A类证据类证据 ) 已证实每天给氧 15小时以上可明显提高呼吸衰竭病 人的生存率 COPD处理处理 COPD 急性加重期处理 12. 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 - 甲强龙甲强龙 短程疗法 32 mg 4 天 然后 16 mg 4天 然后 8 mg 4天 然后 4 mg 4天 晨间单剂给药 经典美国方案 疗程 10天的短程治疗 (剂量 : 32 - 48 mg/天 )， 其 对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即停 药 晨间单剂给药 经典欧洲方案 替代方案替代方案 症状控制不理想的 COPD病人是否需要使用甲强龙？ 使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获 益，如何识别这些患者益，如何识别这些患者 ? 在长期使用前可行甲强龙口服在长期使用前可行甲强龙口服 “试验试验 ”以了解激素反应性以了解激素反应性 治疗方法治疗方法 : 每天每天 32 mg 甲强龙甲强龙 ， 共共 15天天 在治疗在治疗 2周结束，测定周结束，测定 FEV1，对，对 FEV1改善改善 15%（仅为患者中的（仅为患者中的 10%）的病例进行正规长程甲强龙治疗）的病例进行正规长程甲强龙治疗 然后，甲强龙剂量快速减半使用然后，甲强龙剂量快速减半使用 (16 mg)， 再较快地减量至最小有效量维持再较快地减量至最小有效量维持 然后，尽早改为间日治疗然后，尽早改为间日治疗 全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效 Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 - 340 : 1941-1947. 80例例 住院病人住院病人 : 糖皮质激素使用糖皮质激素使用 8周周 80例例 住院病人住院病人 :糖皮质激素使用糖皮质激素使用 2 周周 111例例 住院病人住院病人 : 安慰剂安慰剂 甲强龙甲强龙 125 mg静注静注 / 6小时，连用小时，连用 3天天 强的松龙强的松龙 60 mg 第第 4-7 天天 40 mg 第第 8-11天天 20 mg 第第 12-15天天 第第 12-43天天 10 mg 第第 44-50天天 05 mg 第第 51-57天天 2 周周 8 周周 强的松龙强的松龙 不能立即起效不能立即起效 受肝功能影响受肝功能影响 与肺受体亲和力低与肺受体亲和力低 盐皮质激素效能较盐皮质激素效能较 强强 (2) 甲强龙甲强龙 48 mg 第第 4-7天天 32 mg第第 8-11天天 16 mg第第 12- 15天天 第第 12-43天天 8 mg 第第 44-50天天 4 mg 第第 51-57天天 全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗 效效 Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 - 340 : 1941-1947. 结果结果 : - 糖皮质激素显著降低治疗失败率糖皮质激素显著降低治疗失败率 第第 30 天时天时 (23 和和 33 p=0.04) 第第 90 天时天时 (37 和和 48 p=0.04) 在在 6个月时，两组无明显差异个月时，两组无明显差异 - 使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治 疗疗 8周的治疗失败率相似周的治疗失败率相似 : 2周周 = 8 周周 - 糖皮质激素糖皮质激素 : 缩短住院时间缩短住院时间 1.2 天天 - 糖皮质激素糖皮质激素 : FEV1 快速改善，病人入选第一天快速改善，病人入选第一天 就有明显改善就有明显改善 - 糖皮质激素糖皮质激素 :需要治疗的高血糖增加需要治疗的高血糖增加 (24例病人例病人 中有中有 16例病人为糖尿病例病人为糖尿病 6/24患者患者 ) 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 随机研究随机研究 主要终点指标主要终点指标 = 治疗失败治疗失败 (死亡死亡 ,需要行气管插需要行气管插 管，机械通气，再管，机械通气，再 次住院治疗，加用次住院治疗，加用 药物进行强化治疗药物进行强化治疗 ) 皮质激素治疗 COPD急性加重期 : 系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 目的目的 : 为确定全身使用皮质激素是否有利于控制为确定全身使用皮质激素是否有利于控制 COPD急性加重期患者病情急性加重期患者病情 方法方法 : MEDLINE 和和 Cochrane图书馆对该领域图书馆对该领域 随机、安慰剂对照临床研究的回顾随机、安慰剂对照临床研究的回顾 研究分为一些三种级别研究分为一些三种级别 : - 好好 ：（：（ 组间匹配，随访率组间匹配，随访率 80，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有 意向性数据意向性数据 资料资料 ) - 一般一般 ： . . - 差差 ： (组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当） 共同的疗效判断准则共同的疗效判断准则 : 比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异 (FEV 1) 皮质激素治疗 COPD急性加重期 : 系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 COPD的主要特性是气流受限。的主要特性是气流受限。 因炎症导致支气管肺部阻力增加。因炎症导致支气管肺部阻力增加。 支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。 FVC : 用力肺活量用力肺活量 : 尽力尽快呼出的最大气体量。尽力尽快呼出的最大气体量。 FEV 1 :1秒钟用力呼气量。秒钟用力呼气量。 COPD病人病人 ， FEV 1 以及以及 FEV 1 / FVC均下降。均下降。 甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断 : 改善改善 = FEV 1 增加以及增加以及 FEV 1 / FVC增加。增加。 检索的相关文献检索的相关文献 : - 26 篇符合检索条件篇符合检索条件 - 2 篇临床研究摘要，随后没有相关报道篇临床研究摘要，随后没有相关报道 - 1 篇荟萃分析篇荟萃分析 (对对 7项研究项研究 ) 排除的研究排除的研究 : - 剔除荟萃分析剔除荟萃分析 (结果重复结果重复 ) -剔除剔除 8 项使用吸入皮质激素的研究项使用吸入皮质激素的研究 - 4 项研究针对缓解期项研究针对缓解期 COPD进行的研究进行的研究 - 4项研究项研究 没有安慰剂对照的研究没有安慰剂对照的研究 - 1项研究项研究 研究协议中未对结果进行描述研究协议中未对结果进行描述 - 1项研究项研究 是入选研究的子研究是入选研究的子研究 - 2项研究项研究 与呼吸系疾病无关与呼吸系疾病无关 - 2项研究项研究 “好好 ” - 2项研究项研究 “良良 ” - 4项研究项研究 “差差 ” 皮质激素治疗皮质激素治疗 COPD急性加重急性加重 期期 : 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 在在 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中， 5 篇发现激素使用后篇发现激素使用后 FEV 1 ( 20 %)显著改善显著改善 皮质激素治疗皮质激素治疗 COPD急性加重期急性加重期 : 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 Albert 1980 : - IV MP 0.5 mg / kg (40 mg IV) / 6 hours for 3 days 44 inpatients / rated fair / positive results : FEV 1 , more steroid patients had a greater improvement in FEV 1 ( 40 %) 静注甲强龙静注甲强龙 0.5 mg / kg (80 kg体重病人使用体重病人使用 40 mg静注静注 ) / 6 小时，小时， 3天。天。 44例住院病人（符合评分例住院病人（符合评分 “好好 ”）的临床试验结果）的临床试验结果 : FEV 1 改善改善 , 激素使用病人激素使用病人 FEV 1改变更为明显改变更为明显 ( 40 %) 。 Bullard 1996 : -甲强龙静注甲强龙静注 : 20 mg / 4小时，连用小时，连用 4天，然后天，然后 口服甲强龙口服甲强龙 32 mg， 4天。天。 -113急诊病人（评分为急诊病人（评分为 “良良 ” ）的临床试验结果：）的临床试验结果： FEV 1改善更为明显改善更为明显 , 缩短病缩短病 人住院时间人住院时间 在在 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中， 5 篇发现激素使用后篇发现激素使用后 FEV 1 ( 20 %)显著改善显著改善 皮质激素治疗皮质激素治疗 COPD急性加重期急性加重期 : 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 Emerman 1989 : - Single dose MP IV : 100 mg 96 emergency patients / rated poor / no results FEV 1 Mean observation period : 4,4 hours (!) 单剂甲强龙静注单剂甲强龙静注 : 100 mg 96例急诊病人（评价为例急诊病人（评价为 “差差 ”）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEV 1 结果结果 平均观察时间为平均观察时间为 : 4,4 小时小时 (!) Rostom 1994 : (摘要摘要 ) - 甲强龙静注甲强龙静注 : 40 mg / 6小时，小时， 3天；然后口服甲强龙天；然后口服甲强龙 (逐渐减量共用逐渐减量共用 16天天 ) 24例住院病人例住院病人 （评分为（评分为 “良良 ”）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEV 1 结果结果 样本量小，难以判断样本量小，难以判断 FEV 1 间的差别间的差别 。 Wood-Baker 1998 : (摘要摘要 ) - 口服甲强龙口服甲强龙 125 mg ， 3天；然后天；然后 32 mg， 7天；天； 16 mg， 7天；天； 47例病人例病人 （评分为（评分为 “差差 ”）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEV 1 结果，结果， 由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。 在在 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中， 5 篇发现激素使用后篇发现激素使用后 FEV 1 ( 20 %)显著改善。显著改善。 皮质激素治疗皮质激素治疗 COPD急性加重急性加重 期期 : 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 Niewoehner 1999 : - 3 days IV MP : 125 mg/6h 60 mg Pred (d4-d7) - 40 mg Pred (d8-d11) - 20 mg Pred (d12 271 inpatients / rated good / positive results : decreased treatment failure, decreased initial hospitalization, FEV 1 Davies 1999 : - 14 days oral prednisolone : 30 mg 56 inpatients / rated good / positive results : faster improvement in FEV 1 , shorter hospitalization Thomson 1996 : - 3 days 60 mg oral prednisone - 3 days 40 mg - 3 days 20 mg 27 outpatients / rated fair / positive results : faster improvement in FEV 1 , no failure in corticosteroid group, but small study - 静注甲强龙静注甲强龙 3天天 : 125 mg / 6小时，然后给于甲强龙小时，然后给于甲强龙 48 mg (第第 4-7天天 ) - 32 mg (第第 8-11天天 )， 16 mg(第第 12天天 ) - 8 mg - 4 mg 271 例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为 “好好 ”）的研究结果为：降低治疗失败率，缩短）的研究结果为：降低治疗失败率，缩短 住院时间，改善病人住院时间，改善病人 FEV 1 - 口服甲强龙口服甲强龙 24 mg， 14 天。天。 56例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为 “好好 ”）的研究结果为）的研究结果为 : FEV 1快速改善，缩短住院快速改善，缩短住院 时间。时间。 - 口服甲强龙口服甲强龙 48 mg 3 天，天， 32 mg 3 天，天， 16 mg 3天。天。 27例门诊病人（符合评价为例门诊病人（符合评价为 “一般一般 ”）的研究结果为）的研究结果为 : FEV 1快速改善，快速改善， 激素治激素治 疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。 结论结论 / 评论评论 皮质激素治疗皮质激素治疗 COPD急性加重期急性加重期 : 系统性回顾系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚 大剂量和小剂量激素病人获益相似大剂量和小剂量激素病人获益相似 8周疗程并不比周疗程并不比 2周疗程更优越周疗程更优越 10天疗程优于天疗程优于 3天疗程天疗程 5天内多可见疗效天内多可见疗效 没有证据表明静脉给药优于口服给药没有证据表明静脉给药优于口服给药 皮质激素全身使用可使皮质激素全身使用可使 COPD病人获益病人获益 研究目的研究目的 : 强的松在经急诊室处理出院后，减少强的松在经急诊室处理出院后，减少 COPD急性加重再发的疗效。急性加重再发的疗效。 (加拿大加拿大 ) 慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加 重疗效研究重疗效研究 Aaron S.D. et al. 2003 - New England Journal of Medicine 348 : 2618-2625 排除标准排除标准 : 住院病人，在急诊室或入选前住院病人，在急诊室或入选前 30天内已经使用过皮质激素的病人，天内已经使用过皮质激素的病人， 以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。 病人病人 : - 74 例病人每天使用例病人每天使用 40mg强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂）强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂） - 73例病人使用安慰剂例病人使用安慰剂 10天。天。 主要终点指标主要终点指标 : 首次住院后，首次住院后， 30天内天内 COPD急性加重再发情况。急性加重再发情况。 结果结果 : 皮质激素治疗组在皮质激素治疗组在 30天内的总复发率低于安慰剂组天内的总复发率低于安慰剂组 (两组分别为两组分别为 27 % 和和 43 % p = 0,05)。 治疗治疗 10天后，皮质激素使用组病人天后，皮质激素使用组病人 FEV1有显著改善有显著改善 (与基线水平相比，升高与基线水平相比，升高 34 %