高血压合并糖尿病的研究

高血压合并糖尿病的研究 北京阜外医院 刘国仗 前 言 高血压并糖尿病（ DM） 患病率 l 据 2002年卫生部组织全国 27万居民营养与健康 状况调查显示， 18岁及以上居民高血压患病率 为 18.8%，患病人数 1.6亿多 l DM患病率为 2.6%， IFG患病率为 1.9%。全国 DM现 患人数 2000多万，近 2000万人患 IFG 高血压与 DM的关联 l 高血压在 DM人群中患病率约 40%-60% l 高血压死亡者 10%患 DM， DM患者中 44%死亡与高 血压有关， 35%-75%有并发症的 DM者与高血压 有关 l 在入选 UKPDS 3648例 NOD患者中（ MAG 52岁、 男性 59%） ，高血压患病率达 39%。 lHypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993; 据高血压状况分析的据高血压状况分析的 DM患患 病率（病率（ Framingham） Adapted from Kannel.JAMA.1996 男性 女性 高血压增加高血压增加 2型型 DM并发症危险并发症危险 高血压 DM者与正常血压 DM者相比： l 与 DM相关性 CV事件所致死亡 1.82倍 l MI、 心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 1.56倍 Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.1993 高血压并高血压并 DM者与非者与非 DM正常血压正常血压 者者 -CVD事件相对危险性比较事件相对危险性比较 压者危险性 非糖尿病正常血 糖尿病者危险性增加 2倍 糖尿病高血压者危险性增加 4倍 Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993 心 血 管 事 件 相 对 危 险 性 不同不同 SBP水平水平 DM与非与非 DM者男性者男性 CVD死亡率死亡率 比比 较（较（ MRFIT： 12年随访）年随访） 每万病人年的心血管死亡率 Stamler.J Dlabater Care.1993 mm hg 糖尿病 非糖尿病 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗 糖尿病伴发高血压的 发病机制发病机制 高血压 2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因 “ 原发性 ” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素 1型糖尿病 肾素 -血管紧张素系统活跃 高胰岛素血症致高血压的机制 胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少 血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠潴留 沉积 肌增生 Ca2+I 肥胖 增加 周围阻力 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加 胰岛素抵抗 胰岛素分泌增加 高血压 周围组织葡萄糖提供减少 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗 l高血压并 DM者 CVD发病明显增高 ，严格控制血压和血糖可降低 CVD发病？ 事件 事件数 事件 /千病人年 相对危险 95 CI 心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08 高血压并高血压并 DM者者 CV死亡与目标血压关系死亡与目标血压关系 （ HOT） CAPPP结论结论 l 卡托普利 组 DM发生率显著降低 （ RR=0.86,P=0.04） l 卡托普利比 -B与利尿药更有效降低高血 压并 DM者临床事件 l 卡托普利更有效地预防 DM进程 卡托普利 阿替洛尔 P值 HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访 4年 53% 66% 0.0015 降糖药物的比例 随访 8年 71% 81% 0.029 卡托普利比 -B更有利于 HbA1c与血糖控制 （ CAPPP） 严格控制血压 积极控制血糖 所有 DM相关终点 24% ， P 0.0046 12， P 0.029 DM相关死亡 32% ， P 0.019 10， P 0.34 脑卒中 44% ， P 0.043 11， P 0.52 心肌梗死 21% ， P 0.13 16% ， P 0.052 微血管并发症 37% ， P 0.0092 25% ， P 0.0099 UKPDS 高血压并高血压并 DM对远期预后影响对远期预后影响 SHEP研究 l 研究目的：利尿剂加 阻滞剂治疗 ISH与安慰剂 对比对 CV事件影响 l 设计：多中心、 随机、双盲、安慰剂对照 l 人群： 4703例 60岁 ISH者（ DM者 NO 661名 、 占 14.1%） l 结果：致命及非致命卒中 37、 CHD发病率 25 、 糖尿病亚组获类似益处 SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991 Syst-Eur 糖尿病亚组分析 与安慰剂相比 l 死亡率 55 l CVD死亡 76 l 卒中 73 l 心脏事件 63 l 所有所有 CV事件：事件： DM组高于非组高于非 DM组（组（ P 0.01 0.04） HOPE DM亚组研究 2型 DM NO ： 3177名（ 34%） l DM与无 DM者相比： 主要终点（ MI、 中风与 CV事件死亡） 25% MI 22% 中风 33%、 CV事件死亡 37% 总死亡率 24% 血管重建术 17% 显性肾病 24% Yusuf S. N Engl J Med. 2000 INSIGHT DM亚组研究 l DM（ NO： 1302例 占 20%） 与非 DM者相比 ，需更多治疗才能达到血压同等降低， DM存在使主要预后相对危险度增高 1.47 倍。 Brown MJ. Lancet. 2000 ABCD 研究 l 为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有 470名 2 型 DM合并高血压（ DBP90mmHg） 随机分成严格 血压控制组（治疗后血压为 132/78mmHg） 和适 当控制组（治疗后血压为 138/86mmHg）， 降压 药为尼索地平或依那普利，随访 5.3年 l 总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组 低（ 5.5vs10.7% 、 P=0.037） Raymond O. Diabetes Care. 2000 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗 筛 查 l 在高血压人群，应作 FBS或餐后血糖检测 ，伴其他危险因子（肥胖、 DM家族史、 年龄 40岁者），须检测血糖 l 测量血压应成为 DM者不可缺内容，必要 时测立位血压，可发现自主神经病变， 如 BP 130 / 80 mmHg 改日重复测量 诊 断 l 高血压诊断（有 DM时）：在未用降压药 情况下， SBP130 和 /或 DBP80mmHg l DM诊断 : 是一组以血糖水平升高为特征 代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血 糖 7.0 或任意时间血糖 11.1 mmol/L 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗 治疗目标 l 降压目标： 130/80mmHg； 尿蛋白排泄量 1g/24小时，血压应低于 125/75mmHg l 降糖目标： FBS在 4.4-6.1mmol/L； 餐后 2 小时在 4.4-8.0mmol/L； HbAic6.5% l （ 2002年亚太地区 2型 DM政策组制定标准 ） 非药物治疗 l 饮食管理 l 减肥 l 限制钠盐摄入 l 中等强度规律运动 各种降压药效果是否相似？ DM合并高血压者均需积级治疗合并高血压者均需积级治疗 各种降压药都有同样效果各种降压药都有同样效果 降压强度最为重要降压强度最为重要 均需要多种药物联合均需要多种药物联合 UKPDS ALLHAT DM亚组亚组 STOP-2 NORDIL CONVINCE INVEST DM亚组亚组 VALUE DM亚组亚组 RAS抑制药特别有效？ CAPPP ABCD FACET CIDNT RENAAL LIFE ACEI与与 ARB治疗治疗 DM并高血压：并高血压： 总死亡率总死亡率 CVD发生率发生率 CVD病死率病死率 肾病发生率肾病发生率 药物治疗 l 非药物治疗 BP不能达标，应用药物治疗 l BP130/80mmHg 者，应在非药物治疗基 础上加药物治疗，有微量白蛋白尿者， 应直接用药物治疗 l DM者血压应控制在可耐受的偏低水平 ARB、 ACEI与与 CCB减少减少 NOD ACEI, ARB 与传统用药相比 LIFE * CAPPP NS * ALLHAT * CCB与传统用药相比 NORDIL NS INSIGHT 0.023 ALLHAT NS * INVEST 0.004 ARB与 CCB 相比 VALUE * 0.5 1 对新型降压药有利 对传统降压药有利 (* p=0.001 *) Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453 2 ACEI 与 ARB预防 DM可能机制 Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9 AT1受体 降压药选用原则（ 1） l 要获得降压最大益处，选择降压药除血 压水平外 ， 还应考虑有否危险因素、临 床 CVD及 TOD l 应选择对血糖、血脂及对 DM并发症负面 影响较小药 降压药选用原则（ 2） l ACEI或 ARB为治疗高血压并 DM的首选药物 l ACEI和 ARB对肾脏有独特保护作用，除有 代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿 ，即应使用 ACEI或 ARB l 用 ARB或 ACEI，应定期检查血钾和肾功能 降压药选用原则（ 3） l 血压仍未达标，可加 CCB、 利尿剂或 -B l 利尿剂和 -B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不 超过 12.5-25 mg/D， 以免对脂糖代谢有 不利影响 高血压与 DM合并情况时的处理 合并情况 处理 CHD/AP -B与 CCB MI -B ACEI或 ARB 左心功能不全 利尿 剂 ACEI 或 ARB或 -B 肾 功能 损 害 (蛋白尿 ) ACEI或 ARB 联合用药（ 1） l 将 DM或慢性肾病者血压降到 130/80mmHg， 多数高 血压患者需联合应用 2种或更多降压药 l 联合用药应以 ACEI或 ARB其中一种为基础 ACEI与 CCB联合 (2) l 除加强降压作用外 l 改善血管内皮功能 l 减少 ET-1的合成和分泌 l 发挥更强抗 AS作用 l 利于血糖控制 l 利于对肾功能保护 l ACEI可抵消 CCB所致踝部水肿 危险因素综合控制 l 高血压伴 DM者常合并腹型肥胖及致 AS性 血脂紊乱称为